rozpoznawanie i leczenie ostrych reakcji kontrastowych

Dr Bush jest profesorem radiologii, University of Washington Medical Center, Seattle, WA; i dr Segal jest profesorem klinicznym radiologii i Urologii, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.

u około 3% pacjentów otrzymujących niejonowe monomeryczne środki kontrastowe o niższej osmolalności (LOCM) wystąpi reakcja kontrastowa, chociaż zdecydowana większość reakcji jest łagodna i nie wymaga leczenia. Jednak około 1 na 1600 (0.06%) pacjentów otrzymujących LOCM będzie wymagało leczenia reakcji, a ciężka reakcja zagrażająca życiu wystąpi po około 1 na 2500 wstrzyknięć pacjenta (0, 04%). Kluczem do leczenia reakcji kontrastowej jest rozpoznanie rodzaju reakcji. Objawy reakcji pacjentów można ogólnie podzielić na 3 główne kategorie: niewygodny pacjent; stonowany, słabo reagujący pacjent; i niespokojny i wzburzony pacjent. Ogólnie rzecz biorąc, im szybciej reakcja kontrastu jest rozpoznawana, prawidłowo diagnozowana i leczona, tym lepszy wynik—przy mniejszej liczbie leków. Dlatego cele zarządzania powinny obejmować wczesne wykrycie, niezbędną wielozadaniowość w celu zrozumienia rodzaju reakcji i jak najszybsze rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.

ten artykuł przegląda niektóre mechanizmy reakcji, kliniczne prezentacje różnych reakcji i przedstawia podejście i zalecane leki do czynienia konkretnie z każdym typem reakcji.

Mechanizm alergii na kontrast

dokładny mechanizm przyczynowy reakcji anafilaktycznych wywołanych kontrastem jest nadal dyskutowany. Na podstawie szeroko zakrojonych badań Elliot Lasser1 zaproponował mechanizm, w którym duża cząsteczka zawierająca kontrast powoduje przeciążenie miejsc wiążących antygen na immunoglobulinie e (IgE) komórek tucznych i bazofilów i nie wiąże się bezpośrednio z miejscem specyficznym dla antygenu. Efekt ten różni się w zależności od konkretnego środka kontrastowego. Ponieważ Wiązanie immuno-globuliny jest niespecyficzne, otrzymana reakcja zależy od ilości krążących IgE i komórek tucznych w czasie podawania środka kontrastowego. To niespecyficzne Wiązanie pomaga wyjaśnić, dlaczego pacjenci z silną alergią w wywiadzie są szczególnie zagrożeni i dlaczego wcześniejsza ekspozycja na środek kontrastowy nie jest konieczna do wystąpienia reakcji.

inne rozważania dotyczą tego, że bezpośredni kontakt środka kontrastowego z śródbłonkiem naczyń krwionośnych może aktywować czynnik XII; substancja ta z kolei aktywuje kallikreinę; kallikreina aktywuje bradykininę; bradykinina aktywuje prostaglandynę i leukotrieny.1,2 leukotrieny są podobne w swoim działaniu do histaminy, ale są wielorakie silniejsze i nie blokowane przez leki przeciwhistaminowe. Bradykinina może naśladować wszystkie znaczące patofizjologiczne efekty histaminy, ale jest znacznie silniejsza i znowu ta sekwencja zdarzeń nie byłaby blokowana przez leki przeciwhistaminowe.

częstość występowania reakcji alergicznych

chociaż u 3% pacjentów otrzymujących niejonowe LOCM wystąpi reakcja kontrastowa, zdecydowana większość reakcji ma charakter łagodny i nie wymaga leczenia.2,3 umiarkowane reakcje, takie jak skurcz oskrzeli lub niedociśnienie, występują po około 1 na 250 wstrzyknięć pacjenta(0,4%). Ciężkie reakcje zagrażające życiu występują bardzo rzadko i występują po 1 na 2500 wstrzyknięć (0, 04%).4 doświadczenie w Klinice Mayo (zgłoszone przez Hunt et al., na spotkaniu Towarzystwa Uroradiologii w 2007 r.) 0,06% (1 na 1600) pacjentów otrzymujących LOCM wymagało leczenia reakcji, a około 0,02% (1 na 5000) otrzymujących środki gadolinowe wymagało leczenia reakcji. W przypadku nowszych niejonowych dimerów izo-osmolalności ostre reakcje idiosynkratyczne wydają się występować mniej więcej tak często, jak w przypadku MONOMERYCZNEGO LOCM; niektóre dimery niejonowe mają zwiększoną częstotliwość opóźnionych reakcji, choć większość uważa się za łagodne.

