ponieważ oko jest przedłużeniem mózgu, badanie neurologiczne może być kluczowym narzędziem diagnostycznym. Badanie neurologiczne pozwala ocenić struktury sąsiadujące z tymi, które są ważne dla wzroku i może pomóc w określeniu stopnia pilności dla wyników badań okulistycznych pacjenta, takich jak wady pola widzenia, neuropatie czaszkowe, podwójne widzenie, neuropatia nerwu wzrokowego, opadanie powiek, nieprawidłowości źrenic i utrata wzroku. Może to zwiększyć kliniczne podejrzenie podstawowej etiologii, w tym udaru mózgu, zmiany zajmującej przestrzeń i choroby demielinizacyjnej, między innymi.
włączenie badania neurologicznego do skrzynki narzędziowej pomoże zapewnić wyjątkową opiekę pacjentom. Tutaj pokażemy jak i podamy kilka przykładów przypadków.
Fig. 1. Demonstracja oceny wytrzymałości kończyn górnych.
egzamin pięciostopniowy
równie ważny jak egzamin neurologiczny, nie wymaga zaawansowanej technologii, a narzędzia są łatwo dostępne w gabinecie optometrycznym. Lekarze mogą zająć się badaniem neurologicznym, dzieląc je na pięć sekcji:
1. Stan psychiczny. Wielu praktyków ocenia stan psychiczny na początku egzaminu i, dla zdrowego patentu, pisze „a&Ox3”, reprezentując czujność i zorientowanie na (1) osobę, (2) miejsce i (3) czas. Jeśli pacjent odpowiada na twoje pytania niewłaściwie i wydaje się zdezorientowany lub zdezorientowany, możesz wykonać mini test stanu psychicznego (MMSE). Kwestionariusz ten ma na celu ocenę różnych aspektów funkcji poznawczych, w tym orientacji, przywoływania i języka. MMSE jest szybki i nie wymaga treningu, chociaż może nie wykryć łagodnego spadku funkcji poznawczych.1
2. Badanie nerwów czaszkowych. Podczas rutynowego badania okulistycznego będziesz już miał przebadane cztery z 12 nerwów czaszkowych (CNs): II, III, IV i VI. Przed przystąpieniem do pierwszego badania neurologicznego zalecamy zapoznanie się z lokalizacjami anatomicznymi i ścieżkami nerwów czaszkowych.
badanie nerwu czaszkowego może dostarczyć silnych danych lokalizacyjnych dla zmiany. Na przykład, jeśli dotyczy to wielu nerwów czaszkowych, klinicysta może rozważyć, gdzie nerwy czaszkowe mają wspólną przestrzeń, na przykład w obrębie zatoki jamistej (przypomnijmy, że CN III, IV, VI, podział okulistyczny nerwu trójdzielnego lub v1, a także podział szczękowy nerwu trójdzielnego lub v2, kurs tutaj) lub górna szczelina oczodołowa (która zawiera CN III, IV, VI i czołowe, łzowe i nosowo-żółciowe gałęzie nerwu trójdzielnego). Tabela 1 zawiera przegląd funkcji CN i przedstawia sposób badania dysfunkcji podczas badania neurologicznego. Oto krótki przegląd zastosowań klinicznych testowania każdego nerwu czaszkowego:2
kliknij tabela, aby powiększyć.
CN I: nerw ten często nie jest badany, chyba że podejrzewa się guza czołowego, na przykład w zespole Fostera-Kennedy ’ ego, który charakteryzuje się bladością jednego nerwu wzrokowego z powodu ucisku i obrzęku nerwu przeciwstawnego z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
CN II: Ten nerw aferentny jest oceniany podczas ostrości wzroku, widzenia barwnego, badania źrenic za pomocą latarki wahadłowej w kierunku wady źrenicy aferentnej i badania pola widzenia (patrz „Beyond Visual Field Testing”).
CN III: jest to rutynowo testowane z ruchliwością zewnątrzgałkową. Unerwia levator palpebrae superioris (uniesienie górnej powieki), a także cztery z sześciu mięśni pozajelitowych i bierze udział w uniesieniu, depresji i przywodzeniu oka. Bierze również udział w zwężeniu źrenic. Porażenie CN III związane ze źrenicą jest bardziej niepokojące w przypadku tętniaka, ponieważ włókna źrenic poruszają się po zewnętrznej powierzchni nerwu i podlegają ściskaniu
CN IV: jest to również rutynowo testowane z ruchliwością pozajelitową. Unerwia superior skośny mięsień zaangażowany w depresję przywodzonego oka, a także intorsion. Badanie pokrycia w wielu pozycjach spojrzenia wykazuje hiper odchylenie gorsze na kontralateralnym spojrzeniu i ipsilateralnym pochyleniu głowy.
