Einführung
Das Churg-Strauss-Syndrom (CSS) ist eine seltene primäre vaskulitische Erkrankung als eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), die durch spät einsetzendes Asthma gekennzeichnet ist, eine eosinophile Vaskulitis, die kleine und mittlere Schiffe (1). Dieses Syndrom wurde erstmals 1951 von Jacob Churg und Lotte Strauss (2) beschrieben und zunächst als allergische Angiitis und Granulomatose bezeichnet. Die meisten CSS-Patienten sind Erwachsene im dritten und vierten Lebensjahrzehnt und es gibt eine leichte männliche Dominanz (2). Obwohl eine Reihe von Klassifizierungssystemen vorgeschlagen wurden, schlug das American College of Rheumatology (ACR) die folgenden 6 Klassifizierungskriterien vor, und 4 von 6 Kriterien sollten bei der Diagnose von CSS vorhanden sein: Asthma, Eosinophilie größer als 10%, Nasennebenhöhlenentzündung, Lungeninfiltration und kein fester, histologischer Nachweis von Vaskulitis und Mono- oder Poly-Neuropathie. Die Verwendung dieser Kriterien führt zu einer Sensitivität von 85% und einer Spezifität von 99,7% für die Diagnose von CSS (3). Hier berichten wir über einen Fall von CSS, der durch die ACR-Klassifikation bestätigt wurde, aber fälschlicherweise als Dermatitis initiate diagnostiziert wurde.
Fallpräsentation
Ein 50-jähriger Mann wurde wegen Husten für mehr als 3 Monate aufgenommen und dann zeigte der Patient Nachtfieber, Husten, Auswurf, Anorexie, Pharyngalgie und einen Gewichtsverlust von 10 kg innerhalb der 3 Monate unmittelbar vor der Aufnahme. Aber er hatte keinen Nachtschweiß, Hämoptyse, Kopfschmerzen und Arthralgie. Zu diesem Zeitpunkt nahm der Eosinophile im örtlichen Krankenhaus offensichtlich im peripheren Blut zu, und die Lungen-CT (Abbildung 1) zeigte interstitielle Läsionen und multiple Skutellatläsionen in der Lunge beider Seiten, und die Symptome gingen rasch voran. Basierend auf den oben genannten klinischen Merkmalen wurde er als allergische Pneumonie diagnostiziert und erhielt das antiallergische Corticosteron zur topischen Anwendung, antiinfektiös, lindert Husten und reduziert die Sputumtherapie. Die systemischen Symptome änderten sich nicht und verschlimmerten sich sogar. Deshalb wurde er am 14.Juni 2013 wegen einer allergischen Lungenentzündung in unsere Abteilung für Atemwegsmedizin aufgenommen. Er litt seit 2 Monaten an einem Hirninfarkt und einer allergischen Rhinitis in der Vorgeschichte.
Als die respiratorischen Symptome auftraten, konnten auch Makula, Papel, Kratzer und Hyperpigmentierung im ganzen Körper beobachtet werden, insbesondere in den beiden unteren Gliedmaßen, und der Patient klagte auch über unerträgliche Hautjucken. Zu diesem Zeitpunkt besuchte der Patient die dermatologische Ambulanz und die schweren Läsionen wurden als Dermatitis diagnostiziert, und die Läsionen zeigten eine leichte Besserung nach Erhalt einer tropischen Kortikosteroidtherapie.
Die körperliche Untersuchung ergab ein mäßiges Fieber von 38, 0 ° C, aber die Vitalfunktionen waren stabil. Die Hautuntersuchung ergab offensichtliche Makula, Papel, Kratzer und Hyperpigmentierung an beiden Extremitäten, und ein Lochfraßödem konnte in den beiden unteren Extremitäten untersucht werden, aber kein Eiter und Eiter (Abbildung 1). Es wurden mehrere vergrößerte Lymphknoten in den beiden supraklavikulären und infraklavikulären Fossaen, Fossaes axillaris, Iliakalregion berührt. In der linken Lunge konnte ein leichtes Keuchen gehört werden. Es konnte kein anderes positives Zeichen beobachtet werden.
