wprowadzenie
Falloplastyka u mężczyzn transpłciowych polega na stworzeniu penisa przy użyciu jednej z wielu procedur; albo wolna klapa lub pedicled klapa skóry, zwykle pobrana z ramienia (promieniowa klapa przedramienia, RFF) lub przedniego bocznego uda (przedni boczny udo pedicled płat falloplastyka, alt). W procedurze wolnej klapki tkanka jest całkowicie usuwana z miejsca dawcy wraz z dopływem krwi. Ukrwienie jest następnie zespolone z ukrwieniem biorcy w miejscu przeniesienia. W zabiegu pedicled flap tkanka nigdy nie jest odcięta od dopływu krwi. Stosując jedną z procedur, skóra dawcy jest zwijana w strukturę podobną do rurki i szczepiona w okolicy pachwinowej. W celu zminimalizowania ryzyka przetoki, najczęściej procedura ta jest wykonywana po histerektomii i waginektomii (lub ablacji błony śluzowej pochwy) jest wykonywana. Moszna może być również wykonywana za pomocą płatów skóry. Moszna może być wykonywana z lub bez implantów jąder. Podpięcie cewki moczowej może być wykonywane za pomocą błony śluzowej policzka lub pochwy, a implant erekcji może być umieszczony. Często cała procedura falloplastyka obejmuje wiele etapów operacji, z wcześniejszych etapów pozwalając przeszczepów skóry do opracowania miejscowego dopływu krwi przed zabiegów kosmetycznych w celu zakończenia falloplastyki. W zależności od podejścia chirurgicznego, penis może lub nie może mieć nienaruszone uczucie erotyczne.
ryzyko związane z falloplastyką
istnieje ogólne ryzyko związane z każdym zabiegiem chirurgicznym, w tym zakażeniem, krwawieniem, uszkodzeniem otaczających tkanek i bólem. Specyficzne dla falloplastyki u mężczyzn transpłciowych, istnieje ryzyko utraty płata, powikłań cewki moczowej, rozpadu rany, krwawienia z miednicy lub bólu, urazu pęcherza moczowego lub odbytnicy, braku czucia, przedłużonej potrzeby drenażu lub potrzeby dalszych zabiegów. Zagrożenia w miejscu dawcy obejmują nieestetyczne blizny, rozpad rany, tworzenie się tkanki ziarnistej, zmniejszenie ruchomości, krwiak, ból i zmniejszenie czucia. Jeśli pacjenci są zwolnieni z opieki chirurga i nie są miejscowi, powinni odwiedzać swojego lekarza pierwszego roku co trzy miesiące.
niektóre z najczęstszych powikłań są wymienione poniżej. Różne techniki i podejścia mogą mieć różny poziom złożoności. Różni chirurdzy mogą również mieć różne wskaźniki powikłań; zrozumienie, jakie procedury wykonują różni chirurdzy, ich doświadczenie, częstotliwość, z jaką wykonują te procedury, i wskaźniki powikłań jest pomocne.
natychmiastowe / wczesne (w ciągu jednego miesiąca) powikłania po wolnej lub pedicled flap phalloplasty
zakażenia ran zwykle występują w ciągu pierwszych kilku tygodni po zabiegu i mogą występować jako zapalenie tkanki łącznej, zakażenie grzybicze lub oba. Antybiotyki i krem przeciwgrzybiczy są zwykle wystarczające do leczenia. W niektórych przypadkach dożylne antybiotyki mogą być wymagane.
podział rany jest powszechny i zwykle występuje w miejscach, w których spotyka się wiele linii szwów (tj. złącze krocza-moszny i podstawa fallusa). Większość problemów z rozpadem ran można rozwiązać za pomocą lokalnej opieki nad ranami (zmiany opatrunku na mokro do suchego), ponieważ rany goją się przez wtórną intencję. Niektóre rany podziały mogą wymagać oczyszczenia (s), i mniej może wymagać przeszczep skóry lub dalszego zabiegu chirurgicznego(s), aby zamknąć ranę.
problemy z cewnikiem moczowym występują jako zatkany cewnik lub skurcze pęcherza moczowego. Jest to zarządzane przez upewnienie się, że nie ma załamania lub skręcenia w rurki, płukanie cewnika, i przeciwskurczowe leki (leki antycholinergiczne). Infekcje dróg moczowych (zum) podczas zakładania cewnika moczowego mogą rozwijać się i występować z konstelacją objawów, takich jak mętny mocz, zapachowy mocz, zwiększone skurcze pęcherza moczowego lub wyciek wokół cewnika. Objawy te mogą, ale nie muszą, towarzyszyć gorączce lub innym objawom ogólnoustrojowym. Jeśli pacjent nie ma konstelacji tych objawów, jest mało prawdopodobne, aby był prawdziwym zum, nawet jeśli badanie moczu (UA) i Posiew moczu (UCx) wykazują wyniki laboratoryjne zgodne z zakażeniem.