dziś występowanie śmiertelnej reakcji jest znacznie rzadsze niż 30 lat temu. Dokładne liczby są trudne do uzyskania, ale przy użyciu największej serii zgłaszanych reakcji ryzyko śmiertelnej reakcji po wstrzyknięciu jodowanego LOCM wynosi około 1 na 170 000 wstrzyknięć.Zmiana reakcji śmiertelnych w ciągu ostatnich 30 lat z 1 na 30 000 wstrzyknięć do 1 na 170 000 prawdopodobnie odzwierciedla rosnące stosowanie niejonowych LOCM oraz zwiększone szkolenie radiologów i personelu radiologicznego w zakresie rozpoznawania i leczenia reakcji.

objawy ostrych reakcji kontrastowych u pacjentów

kluczem do leczenia reakcji kontrastowej jest rozpoznanie rodzaju reakcji. Objawy reakcji pacjentów można ogólnie podzielić na 3 główne kategorie: niewygodny pacjent; stonowany, słabo reagujący pacjent; i niespokojny i wzburzony pacjent.

niewygodni, ale spokojni pacjenci zazwyczaj doświadczają nudności, wymiotów, pokrzywki, swędzenia i zaczerwienienia.

pacjenci słabo reagujący, stonowani lub nie reagujący zwykle mają obniżone ciśnienie lub hipoglikemię.

niespokojni lub wzburzeni pacjenci są niedotlenieni, albo z powodu skurczu oskrzeli, obrzęku dróg oddechowych, obrzęku krtani lub ewentualnie obrzęku pulmonarnego.

rozpoznanie tych objawów i zachowanie pacjenta pomaga zidentyfikować dokładną reakcję, a tym samym najbardziej skuteczne leczenie. Reakcje na środki gadolinowe i leczenie tych reakcji są dokładnie takie same jak reakcje na środki kontrastowe zawierające jod; występują znacznie rzadziej.

objawy podmiotowe i przedmiotowe

nudności i wymioty są mniej powszechne w przypadku niejonowego LOCM. Rzadko ma znaczenie, jednak może być początkowym składnikiem poważniejszej reakcji. Reakcje te występują częściej w przypadku niektórych leków zawierających gadolin.

pokrzywka/pokrzywka, świąd i (lub) rozproszony rumień występują częściej niż nudności i wymioty. Różnią się nasileniem i mogą być składnikiem bardziej uogólnionej, ostrej reakcji ogólnoustrojowej. Należy je leczyć objawowo, jeśli występują jako pojedyncze zdarzenie.

obrzęk naczynioruchowy i zwężenie dróg oddechowych są istotnymi reakcjami. Reakcja kontrastowa z obrzękiem naczynioruchowym twarzy i warg powinna ostrzec radiologa, że może również wystąpić obrzęk dolnych dróg oddechowych, w tym krtani.

obrzęk krtani jest poważnym, zagrażającym życiu zdarzeniem wymagającym szybkiego i agresywnego leczenia. Jest to” niespokojny pacjent”, a objawy obejmują kaszel, próby oczyszczenia gardła, chrypkę, piskliwy głos i poczucie guzka w gardle. Ten pacjent ma trudności z wdmuchiwaniem powietrza. Pacjenci ci są zwykle bardzo poruszeni, ponieważ czują, że są duszeni lub uduszeni.

skurcz oskrzeli przypomina klasyczny atak astmy. Jest to postrzegane jako niespokojny pacjent, a objawy obejmują ucisk w klatce piersiowej, duszność i świszczący oddech. Pacjent ma trudności z wydostaniem się powietrza. U tych pacjentów często występowały podobne ataki.

niedociśnienie tętnicze z częstoskurczem reagującym zwykle jest składnikiem ostrej, uogólnionej ogólnoustrojowej reakcji podobnej do anafilaksji. Może to skomplikować i powolne wchłanianie leków leczniczych podawanych w leczeniu reakcji. Zastrzeżenie: maratończycy i pacjenci przyjmujący beta-blokery mogą mieć powolny puls bez prawdziwej reakcji naczyniowo-pochwowej.

