Huidige stand van de bioresorbeerbare Stent-technologie

er was geen gebrek aan belangstelling voor bioresorbeerbare stent-technologieën tijdens de vele sessies die over dit onderwerp werden aangeboden of op basis van het aantal startende bioresorbeerbare stent-bedrijven die presenteerden op de 2017 transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting. Echter, er was merkbaar bezorgdheid op de vergadering over wat de toekomst van de technologie zal zijn.

in de afgelopen jaren is er bij TCT een focus geweest weg van traditionele metallic drug-eluting stents (DES) naar deze bioresorbeerbare steigertechnologieën als de volgende stap in de evolutie van stent. Echter, recente proefgegevens, vooral van de ABSORB III-proef, en de eerste commerciële bioresorbeerbare stent die op Sept van de markt wordt gehaald. 14, 2017, heeft gedempt dat uitzicht.De laatste ronde van onderzoeksgegevens voor de Abbott Absorbate everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold (BVS) op TCT werpen licht op waarom het bedrijf afgelopen September aankondigde de stent van de markt te halen. Gegevens uit verschillende ABSORB-onderzoeken toonden statistisch goede prestaties in vergelijking met de marktleidende Xience everolimus-eluting metallic stent. Er was echter een signaal in de gegevens voor iets slechtere resultaten, waardoor eventuele langetermijnvoordelen van de stent teniet werden gedaan. Deskundigen die betrokken zijn bij de proeven zei absorberen zag een zeer laag gebruik, met schattingen van U.S, gebruik van minder dan 5 procent.Het was bekend dat de absorbeerbare bioresorbeerbare stent zijn beperkingen had, maar het doel van de nieuwe technologie was de verwachte late voordelen wanneer de stent na drie jaar oplost. Echter, deze voordelen zijn nog niet aangetoond in de ABSORB III Trial, terwijl het apparaat draagt een aantal nadelen, met inbegrip van de aangetoond slechtere resultaten, zei Ajay Kirtane, M. D. SM, directeur van de cardiale katheterisatie laboratoria bij New York-Presbyterian Hospital / Columbia University Medical Center, die betrokken is geweest bij de ABSORB trials. Eerdere klinische gegevens over de stent toonden late voordelen aan, zoals de terugkeer van vasomotie naar behandelde bloedvaten, de eliminatie van een metalen implantaat om toekomstige chirurgische opties te behouden, en de eliminatie van een vaatprothese die late stenttrombose of restenose kan veroorzaken.

” het belangrijkste ding met deze technologie is dat je een belasting te betalen (trade-offs in deliverability) die hopelijk zou worden gecompenseerd door een late voordeel met deze apparaten, ” Kirtane uitgelegd. “Helaas, als je kijkt naar de resultaten van de ABSORB III-studie, hoewel niet statistisch significant, is er een hogere incidentie van doellaesiefalen, en doelvatfalen is zeker groter in vergelijking met de Xience stent. Zelfs dingen als stenttrombose en MI zijn hoger met dit apparaat. Dit is geen belasting die we willen betalen, noch als arts, noch voor onze patiënten.”

Kirtane zei dat de veiligheid altijd een eerste zorg is bij elke nieuwe technologie en de gegevens hebben bezorgdheid opgeroepen.De echte vraag is of dit apparaat op korte termijn, zelfs tot twee of drie jaar, even veilig is als conventionele metalen medicinale stents. Ik denk dat is een van de redenen waarom operators gestopt met het gebruik van dit apparaat voor een groot deel en waarom uiteindelijk Abbott gestopt met het commercialiseren van het apparaat,” Kirtane zei. “Zelfs met een betere techniek (gebruikt in de ABSORB IV Trial) het nog steeds lijkt de stent te vergelijken met onze huidige generatie van metalen stents. Daarom hebben we gezien dat het gebruik wereldwijd als geheel is gedaald.”

gegevens van de andere ABSORPTIETESTS die op TCT werden gepresenteerd, inclusief een algemene analyse, toonden aan dat de stent technisch moeilijk te implanteren is, en de resultaten verschillen afhankelijk van de ervaring van de operator en de technieken die worden gebruikt om het apparaat te implanteren.

