wprowadzenie
zespół Churga-Straussa (CSS) jest rzadką pierwotną chorobą naczyń jak eozynofilowa ziarniniakoza z zapaleniem naczyń (EGPA), która charakteryzuje się późną astmą, eozynofilowym zapaleniem naczyń dotyczy to Małych i średnich statków (1). Zespół ten został po raz pierwszy opisany w 1951 roku przez Jacoba Churga i Lotte Strauss (2) i początkowo nazywany był alergicznym zapaleniem naczyń i ziarniniakowatością. Większość pacjentów z CSS to dorośli w trzeciej i czwartej dekadzie życia i istnieje niewielka przewaga męska (2). Chociaż zaproponowano szereg systemów klasyfikacji, American College of Rheumatology (ACR) zaproponował następujące 6 kryteriów klasyfikacji, a 4 z 6 kryteriów powinny być obecne w diagnostyce CSS: astma, eozynofilia większa niż 10%, zapalenie zatok przynosowych, naciek płuc i brak stałego, histologicznego dowodu zapalenia naczyń i mono – lub Wiel neuropatii. Zastosowanie tych kryteriów daje 85% czułości i 99,7% swoistości do diagnozowania CSS (3). Tutaj zgłaszamy przypadek CSS, który został potwierdzony przez klasyfikację ACR, ale został błędnie zdiagnozowany jako zapalenie skóry.
Prezentacja przypadku
50-letni mężczyzna został przyjęty z powodu kaszlu przez ponad 3 miesiące, a następnie u pacjenta wystąpiła gorączka nocna, kaszel, plwocina, anoreksja, ból gardła i utrata masy ciała o 10 kg w ciągu 3 miesięcy bezpośrednio przed przyjęciem. Ale nie miał nocnego potu, krwioplucia, bólu głowy i artralgii. W tym czasie w miejscowym szpitalu eozynofil zwiększył się wyraźnie we krwi obwodowej, a tomografia płuc (ryc. 1) wykazała zmiany śródmiąższowe i liczne scutellate niejasne w płucach po obu stronach, a objawy postępowały szybko. Na podstawie powyższych cech klinicznych zdiagnozowano u niego alergiczne zapalenie płuc i otrzymano leki przeciwalergiczne, kortykosteroidy do stosowania miejscowego, przeciwzakaźne, łagodzące kaszel i zmniejszające leczenie plwociny. Objawy ogólnoustrojowe nie uległy zmianie, a nawet zaostrzeniu. W związku z tym został przyjęty do naszego oddziału medycyny oddechowej z powodu alergicznego zapalenia płuc 14 czerwca 2013 roku. Przez 2 miesiące cierpiał na udar mózgu i nie miał w wywiadzie alergicznego nieżytu nosa.
gdy pojawiły się objawy ze strony układu oddechowego, plamki, grudki, zarysowania i przebarwienia można było również zaobserwować w całym ciele, zwłaszcza w obu kończynach dolnych, a pacjent skarżył się również na nieznośne swędzenie skóry. W tym czasie pacjent odwiedził ambulatorium dermatologiczne i ciężkie zmiany zdiagnozowano jako zapalenie skóry, a zmiany wykazały niewielką poprawę po leczeniu tropikalnymi kortykosteroidami.
badanie fizykalne wykazało umiarkowaną gorączkę 38,0 °C, ale parametry życiowe były stabilne. Badanie skóry ujawniło oczywiste plamki, grudki, zarysowania i przebarwienia na obu kończynach, a obrzęk wżerowy symetrii można zbadać w obu kończynach dolnych, ale nie ma festeru i ropy (ryc. 1). Było kilka powiększonych węzłów chłonnych dotkniętych zarówno supraclavicular i infraclavicular fossaes, fossaes axillaris, region biodrowy. Lekki świszczący oddech można było usłyszeć w lewym płucu. Nie zaobserwowano innych pozytywnych objawów.
