novas opções de tratamento para pessoas com epilepsia resistente à droga

estima-se que 65 milhões de pessoas em todo o mundo têm alguma forma de epilepsia; um em 26 americanos irá desenvolver epilepsia durante a sua vida. Muitas dessas pessoas são capazes de controlar suas convulsões com medicamentos, mas entre 30 a 40 por cento têm o que é chamado de epilepsia resistente a drogas ou medicamente refratária, na qual eles não respondem a medicamentos padrão anti-convulsões.

James Tao, MD, PhD, é um neurologista da Universidade de Medicina de Chicago, especializado no diagnóstico e gestão da epilepsia. Falámos com ele sobre as diferentes opções de tratamento cirúrgico e neuroestimulante para pacientes com epilepsia resistente a medicamentos.

é capaz de utilizar algum dos medicamentos padrão para alguém com epilepsia resistente a medicamentos?

este é obviamente um desafio muito significativo na gestão de um doente com epilepsia resistente ao fármaco. Tentamos usar combinações de diferentes medicamentos, tipicamente com diferentes mecanismos de ação, esperamos conseguir a melhor eficácia em termos de controle de crises.

também tentamos minimizar os efeitos secundários porque quando você usa vários medicamentos, os efeitos secundários são sempre uma grande preocupação. Muitas vezes estamos tentando encontrar um equilíbrio entre um bom controle de crises versus a minimização de efeitos colaterais. Isto é mais fácil de dizer do que fazer com medicamentos. Muitas vezes é tentativa e erro. Alguns pacientes podem preferir ter as convulsões controladas tanto quanto possível, enquanto outros pacientes sentem que os efeitos colaterais são realmente debilitantes. Eles aceitariam uma convulsão extra por mês para ter menos efeitos colaterais ou ter uma melhor qualidade de vida entre convulsões.

com a medicação, os doentes terão um nível basal de crises, de algumas crises por ano a crises todos os meses ou todas as semanas. Alguns doentes podem ter convulsões todos os dias. Infelizmente, esta é uma realidade para a maioria dos pacientes com epilepsia resistente a medicamentos.

quais são os efeitos secundários dos medicamentos para epilepsia?

a maioria dos doentes sente muito sono, sonolência ou falta de energia. Outros têm deficiência cognitiva. Sua memória fica prejudicada por causa dos medicamentos, ou sua capacidade de falar também pode ser prejudicada. Há também um monte de efeitos secundários metabólicos. Muitos destes medicamentos podem perturbar a função hepática. Podem causar problemas de densidade óssea. Muitas vezes estes medicamentos podem interferir com tratamentos para outras condições médicas, tais como diabetes ou colesterol elevado. Estes efeitos secundários são muito comuns e podem ser piores em pacientes resistentes a medicamentos, onde podemos estar a tentar combinações de medicamentos.

as drogas convencionais têm melhorado ao longo dos anos?

é uma espécie de estagnação em algum grau. Um dos desafios é que, na década de 1980, tivemos apenas um punhado de medicamentos tradicionais de apreensão. Agora temos 25 medicamentos, mas a percentagem de pessoas com epilepsia resistente a medicamentos ainda é a mesma. O que realmente mudou agora é que alguns da nova geração de medicamentos realmente têm um melhor perfil de efeito colateral com eficácia comparável. Então agora nós tratamos com medicamentos com menos efeitos colaterais, o que é significativo para nossos pacientes, também, porque os efeitos colaterais podem ser tão debilitantes quanto convulsões.

para um paciente que é resistente a medicamentos, quais são algumas das outras opções além de medicamentos?Tradicionalmente, existem algumas opções disponíveis para pessoas com epilepsia medicamente refractária. O mais comum é a cirurgia de epilepsia, que tem sido realizada desde os anos 40. é um procedimento muito maduro, muito confiável, mas a maioria do tratamento cirúrgico ainda é cirurgia cerebral aberta. Para um paciente com epilepsia focal, onde as convulsões estão sendo causadas por uma parte do cérebro, você tenta remover o foco das convulsões. Em algum lugar entre 60 e 70 por cento dos pacientes com epilepsia resistente a medicamentos que têm esta cirurgia tornar-se livre de convulsões, que é o padrão de cuidados se os medicamentos não estavam a trabalhar. Qualquer doente que tenha epilepsia resistente a medicamentos deve ser avaliado para cirurgia.

