Bevezetés
a Churg-Strauss-szindróma (CSS) egy ritka primer vaszkulitikus betegség, mint eozinofil granulomatosis poliangiitissel (EGPA), amelyet későn megjelenő asztma jellemez, egy eozinofil vasculitis, amely a kis és közepes méretű ereket érinti (1). Ezt a szindrómát először 1951-ben írta le Jacob Churg és Lotte Strauss (2), és kezdetben allergiás angiitisnek és granulomatosisnak nevezték. A legtöbb CSS-beteg felnőtt az élet harmadik és negyedik évtizedében, és enyhe férfi túlsúly van (2). Bár számos osztályozási rendszert javasoltak, az American College of Rheumatology (ACR) a következő 6 osztályozási kritériumot javasolta, és a CSS diagnózisában 4 – ből 6 kritériumnak kell lennie: asztma, 10%-nál nagyobb eozinofília, paranasalis sinusitis, pulmonalis infiltráció és a vasculitis és a mono-vagy poli-neuropathia rögzített, szövettani bizonyítéka. Ezeknek a kritériumoknak a használata 85% – os érzékenységet és 99,7% – os specifitást eredményez a CSS diagnosztizálásához (3). Itt egy olyan CSS esetről számolunk be, amelyet az ACR osztályozás megerősített, de tévesen diagnosztizálták dermatitis Initiative-ként.
eset bemutatása
egy 50 éves férfit több mint 3 hónapig tartó köhögés miatt vettek fel, majd a beteg éjszakai lázzal, köhögéssel, köpettel, anorexiával, faringalgiával és 10 kg-os fogyással jelentkezett a felvételt közvetlenül megelőző 3 hónapon belül. De nem volt éjszakai verejtékezés, hemoptysis, fejfájás és ízületi fájdalom. Abban az időben a helyi kórházban az eozinofil nyilvánvalóan emelkedett a perifériás vérben, és a tüdő CT (1.ábra) intersticiális elváltozásokat és többszörös scutellátumot mutatott mindkét oldal tüdejében, és a tünetek gyorsan előrehaladtak. A fenti klinikai jellemzők alapján allergiás tüdőgyulladást diagnosztizáltak, és megkapta az antiallergiás, kortikoszteron helyi alkalmazásra, anti-fertőző, enyhíti a köhögést és csökkenti a köpet terápiát. A szisztémás tünetek nem változtak, sőt súlyosbodtak. Ezért 14. június 2013-án allergiás tüdőgyulladás miatt felvették a légzésgyógyászati Osztályunkra. 2 hónapja agyi infarktusban szenvedett, és tagadta az allergiás rhinitis történetét.
a légzőszervi tünetek megjelenésekor makulák, papulák, karcolás és hiperpigmentáció is megfigyelhető volt az egész testben, különösen mindkét alsó végtagban, és a beteg elviselhetetlen bőrviszketésre is panaszkodott. Abban az időben a beteg ellátogatott a dermatológiai járóbetegbe, és a súlyos elváltozásokat dermatitiszként diagnosztizálták, és a sérülések enyhe javulást mutattak a trópusi kortikoszteroid kezelés után.
a fizikális vizsgálat mérsékelt, 38,0 KB-os lázat mutatott ki, de az életjelek stabilak voltak. A bőrvizsgálat nyilvánvaló makulákat, papulákat, karcolásokat és hiperpigmentációt tárt fel mindkét végtagon, és a szimmetria gödrös ödémát mindkét alsó végtagban meg lehetett vizsgálni, de nem fester és genny (1.ábra). Számos megnagyobbodott nyirokcsomót érintettek mind a supraclavicularis, mind az infraclavicularis fossaes, fossaes axillaris, iliac régióban. A bal tüdőben könnyű ziháló rale hallgatható. Más pozitív jel nem volt megfigyelhető.