niedociśnienie tętnicze z bradykardią wywołaną przez pochwę (reakcja naczyniowo-pochwowa) obserwuje się u pacjentów z objawami niedociśnienia tętniczego i bardzo powolną czynnością serca. Pacjenci są spokojni, stonowani, napotni i mają chłodną skórę. Ponieważ pacjenci ci znajdują się już w pozycji leżącej/leżącej w skanerze, nasilenie reakcji spotykanej w radiologii jest zwykle znacznie gorsze niż w przypadku reakcji naczyniowo-pochwowej lub omdleń u pacjenta stojącego. Kluczem do tej diagnozy jest rozpoznanie bradykardii.

ostre, uogólnione reakcje ogólnoustrojowe mają zwykle wiele z powyższych składników-pokrzywkę, zaczerwienienie, obrzęk naczynioruchowy,uszkodzenie dróg oddechowych, niedotlenienie i hipo – napięcie. Reakcja ta może rozwijać się szybko, a zatem wymaga wczesnego, aktywnego i agresywnego leczenia.

ostry obrzęk płuc występuje niezbyt często, ale może być spowodowany reakcją bezpośrednio w drogach oddechowych i płucach lub może odzwierciedlać dekompensację czynności serca i (lub) zawał mięśnia sercowego.

zapaść krążeniowo-oddechowa i (lub) zatrzymanie krążenia może wystąpić nagle bez wstępnych objawów. Może ona gwałtownie ewoluować od początkowych nudności i wymiotów lub od umiarkowanej reakcji kontrastowej do całkowitego zapaści sercowo-naczyniowej.

działania niepożądane u dzieci

u dzieci częstość występowania reakcji kontrastu jest mniejsza. Reakcje, których doświadczają, są podobne do anafilaksji i / lub obejmują drogi oddechowe.6 dzieci ma silne serca, więc reakcje typu sercowo-naczyniowego są bardzo rzadkie.

Beznaczyniowe drogi podawania i ostra reakcja kontrastowa

zarówno jonowy kontrast rozpuszczalny w wodzie o wysokiej osmolalności (HOCM), jak i LOCM są stosowane do zmętnienia przewodu pokarmowego, jeśli nie jest pożądany bar. Jeśli kontrast jodowy jest wchłaniany do krwiobiegu, ryzyko reakcji kontrastu alergicznego może być tak samo znaczące i poważne, jak gdyby kontrast jodowy był podawany bezpośrednio donaczyniowo. Środki kontrastowe są szybko wchłaniane z jamy otrzewnej lub ciężko zapalnej błony śluzowej jelit. Sytuacje potencjalnego znaczącego wchłaniania występują, gdy rozpuszczalny w wodzie kontrast jodowany jest stosowany do zmętnienia przewodu pokarmowego u pacjentów z zapalną chorobą jelit, perforacją jelit i potencjalnie podczas wysokiej klasy niedrożności jelit, gdy obecne jest niedokrwienie ściany jelita. Reakcje mogą być podobne pod względem wyglądu i ciężkości jak po podaniu donaczyniowym.

reakcje anafilaktyczne nie są uważane za zależne od dawki. W związku z tym, inne drogi podawania, które mogą prowadzić do wchłaniania ogólnoustrojowego i alergicznej, ostrej reakcji kontrastowej, obejmują jedną z następujących czynności, szczególnie w przypadku intravasation: endoskopowa wsteczna pankreatografia (ERCP) z agresywnym wstrzyknięciem; wsteczna ureteropielografia z wstrzyknięciem, które powoduje backflow pyelovenous i/lub wsteczna uretrografia; rozległy wyciek do zaotrzewnowej lub podczas histerosalpingografii; i cystografia z pęknięciem lub wyciekiem pęcherza moczowego.

Rozpoznawanie ostrych reakcji kontrastowych

ogólnie, ale nie zawsze, im szybciej reakcja kontrastowa jest rozpoznawana, prawidłowo diagnozowana i leczona, tym mniej leków jest potrzebnych do osiągnięcia lepszych wyników. Dlatego cele powinny obejmować wczesne wykrywanie i niezbędną wielozadaniowość, aby zrozumieć rodzaj reakcji i jak najszybciej rozpocząć odpowiednie leczenie. Poniżej znajduje się plan działania, który pomoże zidentyfikować i zarządzać kontrastreakcjami.