” de hypothese was dat door het gebruik van de beste implantatietechnieken, we deze resultaten zouden kunnen verminderen, maar het lijkt me niet dat als je de absorbeer alleen in grotere vaten gebruikt je immuun zult zijn voor een aantal van de ongewenste effecten van de stent, ” legde Kirtane uit. “Deze stent heeft niet eens het speelveld. Onze huidige generatie stents zijn zo goed dat zelfs operators die geen uitstekende techniek gebruiken nog steeds goede resultaten kunnen krijgen. Terwijl dit apparaat, omdat het moeilijker is om in te zetten, het is omvangrijker en andere factoren, de resultaten zijn verder onderworpen aan de techniek plus het apparaat zelf met zijn dikkere stutten.”

ondanks gegevens die iets slechtere resultaten laten zien met Absorb, dachten Kirtane en andere belangrijke thought leaders bij TCT niet dat dit het einde was van de ontwikkeling van bioresorbeerbare stent-technologie. Ze zeiden allemaal dat het gewoon verder moet worden verfijnd tot een apparaat dat op zijn minst kan overeenkomen met de huidige metalen stents voor het gemak van implantatie en ten minste zo goed als, of beter, klinische resultaten laten zien.

” het idee heeft belofte, ” Kirtane zei. “Als je een apparaat hebt dat na verloop van tijd verdwijnt, dan kun je misschien late gebeurtenissen verlagen. Dat is iets dat intuïtief zinvol is en misschien zal worden bewezen. Deze proeven zijn niet dood, We gaan deze patiënten langer volgen en zullen zien wat de resultaten zijn. De uitdaging is echter dat je duizenden patiënten moest bestuderen met enorme investeringen met deze technologie, en dan te zien falen, in zekere zin, dit zet echt een demper op het veld. Maar dat betekent niet dat we geen betere stent kunnen maken die dunnere steunen zal hebben en potentieel beter zal werken.”

Abbott blijft ontwikkeling absorberen

Abbott ‘ s Chief Medical Officer Charles Simonton spreekt tijdens de TCT 2017 FDA Town Hall meeting over de inspanningen van zijn bedrijf om BVS te ontwikkelen. Abbott zei dat het zijn onderzoek naar bioresorbeerbare technologieën zal voortzetten. Abbott ‘ s Chief Medical Officer Charles Simonton, M. D., FACC, FSCAI, sprak in de FDA townhall vergadering op TCT 2017. Hij zei dat het bedrijf werkt aan een nieuwe 99 micron strut bioresorbable stent. De absorberende BVS was 150 micron, wat problemen met de levering in kleine schepen veroorzaakte. “Er is zeker een toekomst voor deze technologie,” zei Simonton. “De percentages ongewenste voorvallen zijn zo laag (met moderne stent-technologie) dat er niet veel ruimte is voor problemen in een vroeg stadium, zelfs als de resultaten op de late termijn misschien beter zijn. We gaan werken aan een kleine strut apparaat en werken aan het verminderen van doel laesie falen in het eerste jaar.”

Abbott start opnieuw met bioresorbeerbare Stent klinische studies met nieuwe Esprit onder de knie

Is er enig risico voor patiënten met geïmplanteerde absorberen Stents?

de trend naar slechtere resultaten van het ABSORB III-onderzoek dat op TCT 2017 werd gepresenteerd, heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) ertoe aangezet om op Oktober een waarschuwingsbrief te sturen naar zorgverleners. 31, 2017. De FDA verklaarde dat de tussentijdse drie jaar durende studieresultaten van het ABSORB III pivotale onderzoek hogere percentages van ernstige cardiale bijwerkingen en stenttrombose bleven vertonen bij patiënten die de Absorb kregen in vergelijking met Xience.

” ik denk niet dat er een alarm zou moeten zijn voor patiënten die al een van deze stents hebben, er zijn dingen die kunnen worden gedaan, zoals een uitbreiding van dual-antiplatelet therapie, en zelfs gewoon nauw medisch toezicht, ” Kirtane zei. “Dit zijn geen hoge risico’ s, alleen marginaal verhoogde risico ‘ s in de huidige generatie DES.”