a laboratóriumi eredmények azt mutatták, emelkedett fehérvérsejtszám (WBC) 19,7 609/l (referencia tartomány, 4-10 109/l), a differenciális száma neutrofilek 54,4%, eozinofilek 35,6%, emelkedett abszolút eozinofilszám 7,0 109/l (referencia tartomány, 0-0, 5 109/l), emelkedett kreatininszint 219,2 referencia tartomány, 53-132.6 6mol/L), emelkedett litinsavszint (783,5 6mol/L (referenciatartomány, 142-416), emelkedett C-reaktív protein (CRP) szint 29,90 mg/dL (referenciatartomány, 0-3 mg/dL), csökkenő immunglobulin G szint 4,34 g/L és csökkenő immunglobulin A szint 612,00 g/L. a protrombin idő (PT) kissé meghosszabbodott 13,1 másodpercek (referencia tartomány, 10,3–12,5 másodperc), az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) a normál tartományban volt 28,7 másodperc, a vérlemezkeszám a normál tartományban volt 133 109 609/L. A betegen kétszer megvizsgált P-ANCA, C-ANCA és antinukleáris antitest negatív volt. Az eritrocita ülepedési sebesség (ESR), C3, IgM, Tspot szintek a normál tartományon belül voltak. A hepatitis B-re és toxoplazmózisra, valamint a HIV elleni antitestekre vonatkozó szerológiai vizsgálatok negatívak voltak, és a VDRL nem volt reaktív.
a mellkasi CT interstitialis elváltozásokat és többszörös scutellate homályos mindkét oldal tüdejében. A tüdőfunkciós teszt normál szellőzési funkciót mutatott, de pozitív bronchiális provokációs tesztet. A fibrolaryngoscope vizsgálat krónikus sinusitist mutatott. Csontvelő hyperplasia, eosinophilia figyelhető meg a csontvelő aspirációjában.
hematoxilin-eozin festést végeztünk a bőr biopsziás mintájának egy szakaszán a jobb alsó lábszár vérzéses vezikulumából. Kiterjedt vaszkuláris nekrózis volt, és sok hisztocita, limfocita és eozinofil a felső dermis nekrózis erei körül. Ezenkívül diffúz gyulladásos sejt infiltrációk voltak a dermis középső és alsó részén, különösen a perivaszkuláris területen. Számos neutrofilt, lymphocytát, neutrophil fragmentumot és eozinofilt figyeltek meg a bőrerek körül (2.ábra).
Vita
a CSS egy multiszisztémás betegség, amelyet asztma, perifériás eozinofília, perifériás neuropathia, pulmonalis infiltrátumok és paranasalis sinus rendellenességek jellemeznek. Prevalenciája az általános populációban 0,5-2 között mozog.7 eset/millió lakos (4), és gyakran megfigyelték a betegeket életük harmadik és negyedik évtizedében.
a klasszikus CSS három klinikai szakaszra osztható. Az allergiás rhinitis és az asztma az első szakaszban jellemző tünetek; a második szakaszban gyakran észlelhetők súlyos légúti tünetek és súlyos eozinofília a perifériás vérben; a harmadik szakaszban a CSS gyakorlatilag a test bármely szervrendszerét érintheti, és néhány fontos szerv diszfunkciójához vezethet, rosszabb prognózissal. Jelen páciensünknek azonban nem volt allergiás kórtörténete és enyhe légzési tünetei, amelyek félrevezethetik a klinikai orvos diagnózisát. A bőrelváltozások a CSS fontos jellemzői, az esetek körülbelül 55% – ában fordulnak elő (1,3), és gyakran a harmadik szakaszban fordulnak elő, amely a legsúlyosabb klinikai szakasz. A CSS-ben található bőrelváltozások fő típusai a következők: (I) erythemás maculopapulák, amelyek hasonlítanak az erythema multiforme-Ra; (II) vérzéses elváltozások a petechiáktól az extenzív ecchymosisig, és ezek a léziók gyakran társulnak wheals-szal, nekrózissal és fekélyesedéssel; (III) a bőr és a bőr alatti csomók, amelyek általában mélyen gyökereznek és gyengédek, és hajlamosak a fejbőrre. Jelenlegi