uusia hoitovaihtoehtoja lääkkeille vastustuskykyisen epilepsian hoitoon

arviolta 65 miljoonalla ihmisellä maailmassa on jonkinlainen epilepsia; yksi 26 amerikkalaisesta saa epilepsian elinaikanaan. Monet näistä ihmisistä pystyvät hallitsemaan kohtauksiaan lääkkeillä, mutta 30-40 prosentilla on niin sanottu lääkkeille vastustuskykyinen tai lääketieteellisesti tulenkestävä epilepsia, jossa he eivät reagoi tavanomaisiin kohtausten estolääkkeisiin.

James Tao, MD, PhD, on Chicagon yliopiston lääketieteen neurologi, joka on erikoistunut epilepsian diagnosointiin ja hoitoon. Puhuimme hänen kanssaan erilaisista leikkaus-ja neurostimulaatiohoitovaihtoehdoista lääkkeille vastustuskykyistä epilepsiaa sairastaville potilaille.

voiko lääkkeille vastustuskykyistä epilepsiaa sairastavan käyttää jotakin tavanomaista lääkettä?

tämä on selvästi hyvin merkittävä haaste lääkkeille vastustuskykyisen epilepsian hoidossa. Yritämme käyttää eri lääkkeiden yhdistelmiä, tyypillisesti erilaisilla vaikutusmekanismeilla, toivottavasti saavuttaaksemme parhaan tehokkuuden kohtausten hallinnassa.

pyrimme myös minimoimaan haittavaikutukset, koska kun käytät useita lääkkeitä, sivuvaikutukset ovat aina suuri huolenaihe. Usein yritämme löytää tasapainon hyvän kohtausten hallinnan ja sivuvaikutusten minimoinnin välillä. Tämä on helpommin sanottu kuin tehty lääkkeillä. Usein kyse on yrityksestä ja erehdyksestä. Jotkut potilaat voivat mieluummin saada kohtauksia hallinnassa niin paljon kuin he voivat, kun taas toiset potilaat tuntevat haittavaikutuksia ovat todella heikentäviä. He hyväksyisivät ylimääräisen kohtauksen kuukaudessa, jotta kohtausten välillä olisi vähemmän sivuvaikutuksia tai elämänlaatu olisi parempi.

lääkityksen myötä potilaalla on alkutilanteessa kohtauksia muutamasta kohtauksesta vuodessa aina kuukauden tai viikon välein tapahtuviin kohtauksiin. Jotkut potilaat voivat saada kohtauksia päivittäin. Valitettavasti tämä on todellisuutta useimmille potilaille, joilla on lääkkeille vastustuskykyinen epilepsia.

mitä sivuvaikutuksia epilepsialääkkeillä on?

useimmat potilaat tuntevat itsensä hyvin unisiksi, tokkuraisiksi tai energian puutteesta. Toisilla on kognitiivisia häiriöitä. Heidän muistinsa heikkenee lääkkeiden takia, tai heidän puhekykynsä voi myös heikentyä. On myös paljon metabolisia sivuvaikutuksia. Monet näistä lääkkeistä voivat häiritä maksan toimintaa. Ne voivat aiheuttaa luuntiheysongelmia. Paljon kertaa nämä lääkkeet voivat häiritä hoitoja muihin sairauksiin, kuten diabetes tai korkea kolesteroli. Nämä haittavaikutukset ovat hyvin yleisiä ja ne voivat olla pahempia lääkkeille vastustuskykyisillä potilailla, joilla saatamme kokeilla lääkeyhdistelmiä.

ovatko valtavirran lääkkeet parantuneet vuosien varrella?

se on jossain määrin pysähtynyt. Yksi haasteista on se, että 1980-luvulla meillä oli vain kourallinen perinteisiä kohtauslääkkeitä. Nyt lääkkeitä on 25, mutta lääkeresistenttiä epilepsiaa sairastavien osuus on edelleen sama. Mikä on todella muuttunut nyt on, että jotkut uuden sukupolven lääkkeitä todella on parempi sivuvaikutusprofiili vertailukelpoisella tehokkuudella. Joten nyt hoidamme lääkkeillä, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia, mikä on merkittävää myös potilaillemme, koska sivuvaikutukset voivat olla yhtä heikentäviä kuin kohtaukset.

mitä muita vaihtoehtoja lääkkeille vastustuskykyiselle potilaalle on?

perinteisesti lääketieteellisesti refraktääristä epilepsiaa sairastaville on tarjolla muutamia vaihtoehtoja. Yleisin on 1940-luvulta lähtien tehty epilepsialeikkaus, joka on hyvin kypsä ja luotettava toimenpide, mutta suurin osa leikkaushoidosta on edelleen avointa aivoleikkausta. Fokaalista epilepsiaa sairastavalle potilaalle, jossa kohtaukset johtuvat yhdestä aivojen osasta, yritetään poistaa kohtausfokus. Jossain välillä 60 ja 70 prosenttia potilaista, joilla on lääkkeille resistentti epilepsia, jotka ovat tämän leikkauksen tulee kohtauksettomia, mikä on standardi hoitoa, jos lääkkeet eivät toimi. Kaikki potilaat, joilla on lääkkeille vastustuskykyinen epilepsia, tulisi siis arvioida leikkaukseen.

