Ten artykuł jest wynikiem współpracy MedPage Today i:
niektórzy lekarze i ich szpitalne grupy medyczne spierają się, aby usunąć pacjentów z kanagliflozyny (Invokana), po wynikach CANVAS, dużego badania wyników sercowo-naczyniowych zleconego przez FDA, okazało się, że podwoiło to ryzyko amputacji kończyny dolnej w porównaniu z placebo, nawet jeśli wykazało również korzyści sercowo-naczyniowe.
wyniki skłoniły FDA do zamówienia pudełkowego ostrzeżenia dla leku w dniu 16 maja, co jest ważnym problemem, ponieważ ludzie z cukrzycą są już bardziej narażeni na amputacje. Wcześniej agencja ostrzegała również, że kanagliflozyna i inne leki w swojej klasie-w tym empagliflozyna (Jardiance) i dapagliflozyna (Farxiga) – zwiększały ryzyko kwasicy ketonowej i związanych z nią działań niepożądanych.
te obawy dotyczące bezpieczeństwa, jak również obawy przed sporami sądowymi, spowodowały wiele zmian w Polityce w organizacjach opieki zdrowotnej w odniesieniu do kanagliflozyny. Już teraz kancelarie prawne zaczęły reklamować w telewizji i gdzie indziej pacjentów, którzy zażywali kanagliflozynę i doznali amputacji lub kwasicy ketonowej, prawdopodobnie w ramach pozwów zbiorowych.
na przykład w San Diego lekarze z pięciu szpitalnych grup medycznych Sharp HealthCare system zaczęli przełączać pacjentów na inne leki w „procesie, który trwa od czasu ujawnienia Ostrzeżenia FDA”, rzecznik szpitala Sharp John Cihomsky napisał w e-mailu. Koncentruje się na pacjentach z kluczowymi czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejsze amputacje.
w stanie Kalifornia Kaiser Permanente miał niewielu pacjentów spośród 8,5 miliona osób przyjmujących kanagliflozynę, ale wysłał nazwiska lekarzy pacjentów, którzy otrzymali lek w celu ściślejszego monitorowania. Kaiser zasugerował również zaprzestanie stosowania leku u pacjentów z pewnymi schorzeniami, takimi jak owrzodzenia stóp.
niektórzy lekarze twierdzą, że podejmują agresywne kroki, nawet dzwoniąc do pacjentów przed zaplanowanymi wizytami, z powodu Ostrzeżenia FDA.
na szczeblu krajowym Administracja zdrowia weteranów nie utrzymuje kanagliflozyny w preparacie. Rzeczniczka powiedziała w e-mailu, że jeśli lekarze chcą go przepisać, ” jest to decyzja podejmowana wspólnie przez pacjenta i jego zespół opieki w oparciu o potrzeby kliniczne pacjenta po ocenie ryzyka w porównaniu z korzyściami.”
VA porównała trzy leki z klasy inhibitorów SGLT2 z dwiema innymi klasami leków przeciwcukrzycowych: inhibitorami DPP-4 i środkami sulfonylomocznika i stwierdziła” brak istotnych statystycznie sygnałów ” sugerujących, że którykolwiek z leków ma większe ryzyko kwasicy ketonowej, nowych udarów lub amputacji.
„żadna zmiana w praktyce nie zostanie zaproponowana, dopóki nie będą dostępne wystarczające dowody na poparcie zmiany”, oświadczyło VA.
do tej pory ryzyko amputacji wydaje się ograniczone do kanagliflozyny. Jednak Europejska Agencja Leków wskazała, że może to być efekt klasowy inhibitorów SGLT2.
