leczenie narkolepsji lekami pobudzającymi na bazie amfetaminy: wezwanie do lepszego zrozumienia

wprowadzenie

klinicysta, który nie specjalizuje się w medycynie snu, może pracować przez całą karierę i nigdy nie natknąć się na pacjenta z narkolepsją. W Stanach Zjednoczonych narkolepsja występuje u około 1:2000 osób,co według spisu z 2010 roku daje około 154 350 Amerykanów z chorobą. Narkolepsja jest następnie uważana za rzadką chorobę zgodnie z Ustawą o rzadkich chorobach z 2002 r., która definiuje się jako rzadką chorobę dotykającą mniej niż 200 000 Amerykanów.

biorąc pod uwagę rzadkość i fakt,że zaburzenie nie jest dobrze zrozumiane nawet przez znaczną liczbę klinicystów medycyny snu, 2 niezamierzone wstrzymanie odpowiedniego leczenia u pacjentów z narkolepsją jest częstym zjawiskiem. W tym liście zaburzenie zostanie omówione w pierwszej kolejności, a następnie nakreślone zostaną praktyczne rozważania kliniczne.

neuropeptydy oreksyna A i oreksyna B (znane również jako hipokretyna 1 i hipokretyna 2, odpowiednio), są wytwarzane w małej populacji neuronów w podwzgórzu bocznym.3 początkowo zidentyfikowane w 1998 r.oreksyny były pierwotnie rozumiane jako regulatory zachowań żywieniowych oraz magazynowania i wydatkowania energii.Wkrótce stało się jasne, że oreksyny odgrywają również istotną rolę w regulacji stanów snu/czuwania6 i że utrata sygnalizacji oreksynergicznej (niezależnie od przyczyny, która była jeszcze nieznana) powoduje narkolepsję.7,8 późniejsze dzieło namalowało znacznie większy obraz: biorąc dane wejściowe z czujników wewnętrznych i zewnętrznych, neurony oreksyny formułują i wykonują odpowiednie odpowiedzi na zmieniające się warunki poprzez regulację lub modulowanie emocji, 9, 10 odpowiedź nagrody,10-13 homeostaza, 14 funkcje poznawcze i wykonawcze, termogeneza, funkcja węchowa, ruchliwość jelit, popęd reprodukcyjny, motywowane zachowania i wiele innych funkcji autonomicznego układu nerwowego.15 pobudzające neurony oreksyny szybko kierują inne białka, neuroprzekaźniki, hormony i różne inne Neuro-chemikalia do wykonywania swoich funkcji.

cztery główne objawy narkolepsji to nadmierna senność w ciągu dnia (EDS), katapleksja, paraliż senny i halucynacje hipnopompiczne/hipnagogiczne. Doświadczeni lekarze medycyny snu rozumieją, że nie wszyscy pacjenci z narkolepsją doświadczają wszystkich objawów i że sposób, w jaki każdy pacjent z narkolepsją doświadcza swoich objawów, zmienia się z czasem.Rozumieją również, że utrata sygnalizacji oreksynergicznej, która jest przyczyną tych objawów, jest również przyczyną rozregulowania innych funkcji autonomicznych, jak wspomniano wcześniej.17 świadczeniodawca podstawowej opieki zdrowotnej w obliczu pacjenta z narkolepsją (zdiagnozowaną lub inną), wykazującego dziwny zestaw pozornie niepowiązanych objawów, niepewnego przyczyny lub nawet ważności roszczeń pacjenta, nie zostałby ukarany za postawienie diagnozy ” dysautonomia.”Ściśle mówiąc, to jest to, co może być, ale jest prawdopodobne, że to, na co patrzyli, jest częścią „pakietu”, który obejmuje narkolepsję.

uważamy, że szeroki zakres patologii wynikających z utraty sygnalizacji oreksynergicznej, zarówno bezpośrednio, jak i w wyniku kaskadowych awarii systemów zależnych, w tym specyficznej grupy objawów zwanych narkolepsją, powinien podlegać pojedynczemu kompleksowemu zaburzeniu, które proponujemy nazwać „zaburzeniem sygnalizacji Hypocretin/Orexin” lub „HOSiD.”

jednym z najbardziej uciążliwych i wyłączających objawy narkolepsji jest EDS. Istnieje kilka sposobów leczenia EDS. Spośród nich jednym z bardziej powszechnych jest przepisywanie stymulantów na bazie amfetaminy. W artykule z 2007 r. opublikowanym w czasopiśmie Sleep przez Standards of Practice Committee Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu autorzy stwierdzają: „amfetamina, metamfetamina, dekstroamfetamina i metylofenidat są skuteczne w leczeniu senności w ciągu dnia z powodu narkolepsji.”18

Literatura zawiera znaczące badania wykazujące, że podanie antagonisty receptora oreksyny osobie uzależnionej od alkoholu lub kokainy całkowicie lub zasadniczo wygasa odpowiedź nagrody, a tym samym pragnienie leku .19-22 mając niewiele lub brak neuronów oreksyny, mózgi osób z narkolepsją dają ten sam wynik. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie przeprowadzono żadnych formalnych badań w celu ostatecznego ustalenia lub nawet udokumentowania faktu, że ludzie z narkolepsją są z natury odporni na uzależnienie od narkotyków, chociaż w literaturze pojawiają się wzmianki o tym. Na przykład w artykule z 2013 r.zatytułowanym „fizjologiczna rola neuronów oreksyny/hipokretyny w regulacji snu/ czuwania i funkcji neuroendokrynnych” inutsuka i Yamanaka mówią: „…psychostymulanty, takie jak amfetamina lub metylofenidat, są często podawane pacjentom z narkolepsją. Co ciekawe, uzależnienie od narkotyków rzadko występuje u tych pacjentów. To odkrycie sugeruje, że system orexin pośredniczy w ustanowieniu uzależnienia od narkotyków.”

