Aktualny stan technologii bioresorbowalnych stentów

zainteresowanie technologiami bioresorbowalnych stentów nie brakowało podczas wielu sesji oferowanych na ten temat lub w oparciu o liczbę start-upów firm bioresorbowalnych stentów prezentujących się na spotkaniu Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) w 2017 roku. Na spotkaniu zauważalne były jednak obawy co do przyszłości technologii.

w ciągu ostatnich kilku lat w TCT skupiono się na odchodzeniu od tradycyjnych stentów metalicznych uwalniających leki (DES) na te bioresorbowalne technologie rusztowań jako kolejny krok w ewolucji stentów. Jednak ostatnie dane z badań, zwłaszcza z badania ABSORB III, i pierwszy komercyjny bioresorbowalny stent wycofany z rynku we wrześniu. 14.01.2017.

Najnowsze dane dotyczące badania produktu Abbott Absorb everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold (BVS) w TCT rzucają światło na powody, dla których firma ogłosiła we wrześniu ubiegłego roku, że wycofuje stent z rynku. Dane z kilku badań absorbcji statystycznie wykazały dobrą wydajność w porównaniu do wiodącego na rynku metalicznego stentu elutującego xience ewerolimus. Jednak w danych był sygnał dla nieco gorszych wyników, negując wszelkie długoterminowe korzyści stent może zaoferować. Eksperci biorący udział w badaniach stwierdzili, że Absorb widział bardzo niski wskaźnik użycia, z szacunkami U.S, zużycie poniżej 5 procent.

wiadomo było, że stent absorbujący bioresorbowalny ma swoje ograniczenia, ale celem nowej technologii były oczekiwane późne korzyści, gdy stent rozpuszcza się po trzech latach. Jednak korzyści te nie zostały jeszcze wykazane w badaniu ABSORB III, podczas gdy urządzenie ma kilka wad, w tym wykazano gorsze wyniki, powiedział Ajay Kirtane, MD SM, dyrektor laboratoriów cewnikowania serca w New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center, który brał udział w badaniach ABSORB. Wcześniejsze dane kliniczne dotyczące stentu wykazały późne korzyści, takie jak powrót naczyń krwionośnych do leczonych naczyń, eliminacja metalicznego implantu w celu zachowania przyszłych opcji chirurgicznych oraz eliminacja protezy naczynia, która może powodować późną zakrzepicę lub restenozę stentu.

„kluczową rzeczą w tej technologii jest to, że masz podatek do zapłacenia (kompromisy w dostarczalności), który, miejmy nadzieję, zostanie zrekompensowany późną korzyścią z tych urządzeń”, wyjaśnił Kirtane. „Niestety, patrząc na wyniki badania ABSORB III, chociaż nie są one statystycznie istotne, występuje większa częstość występowania uszkodzenia docelowego, a uszkodzenie docelowego naczynia jest z pewnością większe w porównaniu do stentu Xience. Nawet takie rzeczy jak zakrzepica w stencie i zawał serca są wyższe dzięki temu urządzeniu. Nie chcemy płacić tego podatku ani jako lekarze, ani za naszych pacjentów.”

Kirtane powiedział, że bezpieczeństwo jest zawsze głównym problemem w przypadku każdej nowej technologii, a dane wzbudziły obawy.

„prawdziwe pytanie brzmi, czy to urządzenie jest tak bezpieczne w krótkim okresie, nawet do dwóch lub trzech lat, jak konwencjonalne stenty metaliczne uwalniające leki. Myślę, że jest to jeden z powodów, dla których operatorzy przestali używać tego urządzenia w dużym stopniu i dlaczego ostatecznie Abbott zaprzestał komercjalizacji urządzenia ” – powiedział Kirtane. „Nawet przy lepszej technice (zastosowanej w badaniu ABSORB IV) nadal wydaje się, że stent jest porównywalny z naszą obecną generacją stentów metalicznych. Dlatego widzieliśmy globalne wykorzystanie jako cały spadek.”

dane z innych badań ABSORB przedstawionych w TCT, w tym ogólna analiza, wykazały, że stent jest technicznie trudny do wszczepienia, a wyniki różnią się w zależności od doświadczenia operatora i technik zastosowanych do wszczepienia urządzenia.