wyniki badań laboratoryjnych wykazały zwiększenie liczby białych krwinek (WBC) o 19,7×109/L (zakres odniesienia, 4-10×109/L) z różnicą liczby neutrofili 54,4%, eozynofili 35,6%, zwiększenie bezwzględnej liczby eozynofili o 7,0×109/L (zakres odniesienia, 0-0, 5×109/L), podwyższone stężenie kreatyniny o 219,2 µmol/l l (zakres odniesienia, 53-132.6 µmol/l), podwyższony poziom kwasu litowego 783,5 µmol/L (zakres odniesienia, 142-416 µmol/L), podwyższony poziom białka C-reaktywnego (CRP) 29,90 mg/dL (zakres odniesienia, 0-3 mg/dL), obniżający się poziom globuliny immunologicznej g 4,34 g/l i obniżający się poziom globuliny immunologicznej a 612,00 g/L. czas protrombinowy (PT) został nieznacznie wydłużony do 13,1 sekund (zakres odniesienia, 10,3–12,5 sekundy), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) znajdował się w normalnym zakresie 28,7 sekundy, liczba płytek krwi mieściła się w normalnym zakresie 133×109/l. U pacjenta nie stwierdzono dwukrotnie przebadanego P-ANCA, C-ANCA i przeciwciała przeciwjądrowego. Poziomy sedymentacji erytrocytów (ESR), C3, IgM, Tspot mieściły się w granicach normy. Badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i toksoplazmozy oraz przeciwciał przeciwko HIV były ujemne, a VDRL nie reagował.
tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała zmiany śródmiąższowe i liczne scutellate w płucach po obu stronach. Badanie czynnościowe płuc wykazało normalną funkcję wentylacji, ale pozytywny test prowokacji oskrzeli. Badanie fibrolaryngoskopu wykazało przewlekłe zapalenie zatok. Przerost szpiku kostnego, eozynofilia można zaobserwować w aspiracji szpiku kostnego.
wykonaliśmy barwienie hematoksyliną-eozyną na fragmencie próbki biopsji skóry z pęcherzyka krwotocznego na prawej dolnej części nogi. Stwierdzono rozległą martwicę naczyń krwionośnych oraz liczne histocyty, limfocyty i eozynofile wokół naczyń martwiczych w górnej części skóry właściwej. Dodatkowo stwierdzono rozproszone nacieki komórek zapalnych w środkowej i dolnej części skóry właściwej, a zwłaszcza w okolicy okołonaczyniowej. Wokół naczyń skórnych obserwowano liczne neutrofile, limfocyty, fragmenty neutrofili i eozynofile (ryc. 2).
dyskusja
CSS jest chorobą wielosystemową, która charakteryzuje się astmą, eozynofilią obwodową, neuropatią obwodową, naciekami w płucach i zaburzeniami zatok przynosowych. Jego częstość występowania w populacji ogólnej wynosi od 0,5 do 2.7 przypadków/milion mieszkańców (4), a często obserwowane u pacjentów w trzeciej i czwartej dekadzie życia.
Klasyczny CSS można podzielić na trzy etapy kliniczne. Alergiczny nieżyt nosa i astma są typowymi objawami w pierwszym etapie; ciężkie objawy oddechowe i ciężka eozynofilia we krwi obwodowej są często obserwowane w drugim etapie; w trzecim etapie CSS może wpływać na praktycznie każdy układ narządów w organizmie i prowadzić do dysfunkcji niektórych ważnych narządów o gorszych rokowaniach. Jednak nasz obecny pacjent nie miał alergii w wywiadzie i lekkich objawów oddychania, które mogą wprowadzić w błąd diagnozę lekarza klinicznego. Zmiany skórne są ważnymi cechami CSS, występują w około 55% przypadków (1,3) i często występują w trzecim stadium, który jest najcięższym stadium klinicznym. Główne rodzaje zmian skórnych znalezionych w CSS obejmują (I) rumieniowe plamki przypominające rumień wielopostaciowy; (II) krwotoczne zmiany od wybroczyn do rozległych wybroczyn, a zmiany te są często związane z bąbelkami, martwicą i owrzodzeniem; (III) guzki skórne i podskórne, które są zwykle głęboko osadzone i przetargu z upodobaniem do skóry głowy. Nasz