ABSORB III Trial data Raised Concerns

the ABSORB III trial two year results were presented at the American College of Cardiology (ACC) 2017 meeting and showed mixed results for Absorb, which may have made some Clinician ‘ s currency about its use earlier in 2017. De 2.008-patiënt studie toonde Absorb resultaten vergelijkbaar met Xience, maar had een iets hoger percentage slechte resultaten. Dit gaf aanleiding tot bezorgdheid over absorbeert iets hogere percentages van doelletsel falen, slechte resultaten in 2,5 mm of kleinere vaten, en een paar gevallen van late stent trombose.

” wat we presenteerden was in werkelijkheid het verschil tussen jaar één en jaar twee van de studie. De gebeurtenissenpercentages waren eigenlijk vrij laag in beide groepen, iets hoger met Absorb”, verklaarde Stephen Ellis, M. D., professor in de geneeskunde en directeur van interventionele cardiologie bij Cleveland Clinic, die de ABSORB III-gegevens presenteerde bij ACC.17.

bij de onderzoeken ABSORB II en ABSORB Japan werden bevindingen gevonden van late trombose in de steiger. Ellis zei dat dit was het belangrijkste veiligheidssignaal dat onderzoekers meer aandacht besteed aan in de ABSORB III en IV proeven. In ABSORB III zei Ellis dat er vier van de 1300 patiënten waren die de Absorbeerstent kregen met late stenttrombose. Ellis zei dat twee patiënten niet meer behandeld werden met dubbel-plaatjesaggregatieremmers en geen van hen kreeg wat beschouwd zou worden als een hedendaagse implantatietechniek. Hij zei absorberen kan veilig worden geïmplanteerd met vergelijkbare resultaten als Xience, maar het vereist speciale behandeling, zorgvuldige selectie van de patiënt en het gebruik van specifieke technieken alleen van toepassing op de absorberen. Gebruikerservaring met het apparaat speelt ook een rol, zei hij.

optimale Implantatietechniek voor bioresorbeerbare Stents

een van de problemen bij het voor het eerst op de markt brengen van de absorberende stent was dat veel operators dachten dat het kon worden gebruikt Net als de metalen stents die zij voor het implanteren gebruikten. Ellis zei dat veel van de absorberen trial operators voelde deze manier ook, maar het werd gevonden verschillende technieken nodig waren, omdat ze zich niet precies zoals conventionele DES gedragen.

“een van de mechanismen waardoor metallic drugs-eluting stents werken is dat ze daadwerkelijk kunnen scoren het vat,” Ellis uitgelegd. “Het is een beetje als op sneeuw stappen met een langlauf in plaats van een sneeuwschoen. Maar je kunt het absorberen niet zo gemakkelijk in de vaatwand insluiten, en het apparaat is dikker, dus het heeft de neiging om nogal een weg in het lumen uit te steken, en dat is inherent trombogeen.”

Ellis zei dat de belangrijkste manier om dit probleem te omzeilen is voorbereiding van de vaatwand met agressieve pre-dilatatie en hoge druk post-dilatatie met een iets te grote ballon. “Die technieken lijken te leiden tot betere resultaten,” Ellis zei.

bij bioresorbeerbare stents is de grootte van het vat ook kritischer, omdat ze niet zo gemakkelijk of zo goed als metalen stents overexpanderen.

ook presteert de absorbeer niet goed in kleinere vaten en kan niet zo gemakkelijk door kronkelende vaten zoals zijn metalen DES-tegenhangers. Beide kwesties zijn gerelateerd aan de dikke stent stutten.

in het ABSORB IV-onderzoek werd rekening gehouden met veel van deze lessen, waarbij werd rekening gehouden met wat nu als optimale bioresorbeerbare implantatietechniek wordt beschouwd. “Ik denk niet dat we een goede vergelijking tussen de Xience en de absorbeer hebben wanneer we de een jaar resultaten van de absorbeer IV proef, die werd uitgevoerd met minder kleine schepen en met behulp van betere implantatie technieken,” Ellis zei op ACC afgelopen maart.

hoewel de eerste 30-daagse resultaten van ABSORB IV, gepresenteerd op TCT 2017 in Oktober, niet inferieur bleken te zijn aan Xience, werd het geassocieerd met hogere percentages van falen van de doellaesie en trombose van het hulpmiddel dan de huidige metallische DES, zelfs met optimale implantatietechnieken.