„hipoteza była taka, że stosując najlepsze techniki implantacji, moglibyśmy złagodzić te wyniki, ale nie wydaje mi się, że jeśli użyjesz absorbcji tylko w większych naczyniach, będziesz odporny na niektóre niepożądane skutki stentu”, wyjaśniła Kirtane. „Ten stent nie ma nawet pola gry. Nasze stenty obecnej generacji są tak dobre, że nawet operatorzy, którzy nie stosują doskonałej techniki, nadal mogą uzyskać dobre wyniki. Podczas gdy to urządzenie, ponieważ jest trudniejsze do wprowadzenia, jest grubsze i inne czynniki, wyniki są dodatkowo uzależnione od techniki oraz samego urządzenia z grubszymi rozpórkami.”

pomimo danych pokazujących nieco gorsze wyniki z Absorb, Kirtane i inni kluczowi liderzy w TCT nie sądzili, że oznacza to koniec rozwoju technologii bioresorbowalnych stentów. Wszyscy powiedzieli, że trzeba to jeszcze bardziej udoskonalić w urządzenie, które może przynajmniej dopasować obecne metaliczne stenty dla ułatwienia implantacji i pokazać przynajmniej tak dobre, lub lepsze wyniki kliniczne.

„pomysł jest obiecujący” „Jeśli masz urządzenie, które znika w czasie, być może Możesz obniżyć późne wydarzenia. Jest to coś, co intuicyjnie ma sens i być może zostanie udowodnione. Te badania nie są martwe, będziemy śledzić tych pacjentów dłużej i zobaczymy, jakie są wyniki. Wyzwanie polega jednak na tym, że trzeba było zbadać tysiące pacjentów z ogromnymi inwestycjami w tę technologię, a potem zobaczyć, że się nie uda, w pewnym sensie, w ten sposób naprawdę hamuje pole. Ale to nie znaczy, że nie możemy stworzyć lepszego stentu, który będzie miał cieńsze rozpórki i potencjalnie będzie działał lepiej.”

Abbott kontynuuje prace rozwojowe

Abbott powiedział, że będzie kontynuował badania nad technologiami biorezorbowalnymi . Dyrektor medyczny Abbott Charles Simonton, MD, FACC, FSCAI, przemawiał na spotkaniu FDA townhall w TCT 2017. Powiedział, że firma pracuje nad nowym 99 mikronowym stentem bioresorbowalnym. Absorbcja BVS wynosiła 150 mikronów, co powodowało problemy z dostawami i problemy w małych jednostkach pływających.

„Częstość zdarzeń niepożądanych jest tak niska (przy nowoczesnej technologii stentów), że nie ma zbyt wiele miejsca na problemy na początku, nawet jeśli późne wyniki mogą być lepsze. Będziemy pracować nad małym urządzeniem rozpórkowym i pracować nad zmniejszeniem uszkodzenia docelowego w pierwszym roku.”

Abbott wznawia badania kliniczne z zastosowaniem nowego rusztowania pod kolanem Esprit

czy istnieje ryzyko dla pacjentów z wszczepionymi stentami wchłaniającymi?

tendencja do gorszych wyników badania absorbuj III zaprezentowanego na TCT 2017 skłoniła Amerykańską Agencję ds. 31, 2017. FDA podała, że tymczasowe trzyletnie wyniki badań z kluczowego badania absorbuj III nadal wykazywały zwiększony odsetek poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych i zakrzepicy w stencie u pacjentów otrzymujących Absorbuj w porównaniu z Xience.

„myślę, że nie powinno być żadnego alarmu dla pacjentów, którzy już mają jeden z tych stentów, są rzeczy, które można zrobić, takie jak przedłużenie terapii podwójnej przeciwpłytkowej, a nawet po prostu ścisły monitoring Medyczny” -powiedział Kirtane. „Nie są to wysokie ryzyka, tylko nieznacznie zwiększone ryzyko w stosunku do DES obecnej generacji.”

dane z badania ABSORB III wzbudziły obawy

dwuletnie wyniki badania ABSORB III zostały przedstawione na spotkaniu American College of Cardiology (ACC) 2017 i wykazały mieszane wyniki dla Absorb, co mogło sprawić, że niektórzy klinicyści bardziej obawiali się jego stosowania na początku 2017 roku. Badanie z udziałem 2008 pacjentów wykazało, że Absorb miał wyniki porównywalne z Xience, ale miał nieco wyższy odsetek słabych wyników. Wzbudziło to obawy o nieco wyższe wskaźniki uszkodzenia docelowego, słabe wyniki w naczyniach 2,5 mm lub mniejszych oraz kilka przypadków zakrzepicy późnego stentu.

