50-letnia kobieta rasy kaukaskiej przedstawia się klinice informując, że jest zmęczona okularami do czytania. Ma doskonałe zdrowie oczu, brak dolegliwości widzenia na odległość i wyraźne załamanie na odległość -0,5 D w obu oczach. Chce wiedzieć, jakie ma możliwości, by zmniejszyć uzależnienie od okularów do czytania. Ten scenariusz nie jest niczym niezwykłym, a wraz z ostatnim wzrostem zainteresowania zmniejszeniem uzależnienia od czytania spektaklu, stanie się jeszcze bardziej powszechny.
tradycyjne metody chirurgiczne monowizji z laserowym wspomaganiem keratomileusis in situ (LASIK), fotorefrakcyjnej keratektomii (PRK) lub soczewek wewnątrzgałkowych (IOLs) po wymianie soczewek refrakcyjnych są rozsądnymi opcjami. Soczewki kontaktowe są mniej zaangażowani niż operacja, ale mają swoje wady. Presbiopia dotyka około 1,04 miliarda ludzi na całym świecie, wciąż pojawiają się opcje i wprowadzają nowe korzyści.1
wśród nowszych dodatków do korekcji prezbiopii są inkrustacje rogówki, które mają swój unikalny wachlarz zalet i ograniczeń. Ten artykuł koncentruje się na inkrustacjach rogówki na rynku i na tym, jak zmieniają one życie pacjentów prezbiopii.
pokazane tu wkładki Kamra wszczepiane są do kieszeni rogówki wykonanej laserem femtosekundowym. Zdjęcia: Vance Thompson, MD
inkrustacje dziś
inkrustacje rogówki mają różne mechanizmy działania, w tym zmianę współczynnika załamania, zmianę krzywizny rogówki i optykę o małej aperturze.2 najczęściej umieszcza się je w oku nieczułym, ale–w przeciwieństwie do monowizji–nie występuje w tym oku znaczny spadek ostrości wzroku na odległość. Pozwala to na ciągłe dobre widzenie obuoczne, co oznacza niewielki lub żaden spadek stereoakuity.3,4 inne korzyści z inkrustacji rogówki obejmują zdolność usuwania i zmiany położenia, a ponieważ procedura jest ograniczona do rogówki, ryzyko związane z procedurami wewnątrzgałkowymi nie stanowi problemu.
wszczepienie wkładki rogówki odbywa się za pomocą lasera femtosekundowego, który pomaga stworzyć niezawodną kieszeń zrębową lub klapkę, w której umieszcza się wkładkę. Poprawia to dokładność głębokości, na której jest wszczepiany, a także centrację.5,6 Tworzenie kieszeni ma kilka zalet w stosunku do klapki, takich jak oszczędzanie obwodowych nerwów rogówki (które utrzymują uczucie rogówki i zmniejszają częstość występowania suchego oka) i zachowanie stabilności biomechanicznej rogówki.6,7
badania donoszą o olśnieniu i omamach we wczesnym okresie pooperacyjnym, jednak w czasie wizyt kontrolnych stają się one mniej intensywne.7,8 Literatura wskazuje również na utratę wrażliwości na kontrast, co uważa się za spowodowane zwiększoną całkowitą aberracją wyższego rzędu (HOAs).7,8 wzrost HOAs może również wystąpić przy lekkim decentralizacji wkładki rogówki.7,8
przedoperacyjne badanie i rozpoznanie choroby suchego oka ma kluczowe znaczenie przy przygotowywaniu pacjenta do zabiegu inkrustacji rogówki. Rogówka stanowi dwie trzecie siły refrakcji oka, więc jeśli powierzchnia oka nie jest zdrowa, zwłaszcza w przypadku jednostronnego zabiegu, jakość obrazu ulegnie pogorszeniu, powodując utratę jakości widzenia, której nie można zrekompensować innym okiem.
