Streszczenie
niedrożność jelita cienkiego wtórna do fitobezoarów jest niezwykłą prezentacją w chirurgii. Przedstawiamy przypadek starszej pacjentki z podstępnym początkiem bólu brzucha, wzdęcia brzucha i bilious wymiotów zdiagnozowanych radiologicznie jako niedrożność jelita cienkiego. Laparotomia eksploracyjna ujawniła uwięzioną masę materii roślinnej w dystalnej jelicie krętym. Miała enterotomię z pierwotnym zamknięciem w celu usunięcia przeszkadzających fitobezoarów jelitowych. Jej pooperacyjny powrót do zdrowia był spokojny.
1. Wprowadzenie
Bezoar to ogólny termin opisujący uwięzienie masy materiałów z różnych źródeł w świetle przewodu pokarmowego. Fitobezoary zawierają skupiska niestrawnych materiałów roślinnych i śluzu, które mogą być nietypową przyczyną niedrożności jelit. Niedrożność jelita cienkiego spowodowana pasmami, zrostami, przepuklinami i guzami jest częściej spotykana w praktyce chirurgicznej.
Fitobezoary mogą stanowić około 0.4-4% przypadków ostrej mechanicznej niedrożności jelit, chociaż nie ma rzeczywistego konsensusu co do jego dokładnej częstości . Czynniki predysponujące do fitobezoarów obejmują poprzednią operację żołądka, słabe żucie i edentulous szczęki, szybkie połykanie dużych ilości owoców i warzyw, zwężenie jelit i choroby układowe upośledzające motorykę przewodu pokarmowego.
prezentujemy opis przypadku starszej kobiety z prawidłowym uzębieniem, która po spożyciu dużych ilości materii roślinnej przeszła operację na niedrożność jelita cienkiego. Prowadzimy również przegląd literatury na temat zarządzania fitobezoarami.
2. Opis przypadku i postępowanie
78-letnia kobieta z nadciśnieniem została skierowana z prywatnego szpitala na izbę przyjęć szpitala uniwersyteckiego w Lagos z podstępnym wystąpieniem kolki w prawej dolnej części brzucha trwającego 6 dni i nawracającymi obfitymi, nieprojekcyjnymi, bilious wymiotami trwającymi 5 dni. Ostatnio otworzyła jelito 5 dni przed prezentacją. Od początku jej objawów rozwinęło się rozdęcie brzucha i anoreksja. Nie miała w przeszłości utraty wagi ani żółtaczki. Była historia wysokiego spożycia warzyw w oparciu o porady jej przyjaciół.
badanie podczas prezentacji ujawniło źle wyglądającą starszą kobietę z częstością oddechu 28 cykli na minutę i tętnem 100 uderzeń na minutę. Jej ciśnienie krwi wynosiło 157/100 mmHg. Jej nasycenie Tlenem (SPO2) wynosiło 98%. Jej klatka piersiowa była klinicznie czysta. Jednak jej brzuch był rozdęty. Czułość w prawym dolnym kwadrancie, ale brak czułości strzegącej i odbicia. Odgłosy jelit były nadpobudliwe. Badanie odbytnicy było w normie. Wykonano czynną diagnostykę kliniczną niedrożności jelit wtórnej do możliwego guza okrężnicy prawostronnej.
jej pełna morfologia krwi, liczba białych krwinek, różnice różnicowe i liczba płytek krwi mieściły się w normie.
tomografia komputerowa (ryc. 1 i 2) wykazała rażąco rozszerzone pętle jelita cienkiego i żołądek z płynnym rozdęciem. Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało przerost lewej komory. Jej elektrokardiogram ujawnił cechy tachykardii zatokowej, odchylenia lewej osi i przerostu lewej komory.
pacjent został reanimowany i zoptymalizowany do operacji. Laparotomia badawcza wykazała rozszerzoną pętlę jelita cienkiego ze ściśliwą masą utrudniającą (strefą przejściową) w odległości 50 cm od węzła jelitowo-jelitowego. Pętla jelita cienkiego jelita dystalnego do strefy przejściowej zapadła się (ryc. 3). Enterotomia strefy przejściowej wykazała przyrost materii roślinnej w kształcie jaja o wymiarach 8 cm na 6 cm(ryc. 3). Enterotomię zamknięto po usunięciu fitobezoaru. Okres pooperacyjny był spokojny. Została wypisana do domu 5 dni po operacji, a następnie była obserwowana w regularnych odstępach czasu w warunkach ambulatoryjnych.
3. Dyskusja
mechaniczna niedrożność jelit u osób starszych jest powszechną prezentacją i wskazaniem do interwencji chirurgicznej w chirurgii. Najczęstsze przyczyny wewnątrzgałkowe obejmują nowotwory, kamienie żółciowe i ciała obce. Niedrożność jelit wywołana bezoarem występuje rzadko. Bezoar jest opisany w zależności od jego składnika i lokalizacji w przewodzie pokarmowym. Cztery główne rodzaje bezoarów to fitobezoar (pochodzący z materiałów roślinnych), trichobezoar (piłka włosowa), lactobezoar (mleko zsiadłe) i farmakobezoar (leki).