” to, co przedstawiliśmy, było tak naprawdę różnicą między pierwszym a drugim rokiem badania. Wskaźniki zdarzeń były w rzeczywistości dość niskie w obu grupach, nieco wyższe w przypadku Absorb”, wyjaśnia Stephen Ellis, MD, profesor medycyny i dyrektor kardiologii interwencyjnej w Cleveland Clinic, który przedstawił dane ABSORB III W Acc.17.

w badaniach ABSORB II i ABSORB Japan stwierdzono późną zakrzepicę rusztowania. Ellis powiedział, że jest to kluczowy sygnał bezpieczeństwa, na który naukowcy zwracali większą uwagę w badaniach ABSORB III I IV. W ABSORB III, Ellis powiedział, że było czterech pacjentów na 1300, którzy otrzymali stent Absorb, który miał zakrzepicę późnego stentu. Ellis powiedział, że dwóch pacjentów zrezygnowało z podwójnej terapii przeciwpłytkowej i żaden z nich nie otrzymał czegoś, co można by uznać za współczesną technikę implantacji. Powiedział, że Absorb może być wszczepiony bezpiecznie z porównywalnymi wynikami do Xience, ale wymaga specjalnego obchodzenia się, starannego doboru pacjentów i stosowania specyficznych technik mających zastosowanie tylko do Absorb. Doświadczenie użytkownika z urządzeniem również odgrywa rolę, powiedział.

optymalna Technika implantacji stentów Biorezorbowalnych

jednym z problemów, gdy stent absorbujący został po raz pierwszy wprowadzony na rynek, było to, że wielu operatorów uważało, że może być stosowany tak jak metalowe stenty, do których były używane. Ellis powiedział, że wielu operatorów prób absorbujących też tak uważa, ale okazało się, że potrzebne są różne techniki, ponieważ nie zachowują się dokładnie tak, jak konwencjonalne DES.

„jednym z mechanizmów, za pomocą których działają stenty metaliczne uwalniające lek, jest to, że mogą one rzeczywiście zdobyć naczynie”, wyjaśnił Ellis. „To trochę jak stąpanie po śniegu na nartach biegowych w przeciwieństwie do butów śniegowych. Ale nie można tak łatwo osadzić absorbentu w ścianie naczynia, a urządzenie jest grubsze, więc ma tendencję do wystawania dość daleko do światła, a to jest z natury trombogenne.”

Ellis powiedział, że głównym sposobem na obejście tego problemu jest przygotowanie ściany naczynia z agresywną wstępną dylatacją i pod wysokim ciśnieniem po dylatacji za pomocą nieco ponadgabarytowego balonu. „Te techniki wydają się prowadzić do lepszych rezultatów”, powiedział Ellis.

dobór naczyń jest również bardziej krytyczny w przypadku stentów biorezorbowalnych, ponieważ nie będą one nadmiernie rozciągać się tak łatwo, jak stenty metaliczne.

ponadto Absorbent nie działa dobrze w mniejszych naczyniach i nie może być tak łatwo wciągany przez kręte naczynia, jak jego metaliczne odpowiedniki DES. Obie kwestie związane są z grubymi stentami.

w badaniu ABSORB IV wzięto pod uwagę wiele z tych lekcji, włączając w to, co obecnie uważa się za optymalną technikę implantacji bioresorbowalnej. „Nie sądzę, abyśmy mieli dobre porównanie między Xience i Absorb, gdy otrzymamy roczne wyniki badania ABSORB IV, które przeprowadzono z mniejszą liczbą małych naczyń i przy użyciu lepszych technik implantacji”, powiedział Ellis W Acc w marcu ubiegłego roku.

jednak, podczas gdy pierwsze 30-dniowe wyniki ABSORB IV przedstawione w TCT 2017 w październiku wykazały, że Absorb nie jest inferior do Xience, wiązało się to z wyższymi odsetkami uszkodzenia docelowego i zakrzepicy urządzenia niż obecne metaliczne DES, nawet przy optymalnych technikach implantacji.

