noi opțiuni de tratament pentru persoanele cu epilepsie rezistentă la medicamente

se estimează că 65 de milioane de oameni din întreaga lume au o formă de epilepsie; unul din 26 de americani va dezvolta epilepsie în timpul vieții. Mulți dintre acești oameni sunt capabili să-și controleze convulsiile cu medicamente, dar între 30 și 40% au ceea ce se numește epilepsie rezistentă la medicamente sau refractară din punct de vedere medical, în care nu răspund la medicamentele standard anti-convulsii.

James Tao, MD, PhD, este neurolog la Universitatea de Medicină din Chicago, specializat în diagnosticul și gestionarea epilepsiei. Am vorbit cu el despre diferitele opțiuni de tratament chirurgical și neurostimulare pentru pacienții cu epilepsie rezistentă la medicamente.

puteți utiliza oricare dintre medicamentele standard pentru cineva cu epilepsie rezistentă la medicamente?

aceasta este, evident, o provocare foarte importantă în gestionarea unui pacient cu epilepsie rezistentă la medicamente. Încercăm să folosim combinații de medicamente diferite, de obicei cu mecanisme diferite de acțiune, sperăm să obținem cea mai bună eficacitate în ceea ce privește controlul convulsiilor.

de asemenea, încercăm să minimizăm efectele secundare, deoarece atunci când utilizați mai multe medicamente, efectele secundare sunt întotdeauna o mare preocupare. De multe ori încercăm să găsim un echilibru între controlul bun al convulsiilor și minimizarea efectelor secundare. Acest lucru este mai ușor de spus decât de făcut cu medicamente. De multe ori este încercare și eroare. Unii pacienți pot prefera să aibă convulsiile controlate cât de mult pot, în timp ce alți pacienți simt că efectele secundare sunt cu adevărat debilitante. Ei ar accepta o criză suplimentară pe lună pentru a avea mai puține efecte secundare sau pentru a avea o calitate mai bună a vieții între convulsii.

cu medicația, pacienții vor avea o criză inițială, de la câteva convulsii pe an până la convulsii în fiecare lună sau în fiecare săptămână. Unii pacienți pot avea convulsii în fiecare zi. Din păcate, aceasta este o realitate pentru majoritatea pacienților cu epilepsie rezistentă la medicamente.

care sunt efectele secundare ale medicamentelor pentru epilepsie?

majoritatea pacienților se simt foarte somnoroși, somnolenți sau lipsiți de energie. Alții au tulburări cognitive. Memoria lor devine afectată din cauza medicamentelor sau capacitatea lor de a vorbi poate fi, de asemenea, afectată. Există, de asemenea, o mulțime de efecte secundare metabolice. Multe dintre aceste medicamente pot perturba funcția hepatică. Acestea pot provoca probleme de densitate osoasă. De multe ori aceste medicamente pot interfera cu tratamentele pentru alte afecțiuni medicale, cum ar fi diabetul sau colesterolul ridicat. Aceste reacții adverse sunt foarte frecvente și pot fi mai grave la pacienții rezistenți la medicamente, unde este posibil să încercăm combinații de medicamente.

s-au îmbunătățit medicamentele de masă de-a lungul anilor?

este un fel de stagnare într-o oarecare măsură. Una dintre provocări este că în anii 1980, aveam doar o mână de medicamente tradiționale pentru convulsii. Acum avem 25 de medicamente, dar procentul persoanelor cu epilepsie rezistentă la medicamente este în continuare același. Ceea ce sa schimbat cu adevărat acum este că unele dintre noile generații de medicamente au de fapt un profil de efect secundar mai bun, cu o eficacitate comparabilă. Deci, acum tratăm cu medicamente cu mai puține efecte secundare, ceea ce este semnificativ și pentru pacienții noștri, deoarece efectele secundare pot fi la fel de debilitante ca convulsiile.

pentru un pacient care este rezistent la medicamente, care sunt unele dintre celelalte opțiuni în afară de medicamente?

în mod tradițional, există câteva opțiuni disponibile pentru persoanele cu epilepsie refractară medical. Cea mai frecventă este chirurgia epilepsiei, care a fost efectuată încă din anii 1940. este o procedură foarte matură, foarte fiabilă, dar cea mai mare parte a tratamentului chirurgical este încă chirurgia deschisă a creierului. Pentru un pacient cu epilepsie focală, unde convulsiile sunt cauzate de o parte a creierului, încercați să eliminați focalizarea convulsiilor. Undeva între 60 și 70% dintre pacienții cu epilepsie rezistentă la medicamente care au această intervenție chirurgicală devin fără convulsii, ceea ce reprezintă standardul de îngrijire dacă medicamentele nu ar funcționa. Deci, orice pacient care are epilepsie rezistentă la medicamente trebuie evaluat pentru intervenție chirurgicală.

chirurgia deschisă pe creier este eficientă, dar prezintă și un risc mai mare de complicații, durere și impact psihologic. Recent, chirurgia creierului cu epilepsie minim invazivă a avansat destul de semnificativ, în special o procedură numită ablație laser pentru pacienții cu epilepsie. În acea operație, introducem o mică fibră laser și ardem focalizarea convulsivă, dar nu trebuie să deschidem craniul.