bezoary żołądkowe występują często u pacjentów ze złym żucia, słabą ruchliwością żołądka i wcześniejszymi zabiegami chirurgicznymi żołądka. Bezoary jelitowe małe i duże są rzadkie. Fitobezoary są najczęstszymi bezoarami spotykanymi w praktyce chirurgicznej i zwykle składają się z konkrecji celulozy roślinnej, mucyny, pektyny, garbników i mucyny pochodzących z spożywanych owoców i warzyw. Materiały roślinne mogą agregować się, tworząc uderzony bolus materiału w przewodzie pokarmowym, powodując ostrą niedrożność jelit. Fitobezoar z owoców Persimmon jest najczęstszym typem opisywanym w serii . Nasza pacjentka miała w przeszłości częste spożywanie dużej ilości materii roślinnej tygodnie przed wystąpieniem objawów; w przeciwnym razie nie znaleźliśmy żadnych innych czynników predysponujących.
prezentacja kliniczna u pacjentów z fitobezoarami zależy od rodzaju, lokalizacji w przewodzie pokarmowym i obecności czynników predysponujących. Bezoary żołądkowe mogą powodować dyskomfort w nadbrzuszu i niespecyficzne bóle brzucha.
phytobezoar jelita cienkiego zwykle objawia się bólem brzucha i wzdęciem, wymiotami i zaparciami. Głównymi objawami fitobezoarów jelita cienkiego opisanymi w przeglądzie są bóle brzucha (49-100%), zaburzenia żołądkowo-jelitowe (80%) oraz wymioty i nudności (35-78%). Cechy niedrożności jelita cienkiego stwierdzono w 94,73% przypadków. Mniej typowe objawy to uczucie pełności lub wzdęcia, dysfagia, anoreksja z utratą wagi, a nawet krwotok żołądkowo-jelitowy . Wyniki te potwierdzają pogląd, że pierwotne phytobezoar jelita cienkiego jest zwykle obturacyjny charakter ze średnim czasem trwania 1-5 dni między wystąpieniem objawów brzucha i hospitalizacji .
diagnozowanie wywołanej fitobezoarem niedrożności jelita cienkiego może być trudne przedoperacyjnie. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie brzucha wykazujące oznaki mechanicznej niedrożności jelita cienkiego można zobaczyć u większości pacjentów, ale nie jest specyficzne. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (CT) jest w 90% czuła i w 57% swoista w wykluczeniu innych diagnostyk różnicowych niedrożności jelitowej wywołanej bezoarem . Według Zissin et al. , kał w jelicie cienkim na brzusznej CT może pojawić się jak bezoar. W przeciwieństwie do bezoara, kał ma tendencję do pojawiania się w dłuższej strefie przejściowej rozszerzonego odcinka jelita cienkiego bliższego miejsca niedrożności.
możliwości leczenia fitobezoaru mogą być konserwatywne, medyczne lub chirurgiczne. Konserwatywne podejście może być uzasadnione, jeśli objawy ustępują, gdy pacjent jest reanimowany lub przygotowany do bardziej ostatecznego leczenia. W leczeniu bezoarów żołądka stosowano fragmentację i ekstrakcję endoskopową, a także rozpuszczanie chemiczne i płukanie. Jednak interwencja chirurgiczna jest często wymagana w leczeniu fitobezoarów jelita cienkiego. W literaturze opisano zarówno metody otwarte, jak i laparoskopowe. Samdani i in. zgłoszono przypadek niedrożności jelita cienkiego spowodowanej uderzeniem owoców moreli, który został skutecznie leczony laparoskopią. W porównaniu z podejściem otwartym, Laparoskopia ma korzyści wynikające z mniejszej liczby powikłań pooperacyjnych i krótszego pobytu w szpitalu. Jednak laparoskopia jest mniej odpowiednia, gdy pętle jelita są rażąco rozszerzone z powodu ryzyka uszkodzenia jelit.
ostateczna diagnoza fitobezoarów jest często dokonywana przy laparotomii. Najczęstszym miejscem uderzenia jest dystalna jelito kręte w odległości 50-70 cm proksymalnie do zastawki krętkowo-krętkowej . Wynika to ze stosunkowo małej średnicy i zmniejszonej perystaltyki zawartości jelit w tym segmencie oraz zwiększonej absorpcji wody . U naszego pacjenta stwierdzono obecność fitobezoaru w odległości 50 cm od zastawki krtaniowo-stawowej.
Fitobezoary dystalne jelitowe mogą być rozdrobnione ręcznie podczas laparotomii i dojone do cewki ; częściej enterotomia z pierwotnym zamknięciem jest wymagana do ostatecznej diagnozy i leczenia . Rzadko, resekcja jelita i zespolenie są wskazane w przypadku wpływu bezoar z niedokrwieniem jelit . W większości przypadków chirurgiczne leczenie niedrożności jelita cienkiego można osiągnąć z powodzeniem. Ogólne środki zapobiegawcze obejmują unikanie wysokiej diety błonnika, więcej zużycia wody, WŁAŚCIWEGO żucia i leczenia podstawowych zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.
4. Wniosek
phytobezoar jelita cienkiego jest niezbyt częstą przyczyną ostrej niedrożności jelit u osób starszych z dziewiczym brzuchem. Przedoperacyjna diagnostyka etiologiczna oparta na wywiadzie i badaniu fizykalnym może być trudna. Zwykłe brzuszne rentgenowskie i USG wyniki są niespecyficzne niedrożność jelita cienkiego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej jest nieoceniona w wykluczeniu innych diagnoz różnicowych. Operacja jest często wymagane w rozwiązaniu zagadki diagnostycznej i ostatecznego leczenia. Nawrót po leczeniu jest powszechne i można zapobiec przez odpowiednie nawyki żywieniowe i kontroli podstawowych czynników.
konflikty interesów
autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.