CN V: Zmniejszenie czucia w rozkładzie V1 i V2 może wskazywać na uszkodzenie zatoki jamistej, szczególnie w przypadkach dysfunkcji CN III, IV i / lub VI.
CN VI: rutynowo badane z ruchliwością pozajelitową, CN VI unerwia mięsień prostopadły boczny, który porywa oko. Deficyty uprowadzenia można znaleźć w przypadkach zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
CN VII: jest to pomocny test, gdy zauważysz asymetrię twarzy lub deficyt uprowadzenia. Uszkodzenie górnego neuronu ruchowego CN VII (takie jak udar mózgu) oszczędza czoło i wskazuje na uszkodzenie w móżdżku. Dolny neuron ruchowy wpłynie na całą połowę twarzy.
CN VIII: u pacjenta z deficytem uprowadzenia ważne jest badanie słuchu ze względu na ścisły związek nerwów czaszkowych VI, VII i VIII w kącie móżdżku. Pacjent z deficytem uprowadzenia i ubytkiem słuchu po jednej stronie lokalizowałby się w tym regionie i byłby zaniepokojony uszkodzeniem, takim jak nerwiak akustyczny. Jednostronny ubytek słuchu jest rzadko spowodowany centralnym uszkodzeniem mózgu z powodu rozległego przejścia ścieżki słuchowej.
CN VIII jest również zaangażowany w układ przedsionkowy, który odpowiada za równowagę, propriocepcję i ruchy oczu, w tym odruch przedsionkowo-oczny. Zakłócenie tego układu może objawiać się klinicznie jako oczopląs, który może być widoczny w warunkach takich jak choroba Meniere ’ a.
Beyond Visual Field Testing
Visual field testing can unmask a number of associated neurologic conditions, given the expansive visual pathway. Anatomia szlaku wzrokowego pozwala na zlokalizowanie wad przednich do chiazmu, chiazmu i tylnych do chiazmu.
jeśli badanie wykaże nieco hemianopsja punktowa, zmiana może być zlokalizowana na chiazmie ze względu na anatomiczne skrzyżowanie włókien siatkówki nosa. Gruczolak przysadki jest częstą patologią, która powoduje kompresję chiazmy. W takich przypadkach należy zwrócić szczególną uwagę na ruchy pozamałżeńskie, ponieważ Zatoka jamista sąsiaduje z sellą. Przypomnij CN III, IV i VI przebieg przez Zatokę jamistą i może być naruszony, jeśli występuje boczne rozszerzenie masy sellar. Ponadto, wykonując badanie neurologiczne można ocenić Pozostałe nerwy czaszkowe w obrębie zatoki jamistej (CN V1 i V2).
homonimiczna wada pola widzenia hemianopii sugeruje patologię tylną do chiazmy. Dodatkowe wyniki badań neurologicznych może pomóc zlokalizować zmiany do przewodu wzrokowego, ciemieniowej lub skroniowej promieni, lub płat potyliczny. Na przykład, w przypadku wykrycia osłabienia kończyn po tej samej stronie co hemianopia pacjenta, należy rozważyć uszkodzenie przewodu wzrokowego. Anatomicznie, przewód wzrokowy biegnie w sąsiedztwie crus cerebri, który prowadzi zstępujący szlak motoryczny w śródmózgowiu. Zmiana w tym regionie znajduje się powyżej skrzyżowania drogi motorycznej; w związku z tym osłabienie będzie po stronie przeciwnej. Tak więc pacjent z prawą homonimiczną hemianopią i prawostronnym osłabieniem może mieć zmianę wpływającą na lewy przewód wzrokowy i lewy Crus cerebri.
poruszające się tylne, zmiany promieniowania wzrokowego w obrębie płatów ciemieniowych i skroniowych często mają objawy neurologiczne. Homonimiczna hemianopia gęstsza powyżej sugeruje patologię na promieniowanie optyczne, które przebiegają przez płat skroniowy; towarzyszące upośledzenie funkcji poznawczych może wskazywać na potrzebę MMSE. Homonimiczna hemianopia gęstsza poniżej towarzyszy deficytów językowych może sugerować zmiany w płacie ciemieniowym. Odwrotnie, wada pola widzenia przy braku innych neurologicznych ustaleń często lokalizuje się w płacie potylicznym.1
kliknij tabela, aby powiększyć.