w odniesieniu do stymulantów na bazie amfetaminy, autorzy wyżej wymienionego artykułu w stanie Sleep18, ” leki te mają długą historię skutecznego stosowania w praktyce klinicznej, ale mają ograniczone informacje na temat stosunku korzyści do ryzyka. Ten brak informacji może odzwierciedlać ograniczone źródła finansowania badań dla leków dostępnych w postaci generycznej, a nie przydatności klinicznej tych leków.”

z tym ostatnim stwierdzeniem autorzy idą prosto do sedna sprawy. Wrażliwość podmiotu, zwłaszcza teraz, w cieniu obecnej epidemii zażywania opiatów, sprawia, że jest mało prawdopodobne, aby jakikolwiek publiczny finansujący badania sfinansował badanie, które ma na celu wykazanie, że jakakolwiek grupa ludzi jest odporna na uzależnienie od narkotyków. Jednak ponieważ nie było nawet dorywczo badania na pytanie, czy istnieje uzależnienie od narkotyków w narkolepsji, Wiele osób z narkolepsją są spowodowane nadmiernego cierpienia.

nieświadomi tego, że ludzie z narkolepsją rzadko uzależniają się od tych leków i uwarunkowani myślą o nich jako o niebezpiecznych, wielu lekarzy powstrzymuje się od przepisywania ich. Woleliby napisać recepty na leki nootropowe na czuwanie lub potencjalnie niebezpieczne, ale szeroko stosowane leki hipnotyczne dla lepszego snu, zanim uciekną się, na przykład, do Adderall, Dexedrine, Vyvanse lub Desoxyn w celu zwalczania EDS. Kiedy nie przepisują amfetaminy, lekarze często przepisują dawki, które są zbyt małe, aby poradzić sobie z sennością narkolepsji.

bardzo często pacjent z narkolepsją potrzebuje kilku miesięcy lub nawet 1 roku eksperymentowania z różnymi dawkami różnych leków przed znalezieniem leku i dawki, która działa dla nich, sytuacja, która wielokrotnie sprowadza ich z powrotem do klinicysty, aby poprosić o zmianę dawki. Doświadczony klinicysta snu wie, że chociaż niewielka liczba osób z narkolepsją będzie miała złe reakcje na tę klasę leków, większość może przyjmować dawki amfetaminy, które zabiłyby zdrowych ludzi w ciągu kilku minut, myjąc je kubkiem mocnej kawy, a następnie wracając do snu. Jednak gdy ludzie z narkolepsją są leczeni przez lekarzy, którzy nie są świadomi swojej odporności na uzależnienie, prośby ich pacjentów o większe dawki są często postrzegane jako poszukiwanie leków, a ich prośby są odrzucane. Często słyszymy o lekarzach, którzy opowiadają swoim pacjentom z narkolepsją fikcję o dobrych intencjach, że są w maksymalnej legalnej dawce i nie mogą przepisać nic więcej. Wiemy z anegdotycznych relacji, że czasami, gdy ludzie z narkolepsją utrzymują się prosząc o wyższe dawki amfetaminy, są terminowani jako pacjenci. Chociaż prawie każdemu lekarzowi można wybaczyć niewinną ignorancję tej kwestii, niechęć do przepisywania stymulantów na bazie amfetaminy osobom z narkolepsją w dawkach, które są dla nich odpowiednie, sprawia tym pacjentom wielką krzywdę. Często bez odpowiednich leków pobudzających zdolność pacjentów do bezpiecznego i produktywnego uczestnictwa w społeczeństwie jest poważnie ograniczona.

mamy nadzieję, że poprzez ten list przekonamy niektórych lekarzy, aby zaczęli się tym zajmować. Ponadto pomocne byłoby opublikowanie opartych na praktyce badań naukowych na ten temat w bardziej poczytnych czasopismach. Ponieważ coraz więcej lekarzy staje się świadomych, że istnieją różnice dotyczące leków u pacjentów z narkolepsją i dlatego konieczne jest zindywidualizowane leczenie, będą bardziej komfortowo przepisując odpowiednie dawki tej klasy leków do tej konkretnej populacji pacjentów.

narkolepsja jest poważnie wyniszczającą chorobą, która przynosi wiele tragedii w życiu tych, którzy muszą sobie z nią poradzić. Pracujmy razem, aby leki potrzebne pacjentom z narkolepsją były dla nich bardziej dostępne.

Oświadczenie o Ujawnieniu

autor jest orędownikiem osób z narkolepsją, a jego opinia, choć oparta na obiektywnych informacjach znalezionych w literaturze, jest stronnicza w kierunku poprawy dobrobytu tej grupy.

cytowanie

Turner M. leczenie narkolepsji lekami pobudzającymi na bazie amfetaminy: wezwanie do lepszego zrozumienia. J Clin Sleep Med. 2019;15(5):803–805.