2. zadzwoń po pomoc: Rodzaj pomocy zostanie określony w ocenie wstępnej.

ocena wstępna

2. wykonaj czynności życiowe i uzyskaj puls.
3. Porozmawiaj z pacjentem.

uzyskanie tętna jest ważne, ponieważ wyczuwalny puls promieniowy odpowiada skurczowemu ciśnieniu krwi od 80 do 90 mmHg. Biorąc puls pozwala na szybką ocenę tachykardii lub bradykardii. Informacje te pomagają odróżnić reakcję naczyniowo-pochwową z towarzyszącą bradykardią od kompensacyjnej odpowiedzi tachykardii zwykłej niedociśnienia.

rozmowa z pacjentem pomoże ustalić, czy:

1. są zorientowane na nazwę i miejsce.
2. brak im tchu.
3. kaszlą, walczą o powietrze lub doświadczają natchnienia.
4. świszczą lub próbują wydostać się z nich powietrze (np. skurcz oskrzeli).
5. mają tylko krótki oddech bez oznak wdechu lub wydechu, a zatem mogą mieć zastoinową niewydolność lub noncardiac obrzęk płuc (możesz usłyszeć ze stetoskopem lub bez).

gdy zidentyfikowano ostrą reakcję kontrastu, należy wykonać kilka kroków, szczegóły (i dawki) są szczegółowo opisane w tabeli 1, ale ogólnie następujące kroki mają zastosowanie do wszystkich ostrych reakcji:

• zapewnić otwarte drogi oddechowe; dostarczyć dodatkowy tlen; ssanie w razie potrzeby.
• weź puls i ciśnienie krwi.
• Uzyskaj dostęp do IV.
• podnieś nogi.
• dostarcz leki, pudełko z lekami i koszyk z kodem.
• Monitoruj serce i Pulsoksymetr.

działania i leczenie

u niewygodnego pacjenta

u tego pacjenta występuje reakcja skórna ze świądem i pokrzywką. Jeśli są to jedyne objawy, a pacjent nie ma objawów upośledzenia dróg oddechowych, a puls i ciśnienie krwi są normalne, można je zaobserwować lub leczyć objawowo. Obserwuj inne objawy i sprawdź parametry życiowe. Należy stosować lek przeciwhistaminowy w leczeniu świądu, który postępuje i (lub) nie jest dobrze tolerowany przez pacjenta, np. difenhydramina (Tabela 1).

spokojny, słabo reagujący pacjent

ten pacjent doświadcza niedociśnienia lub hipoglikemii. Pacjent z niedociśnieniem jest zwykle blady, chłodny w dotyku i może mieć perełki potu na czole lub górnej wardze. Mogą mieć mdłości. Ponieważ pacjent jest już na plecach, niedociśnienie jest zwykle głębsze, gdy występuje, niż gdyby pacjent siedział.

zadzwoń po pomoc. Prawdopodobnie będziesz musiał podać dożylnie płyny i tlen lub, w przypadku hipoglikemii, bolus glukozy.

w przypadku niedociśnienia należy ustalić, czy u pacjenta występuje równocześnie bradykardia, czy też tachykardia.

w przypadku hipoglikemii, zapytaj o historię cukrzycy i określ ciśnienie krwi i puls, aby wykluczyć niedociśnienie.

w przypadku niedociśnienia z tachykardią dopływ tlenu przez maskę, podnieść nogi do 60 stopni, aby” zrzucić ” płyn centralnie i podać dożylnie płyny (normalny roztwór soli fizjologicznej lub roztwór Ringera z mleczanami).

w przypadku niedociśnienia z reakcją bradykardii (vaso-vagal) należy zauważyć, że niedociśnienie to jest potęgowane przez bradykardię stymulowaną przez pochwy,co uniemożliwia prawidłową kompensację serca w przypadku rozszerzenia naczyń obwodowych. Dostarczaj tlen przez maskę, podnieś nogi do 60 stopni, aby”zrzucić” płyn centralnie i podawać płyny IV (normalny roztwór soli fizjologicznej lub roztwór Ringera z mleczanami).

jeśli pacjent pozostaje niedociśniony, źle się czuje i ma bradykardię, konieczne jest leczenie bradykardii dożylną atropiną (Tabela 1).

niespokojny, pobudzony pacjent

ten pacjent jest niedotleniony. Ci pacjenci czują się uduszeni lub Tonący. Chcą wyjść ze skanera i zejść ze stołu.