1. Goodwin D. hemianopia homonimiczna: wyzwania i rozwiązania. Okulistyka Kliniczna. 2014;8:1919-27.
CN IX I X: nie są one badane oddzielnie; ich ścisły związek anatomiczny rzadko powoduje pojedyncze zmiany. Dysfunkcja tych nerwów lub struktur, które unerwiają, może być wskazana przez dysfonię, dysfagię lub duszność. Należy zwrócić szczególną uwagę na CN IX I X u pacjentów z podwójnym wzrokiem, opadaniem powiek lub obu tych czynników, ponieważ mogą oni być zaangażowani w miastenię, co zwiększa kliniczne podejrzenie choroby węzła nerwowo-mięśniowego.
CN XI: Zmiany w górnym neuronie ruchowym relatywnie oszczędzają funkcję mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i stosunkowo bardziej wpływają na funkcję mięśnia trapezowego. Jest to również ważne, aby testować w przypadkach podejrzanych o miastenię.
CN XII: język odbiegnie od strony przeciwnej zmiany górnego neuronu ruchowego i od strony ipsilateralnej ze zmianą dolnego neuronu ruchowego. Zanik języka jest oznaką uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego.
badanie nerwu czaszkowego przypadek kliniczny. U słabo kontrolowanego pacjenta z cukrzycą stwierdzono podwójne widzenie i deficyt uprowadzenia (75% prawidłowej zdolności) w odniesieniu do porażenia CN VI. Badanie neurologiczne wykazało subtelne ipsilateralne porażenie twarzy, które mogliśmy łatwo przeoczyć samą obserwacją. Wszystkie inne badania funkcji nerwu czaszkowego były w normie. Pomimo naczynioruchowego czynnika ryzyka źle kontrolowanej cukrzycy, równoczesne porażenie CN VII wzbudziło podejrzenie alternatywnej etiologii. Biorąc pod uwagę ścisły związek między nerwami czaszkowymi VI i VII w obrębie pons i gdy wychodzą z pnia mózgu, jednoczesna dysfunkcja sugeruje zmianę w tym regionie. Skierowaliśmy pacjenta na dodatkowe badania, w tym MRI mózgu, co zaowocowało rozpoznaniem raka z przerzutami i skierowaniem do onkologii w celu dalszej oceny.
|
 |
| Fig. 2. Humphrey 10-2 pola widzenia OS i OD wykazują poważniejszą utratę wzroku w lewym oku w porównaniu z prawym. | |
3. Badanie motoryczno-odruchowe. Zaczyna się to od obserwacji. Należy najpierw sprawdzić, czy nie występują jakiekolwiek ruchy mimowolne, takie jak drżenia sugerujące chorobę zwojów podstawnych (np. choroba Parkinsona) lub zanik mięśni. Następnie sprawdź osłabienie kończyn górnych i dolnych, prosząc pacjenta o zginanie, rozciąganie, uprowadzanie i przywodzenie rąk i nóg przed oporem. Porównaj siłę i zdolności każdej grupy mięśni z przeciwległą stroną, szukając jakiejkolwiek asymetrii (ryc. 1).
słabość może być subtelna i może być dodatkowo wyjaśniona za pomocą konkretnych zadań. Poproś pacjenta, aby trzymał obie ręce przed sobą dłońmi skierowanymi ku górze i zamknął oczy. Powolny, opadający dryf i pronacja jednej ręki sugeruje osłabienie. Dodatkowo, sprawdź drobne ruchy, prosząc pacjenta o szybkie dotknięcie palcem lub zmianę ręki w sposób dłoni do góry, dłoni w dół. Głębokie odruchy ścięgien mogą być zmniejszone, np. u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, lub nieprawidłowo zwiększone, np. u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.3
przypadek badania silnika/refleksu. 66-letni pacjent miał problemy z podwójnym widzeniem. Pacjent miał słabo kontrolowaną cukrzycę, a ciśnienie krwi było podwyższone w czasie badania. Pacjent zaprzeczył wszelkich towarzyszących objawów neurologicznych, takich jak osłabienie, parestezje lub bóle głowy. Badanie wykazało niedobór uprowadzenia w przypadku porażenia CN VI, ale badanie okulistyczne było w normie. Badanie neurologiczne wykazało nieznaną wcześniej kończynę górną, lewostronne osłabienie. Wszystkie inne aspekty badania neurologicznego były w normie. Deficyt uprowadzenia z kontralateralnym osłabieniem dotyczy zmiany w pniu mózgu, określanej jako zespół Raymonda. Pacjent został natychmiast skierowany do szpitala, gdzie neuroobrazowanie wykazało zawał prawego otworu brzusznego.