utrata płata jest rzadka i zwykle występuje z powodu błędu technicznego (niewłaściwy szew mikrochirurgiczny lub załamanie/ucisk szypułki naczyniowej). Utrata klapy zwykle pojawia się w ciągu pierwszych 72 godzin, a jeśli zostanie rozpoznana wcześnie (w ciągu kilku godzin), może zostać uratowana przez nagły powrót na salę operacyjną. Po powrocie do OR, drenaż krwiaka ściskającego szypułkę naczyniową, zmiana zespolenia tętniczego lub żylnego, lub w niektórych przypadkach mechaniczna trombektomia za pomocą cewników balonowych lub wpajanie tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) do klapy może uratować klapę przed utratą. Nawet przy tych pomiarach możliwa jest częściowa lub całkowita utrata klapy. Stany nadkrzepliwości mogą predysponować pacjenta do krzepnięcia po operacji i utraty płatów. Niezdiagnozowane zaburzenia krzepnięcia, takie jak Czynnik V Leiden, zespół antyfosfolipidowy, mutacja genu protrombiny G20210A, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C I S oraz hiperhomocysteinemia, należy rozważyć w przypadku zakrzepicy płatów.
mogą wystąpić krwiaki miednicy lub pachwiny, które mogą być zarządzane przez drenaż lub mogą wymagać chirurgicznego drenażu. Chociaż medyczna profilaktyka przeciwzakrzepowa żył głębokich z zastosowaniem niefrakcjonowanej heparyny lub produktu lovenox może zwiększać ryzyko powstania krwiaka, ryzyko to należy rozważyć w stosunku do ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorów płucnych. Istnieją modele oceny ryzyka, które pomagają określić indywidualne metody okołooperacyjnej terapii przeciwzakrzepowej. Chociaż oceny ryzyka są zazwyczaj wykonywane przez chirurgów, lekarze pierwszego kontaktu posiadający wiedzę o zwiększonym ryzyku wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej lub krwawienia okołooperacyjnego powinni powiadomić chirurgów przed operacją.
uraz odbytnicy jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem. Część zabiegu polegająca na wycięciu pochwy polega na wytworzeniu płaszczyzny między tylną ścianą pochwy a przednią ścianą odbytnicy. Skaleczenie nożyczkami lub kauteria może spowodować ten uraz. Nieumyślne uszkodzenie ściany odbytnicy może stanowić Ostro (natychmiast znane i naprawione) lub podostrze (dni do tygodni później). Rozpoznanie urazu odbytnicy w okresie podostrym może być oparte na objawach gorączki, dreszczy, złego samopoczucia lub bardziej jawnych objawach posocznicy. Część odbytnicy w polu chirurgicznym jest pozaotrzewnowy, więc ból brzucha lub objawy otrzewnej byłoby niezwykłe. Drenaż stolca z nacięcia krocza, moszny lub podstawy fallusa wskazuje na powstanie przetoki między ścianą odbytnicy a skórą. Takie rany wymagają hospitalizacji i ogólnego zaangażowania chirurgicznego w plan opieki. Krótkotrwała kolostomia może być wymagana w celu odwrócenia strumienia kału i umożliwienia zamknięcia przetoki. Może być wymagane wymywanie ropnia miednicy i zamknięcie przetoki odbytniczej z wtórnym gojeniem się ran.
długotrwałe powikłania po wolnej lub pedicled flap phalloplasty
zwężenia cewki moczowej zwykle występują 6-12 miesięcy po zabiegu z objawami słabego strumienia, wysiłku z oddawaniem moczu, a czasami towarzyszące przetoki wtórne do dystalnej niedrożności zwężenia. Będzie to wymagało interwencji chirurgicznej z albo dylatacji lub uretroplastyki.
skurcz rany i blizny są powikłaniami, które występują za każdym razem, gdy skóra jest cięta, ale stopień, w jakim występują, jest bardzo zmienny między pacjentami. Niektórzy pacjenci tworzą blizny bardziej solidnie niż inni. Wszystkie blizny kurczą się z czasem, gdy miofibroblasty w obrębie rany stają się aktywne w ciągu pierwszych 2-9 dni. Przykurcz rany jest naturalnym mechanizmem zmniejszającym rozmiar wady, zmniejszającym efektywną powierzchnię, która musi zostać wyleczona. Jednak przykurcz rany może prowadzić do zniekształcenia otaczających tkanek i wad konturu. Rany, które zamykają się w drugiej intencji wykazują większy przykurcz niż pierwotne zamknięcie.
blizny mogą być cienkie linie, lub może poszerzyć lub stać się „dumny” (przerostowe), a nawet przejść poza granice blizny (keloid). Przerostowe blizny można z powodzeniem skorygować przez wycięcie i ponowne zamknięcie z napięciem skóry środki zmniejszające w celu zmniejszenia nawrotu. Keloidy występują rzadko, często u osób predysponowanych do powstawania keloidów. Nawrót bliznowców po prostym wycięciu i zamknięciu jest bardzo wysoki (co najmniej 70%). Zastrzyki steroidowe, opatrunki silikonowe i kompresyjne oraz radioterapia zostały zaoferowane jako sposoby leczenia, z ograniczoną poprawą częstości nawrotów.