obecny pacjent nie miał prawie żadnych opisanych powyżej zmian, a miał tylko kilka typowych plamek żółtych, ale nie miał owrzodzeń i guzków, które często pojawiały się w przypadkach klinicznych zapalenia naczyń. Tymczasem ciężkie zadrapania i escharozis uważano za wywołane przez faktyczne zapalenie skóry, tak że ignorowanie biopsji skóry, która początkowo była błędnie diagnozowana jako zapalenie skóry lub wysypka lekowa. W przypadku badania laboratoryjnego niektóre badania wykazały, że częstość ANCA w CSS wynosi nieco poniżej 50% (5,6). Najczęściej Anca pacjentów z EGPA ma nadjądrzasty wzór etykietowania fluorescencyjnego (P-ANCA), ze swoistością przeciw mieloperoksydazy (MPO). Nasz obecny pacjent należy do pacjentów ujemnych ANCA, zgodnie z wcześniejszymi badaniami CSS, co utrudnia diagnozę. Biopsja skóry jest pomocna w diagnostyce i często występuje typowa wydajność mikroskopowa. Typową patologią CSS jest rozległa martwica naczyń krwionośnych, wiele eozynofilów wokół naczyń skórnych i tworzenie się ziarniniaków pozanaczyniowych, a nasza patologia była całkowicie zgodna z typowym działaniem patologii.
rozpoznanie CSS powinno opierać się na następujących 6 kryteriach klasyfikacji, a 4 z 6 kryteriów powinno być obecne w diagnostyce CSS: astma, eozynofilia większa niż 10%, zapalenie zatok przynosowych, niezmieszany naciek płucny oraz histologiczny dowód zapalenia naczyń i mono – lub Wiel neuropatii. Nasz pacjent spełnił 5 kryteriów, z wyjątkiem mono-lub poli neuropatii. Diagnostyka różnicowa obejmuje inne zapalenie naczyń (np., mikroskopowe zapalenie wielostawowe, zasadnicze krioglobulinemiczne zapalenie naczyń, ziarniniakowatość Wegenera), atopowe zapalenie skóry, reakcja lekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), zespół hipereozynofilowy (HES).
większość pacjentów z CSS jest wrażliwa na ogólnoustrojowe kortykosteroidy, które są terapią pierwszego rzutu dla CSS. W międzyczasie istnieją alternatywne leki immunosupresyjne, takie jak cyklofosfamid, azatiopryna i mykofenolan, które były stosowane w leczeniu przypadków opornych na kortykosteroidy. Połączenie kortykosteroidów i cyklofosfamidu jest najbardziej skuteczną terapią CSS. Dożylna immunoglobulina i plazmafereza są również stosowane w terapii paliatywnej CSS (7). Środki biologiczne do leczenia zapalenia naczyń skóry są nadal badane. Hamowanie produkcji kompleksu immunologicznego (rytuksymab), hamowanie aktywacji komórek zapalnych (przeciwnowotworowy czynnik martwicy α) i hamowanie chemotaksji komórek zapalnych (Przeciwludzka Relaksina lub interleukina-8) to główne kierunki badań (8).
wyniki leczenia pacjenta
natychmiast w momencie rozpoznania CSS stosowano dużą dawkę doustnego kortykosteroidu (prednizolon 1 mg/kg mc.) przez 10 dni, ludzką globulinę immunologiczną (0, 3 g/kg mc.) przez 7 dni oraz niektóre inne leczenie objawowe, takie jak leki przeciwzakaźne, ochrona wątroby, wspomaganie odżywiania. Jednak pacjent nadal pogorszył się po terapii, a plazmaferezę przeprowadzono jeden raz po 7 dniach rozpoznania CSS. Podczas gdy zmniejszenie obwodowych trzech linii krwinek wystąpiło w ciągu 10 dni po leczeniu kortykosteroidami, pojawiła się powikłana posocznica i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) wywołane nasileniem choroby pierwotnej. Ostatecznie pacjent zmarł w ciągu 50 dni hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii.
Brak
przypis
konflikty interesów: autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.
: Córka pacjenta uzyskała pisemną, świadomą zgodę na publikację tego manuskryptu i towarzyszących mu obrazów.