Die Laborbefunde zeigten eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) von 19,7 × 109 / L (Referenzbereich, 4-10 × 109 / L) mit einer Differentialzahl von Neutrophilen 54,4%, Eosinophilen 35,6%, eine erhöhte absolute Eosinophilenzahl von 7,0 × 109 / L (Referenzbereich, 0-0,5 × 109 / L), einen erhöhten Kreatininspiegel von 219,2 µmol/L (Referenzbereich, 53-132.6 µmol/l), einem erhöhten Lithinsäurespiegel von 783,5 µmol/l (Referenzbereich, 142-416 µmol/L), einem erhöhten C-reaktiven Protein (CRP)–Spiegel von 29,90 mg/dl (Referenzbereich, 0-3 mg/dl), einem sinkenden Immunglobulin-G-Spiegel von 4,34 g/l und einem sinkenden Immunglobulin-A-Spiegel von 612,00 g/L. Die Prothrombinzeit (PT) wurde leicht auf 13,1 g/l verlängert, wobei sekunden (Referenzbereich, 10,3-12,5 Sekunden), die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) lag im Normalbereich von 28,7 Sekunden, die Thrombozytenzahl lag im Normalbereich von 133 × 109 / l. Der Patient war negativ für zweimal untersuchte P-ANCA, C-ANCA und antinukleäre Antikörper. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR), C3-, IgM- und T3-Spiegel lagen im normalen Bereich. Die serologischen Studien für Hepatitis B und Toxoplasmose sowie für Antikörper gegen HIV waren negativ und der VDRL war nicht reaktiv.
Die Brust-CT zeigte interstitielle Läsionen und multiple skutellatöse Läsionen in der Lunge beider Seiten. Der Lungenfunktionstest zeigte eine normale Beatmungsfunktion, aber einen positiven Bronchial-Challenge-Test. Die Fibrolaryngoskopuntersuchung zeigte eine chronische Sinusitis. Knochenmarkshyperplasie, Eosinophilie konnte in der Knochenmarkaspiration beobachtet werden.
Wir führten eine Hämatoxylin-Eosin-Färbung an einem Abschnitt einer Hautbiopsie aus einem hämorrhagischen Vesikel am rechten Unterschenkel durch. Es gab eine ausgedehnte vaskuläre Nekrose und viele Histozyten, Lymphozyten und Eosinophile um die Nekrosegefäße in der oberen Dermis. Zusätzlich gab es diffuse entzündliche Zellinfiltrationen in der mittleren und unteren Dermis und insbesondere im perivaskulären Bereich. Um die Hautgefäße herum wurden viele Neutrophile, Lymphozyten, Neutrophilenfragmente und Eosinophile beobachtet (Abbildung 2).
Diskussion
CSS ist eine Multisystemerkrankung, die durch Asthma, periphere Eosinophilie, periphere Neuropathie, Lungeninfiltrate und Nasennebenhöhlenanomalien gekennzeichnet ist. Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 0, 5 und 2.7 Fälle /Million Einwohner (4), und oft bei den Patienten in der dritten und vierten Dekade ihres Lebens beobachtet.
Klassische CSS kann in drei klinische Stadien unterteilt werden. Allergische Rhinitis und Asthma sind typische Symptome in der ersten Stufe; Schwere respiratorische Symptome und schwere Eosinophilie im peripheren Blut werden oft in der zweiten Stufe beobachtet; in der dritten Stufe kann CSS praktisch jedes Organsystem im Körper beeinflussen und zur Dysfunktion einiger wichtiger Organe mit schlechteren Prognosen führen. Unser gegenwärtiger Patient hatte jedoch keine Allergieanamnese und leichte Atmungssymptome, die die Diagnose des klinischen Arztes irreführen könnten. Hautläsionen sind wichtige Merkmale von CSS, treten in etwa 55% der Fälle auf (1,3) und treten häufig im dritten Stadium auf, dem schwersten klinischen Stadium. Die Haupttypen von Hautläsionen, die bei CSS gefunden werden, umfassen (I) erythematöse Makulopapeln, die Erythema multiforme ähneln; (II) hämorrhagische Läsionen, die von Petechien bis zu ausgedehnter Ekchymose reichen, und diese Läsionen sind häufig mit Quaddeln, Nekrose und Ulzerationen verbunden; (III) kutane und subkutane Knötchen, die normalerweise tief sitzen und zart sind und eine Vorliebe für die Kopfhaut haben. Unser gegenwärtiger Patient hatte kaum oben beschriebene