oto bliższe spojrzenie na konkretne wkładki rogówki:
Kamra. Wykorzystując mały otwór w celu zwiększenia głębi ostrości w oku pacjenta, wkładka Kamra corneal inlay (AcuFocus) została zatwierdzona przez FDA w 2015 roku. Apertura 1,6 mm W centralnej strefie optycznej działa jak otworkowa, blokując peryferyjne promienie światła, aby zwiększyć głębię ostrości.9 wkładka ma grubość 5 µm i zewnętrzną średnicę 3,8 mm. 9 jej konstrukcja utrzymuje przepływ metaboliczny-otwory lub „fenestracje” w Dysku umożliwiają przepływ składników odżywczych—i ciągłe nawodnienie rogówki, co zapobiega dekompensacji nabłonka i rozrzedzeniu rogówki.10
wkładka Kamra może być stosowana w emmetropach, emmetropach po LASIK, u pacjentów pseudofaktycznych lub w połączeniu z korekcją LASIK, ale idealnym pacjentem do rozważenia w zabiegu jest taki, w którym refrakcja między plano a -0,75 D,a także astygmatyzm mniejszy niż 0,75 D. 10, 11 zabieg polega na wszczepieniu wkładki do kieszeni rogówki wykonanej laserem femtosekundowym na głębokości 10 mm.250µm lub, jeśli wcześniej wykonano LASIK, co najmniej 100µm poniżej klapy LASIK.
powikłania inkrustacji Kamra są zgodne z tymi typowymi dla każdej procedury refrakcji. Istnieją doniesienia o osadach żelaza na nabłonku rogówki i zamgleniu, które jest wizualnie znaczące.10 gdy te przypadki zostaną złapane wystarczająco wcześnie, wkładkę można usunąć bez utraty SKORYGOWANEJ ostrości wzroku.11,12 u pacjentów z jasnymi tęczówkami implant może być widoczny gołym okiem pod kątem; u większości innych pacjentów wizualizacja jest znikoma.
badania wykazały poprawę widzenia Bliskiego, stabilne lub poprawione widzenie pośrednie oraz stabilne lub nieznacznie pogorszone widzenie na odległość w implantowanym oku.12 niedawne badanie 50 oczu z wkładkami Kamra wykazało znaczną poprawę ostrości wzroku bez korekcji w pobliżu (UNVA) z J8 do J2 i poprawę mediany ostrości wzroku bez korekcji odległości (UDVA) z 20/32 do 20/22 po 12 miesiącach.Powikłania były minimalne i obejmowały tylko jeden implant z powodu niezadowalającego poziomu UNVA i UDVA oraz lekkiego zamglenia rogówki.Nie stwierdzono utraty najlepiej SKORYGOWANEJ ostrości wzroku po usunięciu.12
Kropla Deszczu W Pobliżu Widzenia. Inną opcją zatwierdzoną przez FDA jest wkładka do korka w kształcie kropli deszczu w pobliżu wzroku (Optyka rewizji). Kropla Deszczu to przepuszczalna soczewka hydrożelowa o grubości 30 µm. Umożliwia naturalny przepływ składników odżywczych, nie ma samej siły refrakcji i zwiększa głębię ostrości poprzez zwiększenie centralnej krzywizny rogówki.13,14 ponieważ wkładka tworzy hiperprolatowy kształt rogówki i charakteryzuje się przebudową nabłonka, powstaje rogówka wieloogniskowa.13,14 poprawia to wzrok zarówno Bliski, jak i pośredni.13,14 ostrość wzroku pozostaje w dużej mierze niezmieniona, ponieważ promienie świetlne przechodzą paracentralnie do średnicy wkładki 2 mm i pozostają skupione na siatkówce.2
za pomocą lasera femtosekundowego Kropla Deszczu jest wprowadzana pod klapką LASIK lub kieszenią rogówki na płytkiej głębokości od 120 µm do 130 µm w oku nieugiętym.2
podobnie jak wkładka Kamra, kroplę deszczu można zmienić lub usunąć w razie potrzeby.Powikłania związane z tą wkładką obejmują niewyraźne widzenie, olśnienie i halo.15
w badaniu z udziałem 373 pacjentów z prezbiopią, którym wszczepiono kroplę deszczu w oko nieugięte, wyniki wykazały poprawę UNVA o pięć linii, poprawę nieskorygowanej intermediate visual acuity (UIVA) o 2, 5 linii i zmniejszenie UDVA o 1.2 linie w ciągu jednego roku obserwacji.15 od trzech miesięcy do jednego roku, 93% pacjentów osiągnęło UNVA 20/25 lub lepsze, 97% osiągnęło UIVA 20/32 lub lepsze, A 95% osiągnęło UDVA 20/40 lub lepsze.W Obuocznie średnia UDVA przekraczała 20/20 w okresie od trzech miesięcy do jednego roku.15 jedenaście przypadków wymagało inlay explant, ale wszyscy ci pacjenci osiągnęli skorygowaną ostrość widzenia odległości 20/25 lub lepszą przez trzy miesiące po explant.15