są ” zdesperowani.”Im dłużej trwa niedotlenienie, tym trudniejsze staje się leczenie. Wezwij pomoc. Będziesz musiał podać dożylnie płyny, tlen i leki. Sytuacja może się szybko pogorszyć. Po pierwsze, ocenić, czy pacjent ma problemy z dostaniem się powietrza, problemy z wydostaniem się powietrza, jest krótki oddech, lub jest po prostu niespokojny. Poszukaj innych objawów obrzęku, które zapewnią wskazówkę co do stanu dróg oddechowych pacjenta.Objawy te obejmują obrzęk powiek, warg i twarzy. Poszukaj pokrzywki na klatce piersiowej i brzuchu.Porozmawiaj z pacjentem. Czy mają” piskliwy ” głos, charakterystyczny dla obrzęku krtani. Kaszlą? Kaszel może być również oznaką obrzęku krtani. Mają astmę w przeszłości. Są zorientowane lub zdezorientowane z powodu niedotlenienia i (lub) niedociśnienia.

weź ich puls i oceń, czy mają tachykardię, czy bradykardię. Uzyskać pulsoksymetrię, ciśnienie krwi i rozpocząć monitorowanie serca.

jeśli chodzi o leczenie, dostarczaj tlen, uzyskaj dostęp do IV i podawaj płyny IV (sól fizjologiczna, Ringer z mleczanami), jeśli masz hipotensję. Podnieś nogi, jeśli pacjent ma niedociśnienie.

podawać leki skierowane do konkretnej przyczyny objawów (Tabela 1). Skurcz oskrzeli powinien być podawany w inhalatorze zawierającym agonistę receptora beta-2. Obrzęk dróg oddechowych lub krtani powinien otrzymywać epinefrynę. Obrzęk płuc powinien być podawany furosemid (Lasix®).

inne leki do rozważenia to difenhydramina (Benadryl®), która ma potencjalne skutki uboczne, które mogą niekorzystnie wpływać na leczenie. Może powodować niedociśnienie tętnicze lub zagęszczać wydzieliny z dróg oddechowych. Dlatego lek ten nie powinien być stosowany w ostrym leczeniu reakcji z objawami innymi niż postępująca lub źle tolerowana pokrzywka. Nie należy go początkowo stosować u pacjentów z objawami z dróg oddechowych lub u pacjentów ze spadającym ciśnieniem krwi.

kortykosteroidy należy dodawać później w trakcie leczenia. Należy pamiętać, że nie mają one wpływu na ostry obrzęk. Ich stosowanie powinno zapobiegać opóźnionym, nawracającym reakcjom.

wnioski

szybkie rozpoznawanie objawów i prezentacji reakcji kontrastowej pozwala personelowi radiologicznemu zidentyfikować rodzaj reakcji, co z kolei ułatwia szybkie leczenie i odwrócenie reakcji.

podziękowania

autorzy pragną podziękować swoim kolegom z radiologii, którzy przyczynili się do nauczania o reakcjach kontrastowych i ich leczeniu. Pragną również podziękować wszystkim, którzy uczestniczyli w wielu praktycznych kursach instruktażowych oferowanych na te tematy. Specjalne podziękowania za wkład Dr. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke i Bruce McClennan.

1. Chasing contrast molecules: a 45 year quixotic quest. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
2. Bush WH i Lasser EC. W: Pollack HM, McClellan BL (Eds.). Urografia kliniczna (2 wyd.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
3. homsen HS, Morcos SK, Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Postępowanie w ostrych niepożądanych reakcjach na środki kontrastowe. Eur Radiol. 2004;14:476-481. Również: www.esur.org / ESUR_Guidelines_New.6.0.html. Ac-cessed 11 listopada 2009.
4. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Niepożądane reakcje na jonowe i niejonowe środki kontrastowe: raport japońskiego Komitetu ds. bezpieczeństwa środków kontrastowych. Radiologia. 1990; 175:621-628.
5. Krecke KN. Prezentacja i wczesne rozpoznanie reakcji kontrastowych. W: Bush WH, Krecke KN, King BF, Bettmann MA, eds. Radiology Life Support (Rad-LS). London, England: Hodder Headline / Arnold Publishers; 1999:22-30.
6. Podręcznik na nośnikach kontrastowych, Wersja 5.0. Reston, VA: American College of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Także: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. dostęp 11 listopada 2009.

Do Góry