avoin aivoleikkaus on tehokas, mutta siihen liittyy myös suurempi komplikaatioiden, kivun ja psykologisten vaikutusten riski. Viime aikoina minimaalisesti invasiivinen epilepsia aivoleikkaus on edennyt melko merkittävästi, erityisesti toimenpide nimeltä laser ablaatio epilepsiapotilaille. Leikkauksessa lisäämme pienen laserkuidun ja poltamme kohtauskohtauksen pois, mutta kalloa ei tarvitse avata.

keskuksemme on yksi maan johtavista epilepsian laser ablaation keskuksista. Olemme tehneet näitä tekniikoita viimeiset viisi tai kuusi vuotta ja kehittäneet aika paljon tietoa ja osaamista. Nykyään 80-90 prosenttia epilepsialeikkauksista keskuksessamme on minimaalisesti invasiivisia laser-ablaation kautta. Mielestämme tämä on paradigman muutos tekniikassa. Epilepsiapotilaiden tulisi mahdollisuuksien mukaan käyttää mahdollisimman vähän invasiivista tekniikkaa. Jos se ei toimi, niin avoaivoleikkaus on vielä tarjolla.

onko muita vaihtoehtoja kuin leikkaus?

valitettavasti vain pieni osa potilaista on oikeutettuja leikkaushoitoon, koska kohtausten on oltava paikassa, joka voidaan poistaa turvallisesti vaikuttamatta heidän toimintoihinsa, kuten kieleen, vahvuuteen, näkökykyyn jne. Mutta joillakin näistä potilaista kohtausfokusta ei voida selvästi paikallistaa tai kohtausfokus on päällekkäinen tärkeiden aivotoimintojen kanssa. Sitten emme voi leikata heitä. Mitä teemme?

nyt käytössä on neuromodulaatio eli neurostimulaatiolaitteet. FDA on hyväksynyt kolme eri laitetta: vagaalihermostimulaatio (VNS), responsiivinen neurostimulaatio (RNs) ja syvien aivojen stimulaatio (DBS).

miten ne vaikuttavat?

ne ovat teknisesti hyvin samankaltaisia. VNS istutetaan tahdistimen tavoin ihon alle lähelle solisluuta. Johdot eivät oikeastaan mene aivoihin. Ne kietoutuvat kiertäjähermon ympärille kaulan alueella. Tätä voidaan käyttää kaikille, joilla on epilepsia, koska se ei vaadi selkeää kohtauskohtausta, ja se on melko helppo istuttaa.

RNS vaatii kuitenkin tietoa siitä, missä kohtausten painopiste on, minkä jälkeen laite istutetaan kalloon. He ottavat palan luuta ulos ja asentavat generaattorin kallon päälle. Sitten on kaksi johtoa, jotka on istutettu aivojen sisään kohtausfokuksen ympärille. Kun kohtaus tulee, Laite voi havaita sen ja lähettää voimakkaan sähköiskun, joka keskeyttää kohtauksen. Tämä laite on hyvin samanlainen kuin sydämen defibrillaattori. Se on luultavasti tehokkain kaikista kolmesta laitteesta kokemuksemme, vaikka se on hieman invasiivisempi.

DBS on hyvin samankaltainen, istutettu aivojen sisälle talamukseen, joka on eri osa aivoja. Se ei vaadi tietoa takavarikon painopiste, mutta käyttää johdot stimuloida eri alueilla hallita kohtauksia.

kuinka tehokkaita nämä laitteet ovat?

yleensä VNS vähentää kohtauksia noin 50 prosenttia. Ne eivät paranna, mutta parantavat oireita. RNS: llä odotus on noin 60-70 prosenttia kohtausten vähenemisestä viiden vuoden aikana. DBS: llä on oletettavasti verrattavissa oleva hyöty RNS: ään, vaikka meillä on siitä vähemmän kokemusta.

mitä muuta uutta on näköpiirissä?

toinen merkittävä kehityskohde on marihuanan tai kannabiksen käyttö epilepsian hoitoon. FDA on hyväksynyt sen kahteen pediatriseen epilepsiaoireyhtymään, joista toista kutsutaan Dravetin oireyhtymäksi ja toista Lennox Gastaut ’ n oireyhtymäksi. Molempiin epilepsiatyyppeihin liittyy suuri kehitysvammaisuuden riski. FDA hyväksyi CBD-öljyn tuotenimellä Epidiolex, ja se on osoittautunut tehokkaaksi kohtausten hallitsemiseksi näillä potilailla. Meillä on klinikallamme muutamia potilaita, jotka osoittavat myös hyötyä, joten tämä on lupaava lääke.

mitkä ovat lääkkeille resistenttiä epilepsiaa sairastavien potilaiden näkymät?

mielestäni olemme edistyneet merkittävästi viime vuosina. Tärkein kehitys on tietenkin marihuana tai CBD-öljy, koska se on täysin eri luokan kouristuslääkkeitä, jotka saattavat olla lupaavia yhdessä muiden lääkkeiden kanssa.

olemme myös hyvin innoissamme minimaalisesti invasiivisesta leikkauksesta. Tämä on paradigman muutos kirurgisessa hoidossa. Tätä tekniikkaa ei ole saatavilla missään muussa maassa, ja useimmat epilepsiakeskukset Yhdysvalloissa eivät vieläkään käytä tätä tekniikkaa. Uskon, että tästä tulee lääkeresistenttiä epilepsiaa sairastavien ensisijainen leikkausvaihtoehto. Neurostimulaation alueella on paljon potentiaalia. Olemme vielä rakentamassa kokemusta siitä, miten näitä laitteita voidaan parhaiten käyttää eri potilaille, mutta ihmiset todella uskovat hyötyihin.