Biorezorbowalny demontaż stentu może prowadzić do późnej zakrzepicy

przyleganie stentu do ściany naczynia jest od dawna uważane za optymalną technikę implantacji. Stałe zastosowanie umożliwia endotelializację stentu i włączenie go w ścianę naczynia w czasie. Jednak Absorbent, wykonany z giętkiego tworzywa sztucznego w przeciwieństwie do metalu, oznacza, że ma ograniczenia dotyczące tego, ile można go rozszerzyć, zanim pękną rozpórki. Może również odrzut po rozprężeniu, ponieważ nie jest tak sztywny jak metal. Ellis powiedział, że jest to jeden z problemów z absorbcją, gdzie dobre dopasowanie jest czasami trudne do osiągnięcia. Powiedział, że może to prowadzić do tego, co jest obecnie określane jako demontaż w czasie, ponieważ degradujące bioresorbowalne rozpórki stentu opadają do światła.

„jeśli urządzenie nie jest dobrze przymocowane do ściany naczynia, gdy ściana naczynia się goi, nie goi się wokół urządzenia, aby go objąć, urządzenie jest jakby zwisające”, wyjaśnił Ellis. „To wszystko jest w porządku, jeśli urządzenie ma pewien poziom integralności strukturalnej, ale kiedy zaczyna tracić tę integralność strukturalną, coś w rodzaju twardego makaronu przechodzącego w mokry makaron, wpada do światła naczynia, który jest z natury trombogenny.”

Ellis powiedział, że stenty metalowe nie tracą swojej integralności strukturalnej, więc zjawisko to nie było obserwowane w przypadku stentów poprzedniej generacji i jest specyficzne dla biorezorbowalnych rusztowań.

co przyniesie przyszłość bioresorbowalnych stentów

Ellis powiedział, że badania stentów metalowych tradycyjnie koncentrują się na wynikach rocznych, ale przyszłość technologii stentów zmierza w kierunku poprawy długoterminowych wyników, lata po implantacji. Powiedział, że technologia bioresorbowalna wciąż obiecuje. Jak dowodzi duża liczba uczestników TCT na sesjach bioresorbowalnych i liczne firmy pracujące nad opracowaniem nowych bioabsorbowalnych stentów, technologia ta miała niepowodzenie, ale nie została porzucona.

„stent Xience, który porównaliśmy, jest bardzo dobrym urządzeniem drugiej generacji” -powiedział Ellis. „U około 650 pacjentów w badaniu ABSORB III, którzy otrzymali Xience, nie widzieliśmy żadnej zakrzepicy w stencie, co było trochę nieoczekiwane.”Powiedział, że to normalne, że pacjenci, którzy otrzymują Xience i inne metaliczne DES obecnej generacji, mają 2-3 procentowy wskaźnik zdarzeń po pierwszym roku, rok po roku. „Mamy nadzieję, że dzięki temu, że urządzenie zniknie, będzie lepiej, ale musimy to udowodnić” – podsumował.

Related Content on Bioresorbable Stents:

VIDEO: Słabe wyniki bioresorbowalnych stentów w małych tętnicach wieńcowych-wywiad z Gregg Stone, M. D., W Acc 2016

Abbott zakończy sprzedaż Bioresorbowalnego stentu absorbującego

wideo: co poszło nie tak z absorbującym stentem? – wywiad z Ajay Kirtane, M. D., na TCT 2017

Abbott ponownie uruchamia badania kliniczne Bioresorbowalnego stentu z nowym rusztowaniem pod kolanem Esprit (artykuł 2020)

wideo: Bioresorbowalny Stent porównywalny do Xience po dwóch latach, z obawami-wywiad ze Stephenem Ellisem, M. D., at ACC 2017

hartowanie Bioresorbowalnej euforii stentu po usunięciu przez FDA wchłonięcia

wideo: Bioresorbowalne tryby awarii stentu, Technika, wybór pacjenta i przyszły rozwój — dyskusja z juan Granada, MD

Bioresorbowalny stent porównywalny do Xience po dwóch latach, ale z niekorzystnymi trendami

wideo: kluczowe bioresorbable stent technology zaprezentowane na TCT 2015 — wywiad z Deanem kereiakes, M. D.

FDA zatwierdza pierwszy całkowicie Bioresorbowalny Stent

przyszłość rozwoju stentu zależy od większej poprawy wyników