Läsionen, und er hatte nur einige gemeinsame Makulopapeln, aber keine Ulzerationen und Knötchen, die oft in den klinischen Fällen der Vaskulitis auftraten. In der Zwischenzeit wurde angenommen, dass der schwere Kratzer und die Escharose durch eine interstitielle Dermatitis hervorgerufen wurden, so dass die Hautbiopsie ignoriert wurde, die anfänglich als Dermatitis oder Arzneimittelausschlag fehldiagnostiziert wurde. Für die Laboruntersuchung zeigten einige Studien, dass die ANCA-Häufigkeit bei CSS knapp unter 50% lag (5,6). Am häufigsten weisen die ANCA von EGPA-Patienten ein perinukleäres Fluoreszenzmarkierungsmuster (P-ANCA) mit Anti-Myeloperoxidase (MPO) -Spezifität auf. Unser gegenwärtiger Patient gehört laut CSS-Studien zu ANCA-negativen Patienten, was die Diagnose erschwert. Hautbiopsie ist hilfreich bei der Diagnose und tritt häufig die typische mikroskopische Leistung. Typische Pathologie von CSS ist ausgedehnte vaskuläre Nekrose, viele Eosinophile um die Hautgefäße und extravaskuläre Granulombildung, und unsere Pathologie stimmte vollständig mit der typischen Pathologieleistung überein.
Die Diagnose von CSS sollte auf den folgenden 6 Klassifizierungskriterien basieren, und 4 von 6 Kriterien sollten bei der Diagnose von CSS vorliegen: Asthma, Eosinophilie größer als 10%, Nasennebenhöhlenentzündung, nicht fixierte Lungeninfiltration und histologischer Nachweis von Vaskulitis und Mono- oder Polyneuropathie. Unser Patient entsprach 5 Kriterien mit Ausnahme von Mono- oder Poly-Neuropathie. Die Differentialdiagnose schließt andere Vaskulitis (z., mikroskopische Polyarteriitis, essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis, Wegener-Granulomatose), atopische Dermatitis, Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen(DRESS), hypereosinophiles Syndrom (HES).
Die meisten CSS-Patienten reagieren empfindlich auf systemische Kortikosteroide, die eine Erstlinientherapie für CSS darstellen. Inzwischen gibt es einige alternative immunsuppressivedrogs wie Cyclophosphamid, Azathioprin und Mycophenolat, die verwendet wurden, um die Fälle resistent gegen Kortikosteroide zu behandeln. Kombination von Kortikosteroiden und Cyclophosphamid ist die effizienteste Therapie von CSS. Intravenöses Immunglobulin und Plasmapherese werden auch in der palliativen Therapie von CSS angewendet (7). Biologische Wirkstoffe zur Behandlung von kutaner Vaskulitis werden noch untersucht. Die Hemmung der Produktion von Immunkomplex (Rituximab), die Hemmung der Aktivierung von Entzündungszellen (Anti-Tumor-Nekrose-Faktor α) und die Hemmung der Chemotaxis von Entzündungszellen (Anti-Human-Relaxin oder Interleukin-8) sind die Hauptforschungsrichtungen (8).
Patientenergebnis
Eine hohe Dosis von oralem Kortikosteroid (Prednisolon 1 mg / kg) für 10 Tage, menschliches Immunglobulin (0,3 g / kg) für 7 Tage und einige andere symptomatische Behandlungen wie antiinfektiös, Leberschutz, Ernährungsunterstützung wurden sofort zum Zeitpunkt der Diagnose von CSS verwendet. Der Patient verschlechterte sich jedoch nach der Therapie immer noch, und die Plasmapherese wurde einmal nach den 7 Tagen der CSS-Diagnose durchgeführt. Während reduzierte periphere drei Blutzelllinien in 10 Tagen nach der Behandlung mit Kortikosteroiden auftraten und komplizierte Sepsis und disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC), die durch primäre Krankheitsverschlechterung induziert wurden, auftraten. Schließlich war der Patient in den 50 Tagen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation bedauerlicherweise tot.
Danksagungen
Keine.
Fußnote
Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.
Einwilligung nach Aufklärung: Von der Tochter des Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung dieses Manuskripts und aller begleitenden Bilder eingeholt.