a cirurgia ao cérebro aberto é eficaz, mas também acarreta maior risco de complicações, dor e impactos psicológicos. Recentemente, a cirurgia cerebral minimamente invasiva tem avançado bastante significativamente, particularmente um procedimento chamado ablação laser para pacientes com epilepsia. Nessa cirurgia, inserimos uma pequena fibra laser e queimamos o foco da convulsão, mas não temos de abrir o crânio.O nosso centro é um dos principais centros de ablação laser de epilepsia no país. Temos desenvolvido estas técnicas nos últimos cinco ou seis anos e temos desenvolvido bastante conhecimento e experiência. Hoje em dia, 80 a 90 por cento da cirurgia de epilepsia em nosso centro é minimamente invasiva através de ablação a laser. Pensamos que esta é uma mudança de paradigma na técnica. Os doentes com epilepsia devem ser considerados para a técnica minimamente invasiva, se possível. Se não funcionar, a cirurgia ao cérebro ainda está disponível para eles.Existem outras opções além da cirurgia?

infelizmente, apenas uma pequena porcentagem de pacientes são elegíveis para tratamento cirúrgico porque o foco de convulsão tem que estar em um local que pode ser removido com segurança sem um impacto em suas funções como linguagem, força, visão, etc. Mas em alguns destes pacientes, o foco de convulsão não pode ser claramente localizado ou o foco de convulsão se sobrepõe com funções cerebrais importantes. Então não podemos operar para eles. O que fazemos?Agora temos neuromodulação ou dispositivos de neuroestimulação. A FDA aprovou três dispositivos diferentes.: estimulação vagal do nervo( VNS), neuroestimulação sensível (RNS) e estimulação profunda do cérebro (DBS).

como funcionam?

eles são muito similares tecnologicamente. O VNS é implantado como um pacemaker Debaixo da pele, perto da clavícula. Os fios não entram no cérebro. Eles estão enrolados em torno do nervo vago na área do pescoço. Este pode ser usado para qualquer um que tem epilepsia porque não requer um local de convulsão clara, e é muito fácil de implantar.

RNS, no entanto, requer conhecimento de onde está o foco das convulsões, então o dispositivo é implantado no crânio. Tiram um pedaço de osso e encaixam o gerador no crânio. Depois há dois fios implantados dentro do cérebro à volta do foco das convulsões. Quando a convulsão chegar, o dispositivo pode detectá-la e enviar um forte choque elétrico para abortar a convulsão. Este dispositivo é muito semelhante a um desfibrilador cardíaco. É provavelmente o mais eficaz dos três dispositivos da nossa experiência, embora seja um pouco mais invasivo.

DBS é muito semelhante, implantado dentro do cérebro no tálamo, uma parte diferente do cérebro. Não requer um conhecimento do foco de apreensão, mas usa os fios para estimular diferentes áreas para controlar as apreensões.

quão eficazes são estes dispositivos?

em geral, o VNS reduz as crises em cerca de 50 por cento. Não são curas, mas melhoram os sintomas. Para a RNS, a expectativa é de cerca de 60 a 70 por cento de redução de crises ao longo de cinco anos. O DBS supostamente tem benefícios comparáveis ao RNS, embora tenhamos menos experiência com ele.Que outros desenvolvimentos estão no horizonte?

outro grande desenvolvimento é o uso de maconha ou cannabis para o tratamento da epilepsia. Foi aprovado pela FDA para duas síndromes de epilepsia pediátrica, uma chamada síndrome de Dravet, e outra chamada síndrome de Lennox Gastaut. Ambos os tipos de epilepsia têm um alto risco de comprometimento intelectual. O FDA aprovou óleo CBD sob uma marca chamada Epidiolex, e tem sido provado ser eficaz para o controle de convulsões nestes pacientes. Temos alguns pacientes em nossa clínica que mostram um benefício também, então esta é uma droga promissora.

Qual é a perspectiva para os doentes com epilepsia resistente ao fármaco?

penso que fizemos progressos significativos nos últimos anos. O principal desenvolvimento é obviamente a maconha ou óleo CBD porque é uma categoria completamente diferente de medicação para convulsões que pode ser promissor em combinação com outros medicamentos.Também estamos muito entusiasmados com a cirurgia minimamente invasiva. Esta é uma mudança de paradigma no tratamento cirúrgico. Esta técnica não está disponível em nenhum outro país, e a maioria dos centros de epilepsia nos Estados Unidos ainda não usam esta técnica. Acho que isto se tornará a primeira opção cirúrgica para pessoas com epilepsia resistente a medicamentos. E há muito potencial na área de neuroestimulação. Ainda estamos no processo de construir experiência em termos de como esses dispositivos podem ser melhor utilizados para diferentes pacientes, mas as pessoas realmente acreditam nos benefícios.