Wkłady Flexivue Microlens. Flexivue Microlens (Presbia), zaprojektowany w celu zmiany współczynnika załamania rogówki, jest refrakcyjną wkładką wzrokową rogówki, która zapewnia widzenie na odległość przez Centralną strefę plano otoczoną jednym lub kilkoma pierścieniami o różnych dodatkowych mocach dla widzenia pośredniego i Bliskiego.6,16 Flexivue to przezroczysty implant hydrożelowy o średnicy 3 mm z otworem 0,15 mm umożliwiającym przepływ składników odżywczych i transfer tlenu.7 otwór jest otoczony optycznie neutralną strefą centralną i refrakcyjną strefą obwodową, która ma dodatkowe moce od +1,25 D do + 3,5 D w krokach + 0,25 D.7 Flexivue umieszcza się w tworzonej przez femtosekundę kieszeni rogówki na głębokości od 280 µm do 300 µm.2 zmiany w topografii rogówki zwykle nie są widoczne ze względu na głębokość, na której umieszczona jest wkładka.2
Mikrolenki Flexivue otrzymały w 2009 r.znak „Conformité Européene”, który oznacza standardy bezpieczeństwa, zdrowia i ochrony środowiska, które zostały spełnione w celu wprowadzenia do obrotu w Europejskim Obszarze Gospodarczym i są obecnie poddawane badaniom klinicznym FDA w Stanach Zjednoczonych. W prospektywnym badaniu z udziałem 47 prezbiopów emmetropicznych z Mikrolenami Flexivue wprowadzonymi do kieszeni rogówki w oku nieugiętym UNVA wynosił 20/32 lub lepiej u 75% operowanych oczu 12 miesięcy po operacji, a średnie UDVA zmniejszyło trzy linie z 20/20 przedoperacyjnie do 20/50 pooperacyjnie.Nie stwierdzono znamiennego statystycznie wpływu średniego udva obuocznego, nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych, nie stwierdzono również implantacji ani wymiany wkładki.7 zadowolenie pacjentów i niezależność od spektakli były wysokie, ale 12,5% pacjentów doświadczyło olśnienia i olśnienia po roku.7
poprzez hiperprolatowy kształt rogówki i przebudowę nabłonka, przedstawione tutaj intarsje kropli deszczu w pobliżu wzroku tworzą wieloogniskową rogówkę. Zdjęcia: Vance Thompson, MD
Postępowanie pooperacyjne
Postępowanie pooperacyjne u pacjenta z wkładką różni się od postępowania pooperacyjnego u pacjenta z LASIK. Czas gojenia jest dłuższy i zwykle trwa od jednego do trzech miesięcy do całkowitego odzyskania wzroku. Pacjenci powinni być poinformowani o prawdopodobnych wahaniach widzenia i halo lub olśnienia wtórnych do łagodnego obrzęku rogówki w początkowym okresie gojenia. W rezultacie ważne jest, aby umieścić je na antybiotyku o szerokim spektrum działania na jeden tydzień i miejscowo kortykosteroid zwężał się w ciągu trzech miesięcy. Również, upewnij się, aby sprawdzić ciśnienie wewnątrzgałkowe na każdej wizyty kontrolnej, jak pacjenci są na ryzyko skoków ciśnienia wtórne do miejscowego stosowania kortykosteroidów.
jeśli występują jakiekolwiek objawy choroby powierzchni oka, należy natychmiast rozpocząć agresywne leczenie. Wkładka i rogówka muszą być dokładnie zbadane pod kątem obszarów nieprawidłowości, uszkodzenia, wrastania nabłonka, zapalenia podścieliska i rozstępów. W przypadku powstawania zamglenia konieczne będzie zwiększenie leczenia kortykosteroidami. Częste wyraźne załamania powinny być wykonywane w celu monitorowania zmian hiperopicznych lub zmian krótkowzrocznych, które mogłyby wskazywać na centralne nachylenie lub spłaszczenie nad wkładką. Występują one w wyniku nieregularności filmu łzowego spowodowanego chorobą powierzchni oka lub zamgleniem rogówki.