te dwa pierwsze omówione przypadki podkreślają znaczenie wykonania badania neurologicznego u pacjentów z podwójnym widzeniem. Obecność dodatkowych objawów neurologicznych (neuropatia czaszkowa i osłabienie), o których pacjent może lub nie być świadomy, powinna skłonić pacjenta do pilniejszej pracy. Jeśli pacjent ten został oceniony z czysto okulistycznego punktu widzenia, porażenie CN VI mogło zostać uznane za niedokrwienne lub naczyniopatyczne, biorąc pod uwagę słabą kontrolę choroby układowej. Jednakże odkrycie nowego objawu neurologicznego wywołało poważne obawy i wymagało natychmiastowego neuroobrazowania. Podczas gdy porażenie nerwu czaszkowego może być wtórne do naczyń czynników ryzyka, ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że diagnoza wykluczenia.
Fig. 3. OCT nerwów wzrokowych ujawniają skroniową warstwę włókien nerwowych siatkówki zaznaczoną na mapie odchylenia.
4. Koordynacja / chód. Pierwsze wskazanie dysfunkcji móżdżku można zaobserwować, gdy pacjent idzie do sali egzaminacyjnej. Osoby z tą chorobą mogą wykazywać ataksyczny lub niezdarny chód. Możesz również poprosić pacjenta, aby chodził od pięty do palców w linii prostej. Pacjenci związani na wózkach inwalidzkich mogą przesuwać piętę wzdłuż kontralateralnej goleni w kierunku stopy. Niemożność wykonania któregokolwiek z tych zadań wskazuje na potencjalną dysfunkcję móżdżku lub zatrucie.
obecność lub brak ataksji można również wykryć, prosząc pacjenta o szybkie dotknięcie palca od nosa do opuszka palca na odległość ramienia. Każde wahanie, przekroczenie lub podbicie, drżenie lub trudności w dotknięciu palca mogą wskazywać na ataksję. Stań na tyle daleko, aby pacjenci musieli w pełni wyciągnąć rękę, aby dotrzeć do palca. Możesz przesunąć palcem do różnych obszarów, aby zwiększyć trudność.
aby ocenić szybkie ruchy naprzemienne, poproś pacjenta o wielokrotne i szybkie stukanie dłonią w nogę. Następnie poproś ich, aby odwrócili rękę od dłoni do tyłu dłoni na nodze. Niezdolność do tego jest znany jako dysdiadokineza i jest często objawem choroby móżdżku, w tym udaru mózgu i atrofii.
klasyczną oczną manifestacją dysfunkcji móżdżku jest oczopląs, z innymi potencjalnymi powikłaniami ocznymi, takimi jak nieprawidłowe wyniki i odpowiedź optokinetyczna. Jednak oczopląs jest nie tylko spowodowany chorobą móżdżku i może być spowodowany dysfunkcją przedsionkową, a także innymi etiologiami, takimi jak albinizm i stosowanie leków (takich jak leki przeciw napadom). Dlatego przeprowadzenie badania neurologicznego u pacjentów z oczopląsem i zwrócenie szczególnej uwagi na ich koordynację i chód może pomóc zwiększyć lub zmniejszyć kliniczne podejrzenie zmiany w móżdżku.
31-letnia kobieta ze skargami na olśnienie i pogorszenie widzenia. Jej najlepiej skorygowana ostrość wzroku wynosiła 20/25-OD i 20/100 OS. Wykazała 0,3 logarytmu istotnego dla źrenicy aferentnej lewego oka i zmniejszenie widzenia barwnego (12/14 płytki Ishihara OD, 3/14 płytki Ishihara OS) (ryc. 2 i 3). Badanie dna oka wykazało obustronną bladość skroniową OS> OD (rycina 4). Badanie neurologiczne wykazało ataksję tandemowego chodu i pozytywny test Romberga, sugerujący dysfunkcję móżdżku. Wykazała również osłabienie motoryczne wpływające bardziej na lewą rękę niż na prawą. Zapisy ostatnich prac laboratoryjnych wykazały znaczące niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego, które wspierały diagnostykę neuropatii nerwu wzrokowego.