centrul nostru este unul dintre cele mai importante centre de ablație cu laser pentru Epilepsie din țară. Am efectuat aceste tehnici în ultimii cinci sau șase ani și am dezvoltat destul de multe cunoștințe și expertiză. În zilele noastre, 80-90% din chirurgia epilepsiei din Centrul nostru este minim invazivă prin ablația cu laser. Credem că aceasta este o schimbare de paradigmă în tehnică. Pacienții cu epilepsie trebuie luați în considerare pentru tehnica minim invazivă, dacă este posibil. Dacă nu funcționează, atunci operația pe creier deschis este încă disponibilă pentru ei.

există și alte opțiuni în afară de operație?

din păcate, doar un procent mic de pacienți sunt eligibili pentru tratament chirurgical, deoarece focalizarea convulsiilor trebuie să fie într-o locație care poate fi îndepărtată în siguranță fără un impact asupra funcțiilor lor, cum ar fi limbajul, puterea, vederea etc. Dar la unii dintre acești pacienți, focalizarea convulsivă nu poate fi localizată în mod clar sau focalizarea convulsivă se suprapune cu funcții importante ale creierului. Atunci nu putem efectua o intervenție chirurgicală pentru ei. Ce facem?

acum avem dispozitive de neuromodulare sau neurostimulare. FDA a aprobat trei dispozitive diferite: stimularea nervului vag (VNS), neurostimularea receptivă (RNS) și stimularea profundă a creierului (DBS).

cum funcționează?

sunt foarte asemănătoare din punct de vedere tehnologic. VNS este implantat ca un stimulator cardiac sub piele în apropierea claviculei. Firele de fapt nu intră în creier. Acestea sunt înfășurate în jurul nervului vag în zona gâtului. Acesta poate fi utilizat pentru oricine are epilepsie, deoarece nu necesită o locație clară a convulsiilor și este destul de ușor de implantat.

RNS, cu toate acestea, necesită cunoașterea locului în care se află focalizarea convulsiilor, apoi dispozitivul este implantat pe craniu. Ei iau o bucată de os afară și se potrivesc generatorul pe craniu. Apoi, există două fire implantate în interiorul creierului în jurul focalizării convulsiilor. Când vine criza, dispozitivul îl poate detecta și trimite un șoc electric puternic pentru a întrerupe criza. Acest dispozitiv este foarte similar cu un defibrilator cardiac. Este probabil cel mai eficient dintre toate cele trei dispozitive din experiența noastră, deși este puțin mai invaziv.

DBS este foarte similar, implantat în interiorul creierului în talamus, o altă parte a creierului. Nu necesită cunoașterea focalizării convulsiilor, ci folosește firele pentru a stimula diferite zone pentru a controla convulsiile.

cât de eficiente sunt aceste dispozitive?

în general, VNS reduce convulsiile cu aproximativ 50%. Nu sunt remedii, dar îmbunătățesc simptomele. Pentru RNS, așteptarea este de aproximativ 60 până la 70% reducere a convulsiilor pe parcursul a cinci ani. DBS presupune un beneficiu comparabil cu RNS, deși avem mai puțină experiență cu ea.

ce alte evoluții noi sunt la orizont?

o altă evoluție majoră este utilizarea marijuanei sau a canabisului pentru tratarea epilepsiei. A fost aprobat de FDA pentru două sindroame de epilepsie pediatrică, unul numit sindromul Dravet și altul numit sindromul Lennox Gastaut. Ambele tipuri de epilepsie prezintă un risc ridicat de afectare intelectuală. FDA a aprobat uleiul CBD sub un nume de marcă numit Epidiolex și sa dovedit a fi eficient pentru controlul convulsiilor la acești pacienți. Avem câțiva pacienți în clinica noastră care arată și un beneficiu, deci acesta este un medicament promițător.

care este perspectiva pentru pacienții cu epilepsie rezistentă la medicamente?

cred că am făcut progrese semnificative în ultimii ani. Dezvoltarea majoră este, evident, marijuana sau uleiul CBD, deoarece este o categorie complet diferită de medicamente pentru convulsii care ar putea fi promițătoare în combinație cu alte medicamente.

suntem, de asemenea, foarte incantati de chirurgia minim invaziva. Aceasta este o schimbare de paradigmă în tratamentul chirurgical. Această tehnică nu este disponibilă în nicio altă țară, iar majoritatea centrelor de Epilepsie din Statele Unite încă nu folosesc această tehnică. Cred că aceasta va deveni opțiunea chirurgicală de primă linie pentru persoanele cu epilepsie rezistentă la medicamente. Și există mult potențial în zona neurostimulării. Suntem încă în proces de construire a experienței în ceea ce privește modul în care aceste dispozitive pot fi utilizate cel mai bine pentru diferiți pacienți, dar oamenii cred cu adevărat în beneficii.