Jak Się Trzymają?
inkrustacja rogówki jest stosunkowo nową opcją leczenia, która konkuruje bezpośrednio z operacjami soczewkowymi, takimi jak wieloogniskowe soczewki kontaktowe, wieloogniskowe soczewki soczewkowe o zwiększonej głębi ostrości IOL, a także z metodami monowizyjnymi, takimi jak LASIK lub PRK-nie wspominając już o noszonych zewnętrznie soczewkach korekcyjnych wieloogniskowych soczewek kontaktowych, soczewek okularowych z progresywnym dodawaniem i prostych okularów do czytania.
zalety inkrustacji rogówki w porównaniu z tradycyjną korekcją monowizyjną i operacjami soczewkowymi obejmują poprawę UNVA i utrzymanie lub poprawę UIVA, a także minimalny wpływ na UDVA, czułość kontrastu i stereoacuity. Istnieje również mniejsze ryzyko związane z chirurgią inkrustacji rogówki w porównaniu z chirurgią opartą na soczewce, ponieważ operacja inkrustacji rogówki jest ograniczona do rogówki.
wkładki rogówki nie są pozbawione swoich wad, takich jak nieprzewidywalne gojenie się ran i zdrowie filmu łzowego. Zabiegi nie są objęte ubezpieczeniem, a pacjenci płacą z kieszeni. W rezultacie wybór pacjentów i edukacja mają kluczowe znaczenie. Pacjent z łagodną lub wczesną zaćmą będzie lepiej nadaje się do operacji opartej na soczewce, podczas gdy pacjent dopiero wchodzący w prezbiopię prawdopodobnie lepiej nadaje się do łagodnej korekcji monowizji. Aby wkładki rogówki nadal były skuteczne, konieczne będzie ciągłe postępy w biokompatybilności materiału z rogówką, zmniejszone wskaźniki powikłań, rozszerzone wskazania poza emmetropes/niskie miopy i ciągła uwaga na staranny dobór pacjentów z przewidywalnymi wynikami.
Dr Schweitzer praktykuje W Vance Thompson Vision w Sioux Falls, SD, i jest adiunktem Klinicznym w Illinois College Of Optometry.
1. Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD. Zgony: wstępne dane za 2010 r. Natl Vital Stat Rep. 2012; 60: 30.
2. Greenwood M, Bafna s, Thompson V. chirurgiczna korekcja prezbiopii: podejście soczewkowe, rogowe i twardówkowe. Int Ophthalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Villa C, et al. Jakość wizualna po Monovision LASIK. J Cataract Refract Surg. 2011; 37: 1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Stereopsis u pacjentów wszczepionych z niewielką wkładką rogówki. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Aktualne Postępowanie w starczowzroczności. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. nowa technologia oprogramowania lasera femtosekundowego do tworzenia kieszonek intrastromalnych na inkrustacje rogówki. ARVO. 2010;51:2868.
7. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Efekty wizualne i bezpieczeństwo refrakcyjnej inkrustacji rogówki w starczowzroczności przy użyciu lasera femtosekundowego. J Refract Surg. 2013;29: 12-8.
8. Pallikaris IG, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Efekty wizualne i bezpieczeństwo wewnątrzustnej wkładki refrakcyjnej o małej średnicy do kompensacji rogówki prezbiopii. J. 2012;28: 168-73.
9. AcuFocus. Wkładka Kamra. https://kamra.com/kamra-inlay/. 24.07.10,00: 00
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Długoterminowe wyniki po monokularowym wszczepieniu inkrustacji rogówki w celu chirurgicznej kompensacji starczowzroczności. J Cataract Refract Surg. 2015; 41: 566-75.
11. Yilmaz OF, Bayraktar S, Agca A, et al. Wkładka Intracorneal do chirurgicznej korekcji starczowzroczności. Operacja Załamania Zaćmy J. 2008;34:1921-7.
12. Jalali S, aus der Au w, Shaarawy T. acufocus corneal inlay to correct presbiopia using Femto-LASIK. Roczne wyniki prospektywnego badania kohortowego. Klin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez S, Chayet a, Dishler J. jednoroczne wyniki Bezpieczeństwa i skuteczności wkładki hydrożelowej w celu poprawy widzenia Bliskiego u pacjentów z presbiopią emmetropiczną. J Refract Surg. 2013;29 (3):166-72.
14. Lang AJ, Holliday K, Chayet A, et al. Zmiany strukturalne wywołane przez wkładkę zmieniającą kształt rogówki, wywnioskowane z optycznej tomografii koherentnej i pomiarów falowych. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Whitman J, Dougherty PJ, Parkhurst GD, et al. Leczenie starczowzroczności w emmetropach przy użyciu zmieniającej kształt wkładki rogówki: roczne wyniki kliniczne. Okulistyka. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall E, Moussa s, et al. Wszczepialne urządzenia inkrustacyjne do prezbiopii: dotychczasowe dowody. Clin Ophthalmol. 2015;9:129-37.