páciensünknek alig volt fent leírt elváltozása, és csak néhány gyakori makulopapulája volt, de nem volt fekélye és csomója, amelyek gyakran megjelentek a vasculitis klinikai eseteiben. Időközben a súlyos karcolást és az escharosist úgy gondolták, hogy a factitialis dermatitis okozza, így figyelmen kívül hagyva a bőrbiopsziát, amelyet kezdetben tévesen dermatitiszként vagy gyógyszerkiütésként diagnosztizáltak. A laboratóriumi vizsgálathoz néhány tanulmány kimutatta, hogy az ANCA gyakorisága a CSS-ben alig 50% (5,6). Leggyakrabban az EGPA-betegek ANCA-ja perinukleáris fluoreszcencia-jelölési mintázattal (P-ANCA) rendelkezik, anti-myeloperoxidáz (MPO) specifitással. Jelenlegi betegünk ANCA-negatív betegekhez tartozik, a CSS korábbi tanulmányai szerint, ami megnehezíti a diagnózist. A bőrbiopszia hasznos a diagnózisban, és gyakran előfordul a tipikus mikroszkópos teljesítmény. A CSS tipikus patológiája kiterjedt vaszkuláris nekrózis, sok eozinofil a bőr erek körül, extravaszkuláris granuloma képződés, patológiánk pedig teljesen összhangban volt a tipikus patológiai teljesítménnyel.
a CSS diagnózisának a következő 6 osztályozási kritériumon kell alapulnia, és a CSS diagnózisában 4 6 kritériumnak kell szerepelnie: asztma, 10% – nál nagyobb eozinofília, paranasalis sinusitis, nem rögzített pulmonalis infiltráció és vasculitis és mono-vagy poli-neuropathia szövettani bizonyítéka. Betegünk 5 kritériumnak felelt meg, kivéve a mono – vagy poli-neuropathiát. A differenciáldiagnózis más vasculitist is magában foglal (pl., mikroszkopikus polyarteritis, esszenciális krioglobulinémiás vasculitis, Wegener granulomatosis), atópiás dermatitis, gyógyszerreakció eosinophiliával és szisztémás tünetekkel (DRESS), hypereosinophil szindróma (hes).
a CSS-betegek többsége érzékeny a szisztémás kortikoszteroidokra, amelyek a CSS első vonalbeli terápiája. Eközben vannak alternatív immunszuppresszív gyógyszerek, mint például a ciklofoszfamid, azatioprin és mikofenolát, amelyeket a kortikoszteroidokkal szemben rezisztens esetek kezelésére használtak. A kortikoszteroidok és a ciklofoszfamid kombinációja a CSS leghatékonyabb terápiája. Intravénás immunglobulint és plazmaferezist is alkalmaznak a CSS palliatív terápiájában (7). A bőr vasculitis kezelésére szolgáló biológiai szereket még vizsgálják. Az immunkomplex (Rituximab) termelésének gátlása, a gyulladásos sejtek aktiválódásának gátlása (daganatellenes nekrózis faktor) és a gyulladásos sejtek kemotaxisának gátlása (anti-humán Relaxin vagy Interleukin-8) a fő kutatási irányok (8).
beteg kimenetele
nagy dózisú orális kortikoszteroidot (prednizolon 1 mg/kg) 10 napig, humán immunglobulint (0,3 g/kg) 7 napig és néhány más tüneti kezelést, például fertőzésellenes, májvédő, táplálkozási támogatást alkalmaztak azonnal a CSS diagnosztizálásakor. Azonban a beteg még mindig súlyosbodott a terápia után, és a plazmaferezist egyszer elvégezték a CSS diagnózisának 7 napja után. Míg a kortikoszteroid kezelést követő 10 napon belül csökkent a perifériás három vérsejtvonal, a primer betegség súlyosbodása által kiváltott komplikált sepsis és disszeminált intravascularis coagulatio (DIC) jelentkezett. Végül a beteg meghalt a 50 napos kórházi ápolás az intenzív osztályon sajnálatos módon.
Köszönetnyilvánítás
Nincs.
lábjegyzet
összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.
Tájékozott Beleegyezés: A beteg lányától írásos beleegyezést kaptunk a kézirat és a kísérő képek közzétételéhez.