Jessica Castles Smith, rzecznik producenta kanagliflozyny Janssen, powiedziała w e-mailu, że podczas gdy ryzyko amputacji jest dwukrotnie większe niż w przypadku leku w porównaniu z placebo, pozostało niewielkie przy 0,6 na 100 pacjento-lat ekspozycji. Podkreśliła również jego zalety, w tym zmniejszone ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym śmierci, co wykazano na płótnie.
różne ujęcia na płótnie
skala tego zmniejszenia, przy około 0,5 zdarzeniach, w tym udarze, nie śmiertelnym zawale mięśnia sercowego i śmierci sercowo-naczyniowej na 100 pacjento-lat, może być postrzegana jako ponad kompensująca wzrost o 0,3 na 100 pacjento-lat w amputacjach. Ale John Buse, MD, z University of North Carolina, który był badaczem w CANVAS, zakwestionował znaczenie korzyści sercowo-naczyniowych. Podwojone ryzyko amputacji powinno być traktowane znacznie poważniej, powiedział.
” utrata palca, lub dużego palca, to wielka sprawa. Trzeba by pomyśleć o tym dwa lub trzy razy, zanim zaakceptowałbyś amputację dużego palca zamiast małego zawału serca ” – powiedział.
Buse dodał, że nie rozumie, dlaczego lekarz przepisuje kanagliflozynę zamiast empagliflozyny, ponieważ w przypadku empagliflozyny naukowcy nie znaleźli więcej amputacji, a ponieważ inne badanie branżowe, EMPA-REG, również wykazało korzyści sercowo-naczyniowe.
nie przeprowadzono bezpośrednich badań porównujących trzy inhibitory SGLT2.
Kenneth Mahaffey, MD, dyrektor Stanford Center for Clinical Research i autor ostatnich ustaleń CANVAS, przyznał zwiększone ryzyko amputacji kanagliflozyny. Ale, dodał, ” musimy umieścić ryzyko amputacji w perspektywie z wyraźnymi korzyściami, które widzimy.”
Mahaffey zauważył, że w badaniach, na każde 1000 pacjentów leczonych przez pięć lat, 23 mniej pacjentów miało zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar mózgu, 16 mniej pacjentów było hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, 17 mniej pacjentów wymagało dializy lub przeszczepu w porównaniu z pacjentami leczonymi placebo.
” mimo, że amputacja była istotnym wydarzeniem dla pacjentów … zarówno fizycznie, jak i psychicznie, 10 z 15 miało amputacje palców stóp lub śródstopia (w poprzek stopy), a tylko pięć miało amputacje powyżej kostki” – powiedział.
Mahaffey powiedział, że dotychczasowe dane nie dają żadnych wskazówek, dlaczego amputacje są widoczne dopiero teraz, cztery lata po próbach, które doprowadziły do pierwotnego zatwierdzenia przez FDA obniżenia poziomu glukozy. Kilku badaczy klinicznych stwierdziło, że mechanizm ten jest tajemnicą.
dodał, że obawy są na tyle realne, jednak teraz rozważa zamianę pacjentów, którzy mieli wcześniejszą amputację lub chorobę naczyń obwodowych ,na inny lek, mówiąc: „prawdopodobnie nie użyłbym innego inhibitora SGLT2, dopóki nie będziemy mieli więcej danych. Zakładając, że pacjenci są już na metforminie, wypróbowałbym GLP-1 (agonista receptora peptydowego glukagonopodobnego) lub inhibitor DPP-4 (dipeptydylopeptydaza 4) lub insulinę, wszystko na podstawie oceny każdego pacjenta” – powiedział.
Tryb Paniki?
Steven Nissen, MD, prezes medycyny sercowo-naczyniowej w klinice Cleveland, powiedział, że około połowa pacjentów z chorobami serca ma również cukrzycę, więc przepisuje też leki na cukrzycę. Ale powiedział, że jest teraz ” niewygodne przepisywanie ze względu na ryzyko amputacji.”Ekstrapolował na podstawie ostatnich badań, że jeden pacjent na 69, który bierze go przez pięć lat, będzie miał amputację związaną z lekiem.
najnowsze Ostrzeżenie FDA i „dostępna Literatura” skłoniły Komisję aptekarską i terapeutyczną dla systemu opieki zdrowotnej Scripps w San Diego do głosowania, aby nie dodawać kanagliflozyny do swojego szpitalnego receptury, przewodnicząca komisji Valerie Norton, MD, napisała w wiadomości e-mail.
jakiś czas temu Norton, dyrektor medyczny w szpitalu Scripps Mercy, osobiście widział pacjenta z zaburzeniami erekcji z cukrzycową kwasicą ketonową”, uważanego za efekt uboczny leku. Pacjent na Invokamet był bardzo chory.”