ten przypadek podkreśla, w jaki sposób badanie neurologiczne pomaga udoskonalić diagnozę różnicową neuropatii nerwu wzrokowego. Potencjalne przyczyny bladości skroniowej obejmują stany zapalne, zakaźne, odżywcze i toksyczne. Niedokrwistość jest częstym wczesnym objawem niedoboru witaminy B12, podczas gdy objawy neurologiczne zwykle występują później. Objawy neurologiczne powstają z powodu demielinizacji i mogą obejmować ataksję móżdżku i osłabienie kończyn.4,5 w tym przypadku nasze odkrycia neurologiczne pomogły zawęzić naszą różnicę i uniknąć dodatkowych testów, takich jak badania laboratoryjne i neuroobrazowanie.
5. Ogólne badanie sensoryczne. Ból, temperatura, propriocepcja, dotyk dwupunktowy, dotyk lekki, ciśnienie i zmysł wibracyjny to ogólne odczucia. Bodziec przemieszcza się z miejsca stymulacji do kory mózgowej. W zależności od odczucia, ścieżka dekussates, lub krzyżuje, linia środkowa w dolnej części rdzenia lub rdzenia kręgowego. Zmiany poniżej rozpadu powodują ipsilateralną utratę czucia. Ogólnie rzecz biorąc, zmiany w pniu mózgu lub mózgu powodują kontralateralną utratę czucia.
|
 |
| Fig. 4. Zwróć uwagę na bladość obręczy skroniowej na zdjęciu dna oka pacjenta prawej i lewej tarczy nerwu wzrokowego (proszę pominąć różowy artefakt). | |
zalecamy integrację testów czucia z innymi elementami badania neurologicznego. Podczas gdy pacjent ma wyciągnięte ręce z zamkniętymi oczami, aby sprawdzić dryf pronatora, lekko dotknij tylnej części jednej z dłoni i poproś o określenie, która ręka została dotknięta. Dotknij jedną ręką, następnie drugą, a następnie obie jednocześnie, prosząc pacjenta, aby zauważył dowolną asymetrię. Możesz także dotknąć chłodnego transilluminatora na każdym ramieniu pacjenta, aby ocenić asymetrię odczuwania temperatury.
propriocepcję można ocenić, prosząc pacjenta, aby stanął ze stopami dotykając, znany jako test Romberga. Pacjenci mogą zazwyczaj zachować równowagę z otwartymi oczami ze względu na sygnały wzrokowe; jednak, jeśli nie są w stanie utrzymać równowagi z zamkniętymi oczami—pozytywny test—mogą mieć utratę propriocepcji. Badanie to może również wskazywać na dysfunkcję móżdżku.
62-letni mężczyzna z łzawieniem dotykającym lewe oko bardziej niż prawe, lewostronnym, niewygodnym, homonimicznym hemianopią i przerywanym podwójnym widzeniem. Zgłosił Przebyty udar krwotoczny z prawej strony pnia mózgu. Badanie neurologiczne wykazało lewostronne osłabienie lewej kończyny górnej i dolnej. Wykazał również znaczące wady sensoryczne i lewostronne porażenie twarzy, które nie było rażąco widoczne przez samą obserwację. Korelując nasze odkrycia z anatomiczną lokalizacją udaru mózgu, przypisaliśmy jego prezentację wcześniejszemu udarowi prawego Ponsa, unikając w ten sposób dalszych badań lub prac. Jego poprzedni raport MRI był niezwykły dla gliozy obejmującej prawy przewód wzrokowy, co odpowiadało defektowi pola widzenia.
te przypadki podkreślają wiele ważnych implikacji klinicznych badania neurologicznego, mam nadzieję, że zainspirują Cię do włączenia go do zestawu narzędzi twojego lekarza. Ostatecznie konsultacja neurologiczna jest często wskazywana, ale badanie przesiewowe w biurze może pomóc zawęzić listę różnic, aby pomóc rozwinąć poczucie pilności. Dzięki praktyce badanie neurologiczne może być wykonywane i interpretowane szybko i sprawnie, co ma istotne znaczenie dla opieki nad pacjentem.
Dr Maglione jest adiunktem w Pennsylvania College Of Optometry na Uniwersytecie Salus i instruktorem Klinicznym w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i usług neuro-okulistycznych w Eye Institute.
Dr Seidler ukończył Pennsylvania College Of Optometry na Uniwersytecie Salus. Obecnie kończy dwuletni zaawansowany program rezydencyjny w Eye Institute w dziedzinie chorób neurologiczno-okulistycznych.