bioresorbeerbare Stentafbraak kan leiden tot late trombose

Stentstrut stevig tegen de vaatwand is al lang beschouwd als optimale implantatietechniek. De vaste apposition staat de stent toe om na verloop van tijd in de vaatwand te worden endothelialiseerd en opgenomen. Echter, het absorberen, wordt gemaakt van een buigzaam plastic in tegenstelling tot metaal, betekent dat het beperkingen heeft op hoeveel het kan worden uitgebreid voordat de steunen breken. Het kan ook terugslaan na uitzetting omdat het niet zo stijf is als metaal. Ellis zei dat dit een van de problemen met de absorberen, waar een goede apposition is soms moeilijk te bereiken. Hij zei dat dit kan leiden tot wat nu wordt genoemd als ontmanteling na verloop van tijd, als de vernederende bioresorbable stent stutten hangen in het lumen.

” als het apparaat niet goed vastzit aan de vaatwand, wanneer de vaatwand geneest, geneest het niet rond het apparaat om het te omvatten, het apparaat is een soort van links bungelend,” Ellis uitgelegd. “Dat is allemaal goed en goed als het apparaat heeft een niveau van structurele integriteit, maar wanneer het begint te verliezen die structurele integriteit, een beetje als een harde noodle gaat naar een natte noodle, flops in het vat lumen, die inherent trombogeen.”

Ellis zei dat metalen stents hun structurele integriteit niet verliezen, dus dit fenomeen is niet waargenomen met stents van de vorige generatie en is specifiek voor bioresorbeerbare steigers.

wat de toekomst in petto heeft voor bioresorbeerbare Stents

Ellis zei dat studies met metallische stent van oudsher gericht zijn op de resultaten van één jaar, maar de toekomst van stent-technologie richt zich op het verbeteren van de resultaten op lange termijn, jaren na implantatie. Hij zei dat dit is waar bioresorbable technologie nog steeds veel belofte houdt. Zoals blijkt uit het grote aantal TCT-deelnemers aan bioresorbable-sessies en de talrijke bedrijven die werken aan de ontwikkeling van nieuwe bioabsorbeerbare stents, heeft de technologie een tegenslag gehad, maar wordt ze niet verlaten.

“de Xience stent die we vergeleken absorberen tegen is een zeer goede tweede generatie apparaat,” Ellis zei. “Bij ongeveer 650 patiënten in de ABSORB III-studie die een Xience kregen, zagen we helemaal geen stenttrombose, wat een beetje onverwacht was.”Hij zei dat het normaal is voor patiënten die een Xience en andere huidige generatie metalen DES krijgen om een 2-3 procent event rate na het eerste jaar, jaar na jaar. “Het is te hopen door het hebben van het apparaat weg te gaan zal het beter zijn, maar we moeten het bewijzen,” concludeerde hij.

verwante inhoud op bioresorbeerbare Stents:

VIDEO: Poor Outcomes for Bioresorbable Stents in Small Coronary Arteries-interview with Gregg Stone, M. D., at ACC 2016

Abbott will End Sales of absorbable Bioresorbable Stent

VIDEO: wat ging er mis met de absorbable Stent? – interview met Ajay Kirtane, M. D., at TCT 2017

Abbott herstart Bioresorbable Stent Clinical Trials With New Esprit Below-the-knee Scaffold (2020 article)

VIDEO: Bioresorbable Stent similar to Xience at Two Years, With Concerns-interview met Stephen Ellis, M. D., at ACC 2017

Tempering the Bioresorbable Stent Euphoria Following FDA Clearance of the Absorb

VIDEO: Bioresorbable stent Failure Modes, Technique, Patient Selection and Future Development — a discussion with Juan Granada, M. D.

Bioresorbable Stent Comparable to Xience at Two Year, But With Adverse Trends

VIDEO: Key Bioresorbable stent Technology Presented at TCT 2015 — an interview with Dean kereiakes, M. D.

FDA keurt eerste volledig bioresorbeerbare Stent goed

de toekomst van Stentontwikkeling hangt af van grotere verbeteringen in resultaten