Paul Speckart, MD, endokrynolog z San Diego, powiedział, że jego praktyka pięciu lekarzy usunęła wszystkie próbki kanagliflozyny z półek i nie przepisuje jej już. Dla kilku pacjentów, którzy byli na lekach, wypisują recepty na Farxigę.
ale niektórzy lekarze stwierdzili, że masowe odstawienie leku pacjentom jest przesadną reakcją, która może zaszkodzić pacjentom. Pytali słowami, czy wolisz atak serca czy amputację palców?
„w tej chwili dzieje się trochę nieodpowiedniej paniki” wśród lekarzy leczących cukrzycę, powiedział dr Steven Edelman, badacz cukrzycy z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego, który postrzega problem amputacji jako przesadny. „Ryzyko jest nadal bardzo małe, bez prawdziwego wyjaśnienia mechanizmu.”
Edelman, założyciel organizacji non-profit „przejęcie kontroli nad cukrzycą”, powiedział, że ” szanuje każdego lekarza, który patrzy na te dane i mówi: Hej, są inne leki na rynku … Zamienię się”, ale przepisuje jak zwykle.
dodał: „rak pęcherza moczowego i złamania kości obserwowano podczas stosowania innych leków z tej samej klasy, ale bez histerii.”
Edelman martwi się, że niektórzy pacjenci mogą bać się leku, z którego mogliby skorzystać, przestać go przyjmować i nie wymieniać. A potem ich choroba się pogarsza.
Ostrzeżenie FDA nie zniechęciło CVS Health, największego menedżera świadczeń aptecznych w kraju obejmującym 90 milionów ubezpieczonych pacjentów, do dodania kanagliflozyny do Formuły od stycznia, powiedziała rzeczniczka Christine Cramer. Usunięto również empagliflozynę.
„wiele powszechnie stosowanych leków ma ostrzeżenia czarnej skrzynki”, powiedziała, dodając, że zwiększone ryzyko amputacji w kanagliflozynie ” stwierdzono tylko w jednym z 12 badań leku, a dane dotyczące amputacji nie zostały zebrane systematycznie w badaniach Jardiance.”
Kanagliflozyna miała 2,33 miliarda dolarów w U.S. sprzedaży w 2016 roku, co czyni go 48. najlepiej sprzedającym się lekiem notowanym przez SymphonyHealth, firmę zajmującą się analityką leków. Z 4,5 mln recept wypełnionych w 2016 r., zajęła 182. miejsce pod tym względem.
Michael Carome, dyrektor Public Citizen ’ s Health Research Group, powiedział, że odkrycie amputacji nie było zaskoczeniem. Jego grupa określiła kanagliflozynę jako lek „nie używaj” w lutym 2014 roku, krótko po zatwierdzeniu. Jego najgorsze pigułki Best Pills newsletter powiedział: „nie wykazano, aby kanagliflozin oferował żadnych unikalnych korzyści klinicznych w porównaniu do kilku starszych, bezpieczniejszych leków na cukrzycę. Jednak stanowi poważne ryzyko, które przewyższa wszelkie korzyści.”
to było przed opublikowaniem wyników CANVAS. Niemniej jednak, powiedział Carome w wywiadzie, kwestia amputacji ” jest znaczącym odkryciem bezpieczeństwa i dla nas, dodaje do naszego stanowiska, że lek należy unikać.”