tkanka granulacyjna jest powszechna w miejscu dawcy wokół i wewnątrz przeszczepu skóry. Jego wygląd reprezentuje nadmierną proliferację fibroblastów i małych naczyń krwionośnych. Większość tkanek granulacyjnych można leczyć miejscowym zastosowaniem azotanu srebra, stosowanym okresowo podczas kilku wizyt biurowych, w razie potrzeby. Azotan srebra może prowadzić do ciemnych przebarwień leczonych tkanek, które mogą utrzymywać się przez tygodnie do miesięcy. Jednak tkanka granulacyjna rzadko wymaga bardziej zaangażowanego leczenia.
spłaszczenie korony może wystąpić sporadycznie i może wymagać operacji rewizyjnej wykonanej w tym samym czasie operacji drugiego etapu (zazwyczaj implantacja prącia i jąder)
implanty erekcyjne
około dziewięć miesięcy po utworzeniu penisa pacjent może mieć wszczepiony implant prącia, aby umożliwić sztywność penetracji. Obecnie nie ma zatwierdzonych przez FDA implantów specjalnie stworzonych dla pacjentów transpłciowych. Jako takie, implanty stworzone dla transseksualnych mężczyzn z zaburzeniami erekcji są sztywno przymocowane do kości łonowej. Powikłania mogą obejmować infekcję i erozję.
zakażenie jest najczęstszym powikłaniem implantu prącia. Antybiotyki przed i pooperacyjne zmniejszają ryzyko, a także śródoperacyjną sterylną technikę. Jeśli implant zostanie zainfekowany, zwykle musi zostać usunięty. Nowy implant może być wymieniony sześć miesięcy później.
erozja występuje, gdy implant wystaje przez skórę fallusa lub cewki moczowej. Obecność czucia w fallusie i unikanie nadmiernie dużego implantu zmniejszają ryzyko erozji. Podobnie jak w przypadku infekcji, erozja implantu wymaga chirurgicznego usunięcia.
Dyzuria
jeśli pacjent niedawno po filoplastyce ma dyzurię, najlepszym podejściem jest uzyskanie posiewu moczu. Badanie moczu ma niewielką wartość, ponieważ białe i czerwone komórki mogą być wykrywalne u normalnych pacjentów po operacji przez miesiące po rekonstrukcji. Jeśli Posiew moczu jest dodatni, infekcję należy leczyć antybiotykami specyficznymi dla posiewu. Jeśli jest ujemny, najbardziej prawdopodobnym winowajcą jest zwężenie cewki moczowej, które powinno zostać ocenione przez chirurga, który wykonał falloplastykę, lub jeśli jest niedostępny, miejscowego urologa.
Metoidioplastyka
Metoidioplastyka (metaoidioplastyka) to greckie słowo, które oznacza ” w kierunku męskich genitaliów.”Testosteron powoduje wzrost łechtaczki; metoidioplastyka wykorzystuje tylko miejscową tkankę (bez przeszczepu), aby utworzyć mniejszy, od 1 do 3 cali fallus o obwodzie w przybliżeniu wielkości czyjegoś kciuka. Pacjenci mogą zdecydować się na cewkę moczową umieszczoną w fallusie, ale nie wszyscy pacjenci decydują się na to. Moszna może być również utworzona z warg sromowych większych i może być wykonana pochwy. Ponieważ metoidioplastyka jest krótszym zabiegiem, czasami histerektomia jest wykonywana w tym samym czasie co metoidioplastyka. Niektórzy chirurdzy mogą używać ekspanderów tkanek do tworzenia moszny, podczas gdy inni nie uważają tego za konieczne. Implanty jąder są zwykle umieszczane w drugim etapie około 4 miesięcy później. Podczas gdy fallus nie jest wystarczająco duży, aby zaakceptować implant prącia, erekcje są możliwe, ponieważ procedura obejmuje stosowanie łechtaczki urodzeniowej i innych tkanek narządów płciowych.
powikłania związane z metoidioplastyką są bardzo podobne do falloplastyki wolnej płata, z wyjątkiem utraty płata, ponieważ nie stosuje się klapy. Podział ran, infekcja, zwężenie cewki moczowej i przetoka są widoczne w podobnych miejscach anatomicznych jak w przypadku wolnej falloplastyki płatów, chociaż częstość występowania jest mniejsza w metoidioplastyce. Ryzyko takie jak spłaszczenie korony nie występuje w metoidioplastyce, ponieważ korona nie wymaga rzeźbienia w metoidioplastyce. Postępowanie w przypadku powikłań podobnych do opisanych w sekcji falloplastyka.