anerkendelse og behandling af akutte kontrastreaktioner

Dr. Bush er Professor i radiologi, University of Rochester Medical Center, Seattle, V; og Dr. Segal er klinisk Professor i radiologi og urologi, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.

cirka 3% af patienterne, der får ikke-ionisk, lavere osmolalitet monomere kontrastmedier (LOCM) vil opleve en kontrastreaktion, selvom langt de fleste reaktioner er milde og kræver ingen behandling. Men omkring 1 i 1600 (0.06%) af patienterne, der får LOCM, vil have behov for behandling for en reaktion, og en alvorlig livstruende reaktion forekommer med ca.1 ud af 2500 patientinjektioner (0,04%). Nøglen til behandling af en kontrastreaktion er genkendelse af typen af reaktion. Patientens manifestationer af reaktioner kan generelt opdeles i 3 hovedkategorier: den ubehagelige patient; den dæmpede, Dårligt lydhør patient; og den ængstelige og ophidsede patient. Generelt er jo hurtigere en kontrastreaktion genkendt, korrekt diagnosticeret og behandlet, desto bedre er resultatet—med mindre medicin. Derfor bør ledelsens mål omfatte tidlig påvisning, den nødvendige multitasking for at forstå typen af reaktion og initiering af passende behandling så hurtigt som muligt.

denne artikel gennemgår nogle reaktionsmekanismer, de kliniske præsentationer af de forskellige reaktioner og skitserer en tilgang og anbefalede medicin til specifikt at håndtere hver reaktionstype.

mekanisme for kontrastallergi

den nøjagtige årsagsmekanisme for kontrastinducerede anafylaktiske reaktioner diskuteres stadig. Fra sin omfattende forskning har Elliot Lasser1 foreslået en mekanisme, hvor det store kontrastholdige molekyle forårsager en overbelastningseffekt på antigenbindende steder på immunoglobulin E (ige) af mastceller og basofiler og binder ikke direkte til et antigenspecifikt sted. Denne effekt varierer med det særlige kontrastmedium. Da immuno-globulinbindingen er uspecifik, afhænger den resulterende reaktion af mængden af cirkulerende ige-og mastceller på det tidspunkt, hvor kontrastmediet administreres. Denne uspecifikke binding hjælper med at forklare, hvorfor patienter med stærk allergisk historie er i særlig risiko, og hvorfor forudgående eksponering for kontrastmidlet ikke er nødvendig for at en reaktion kan forekomme.

andre overvejelser er, at direkte kontakt af kontrastmidlet med endotelet af blodkar kan aktivere faktor KSII;dette stof aktiverer igen kallikrein; kallikrein aktiverer bradykinin; bradykinin aktiverer prostaglandin og leucotrienerne.1,2 Leucotriener er ens i deres virkning på histamin, men er multifold mere potente og ikke blokeret af antihistaminer. Bradykinin kan efterligne alle de signifikante patofysiologiske virkninger af histamin, men er langt mere potent, og igen vil denne sekvens af hændelser ikke blive blokeret af antihistaminiske lægemidler.

forekomst af allergiske reaktioner

selvom 3% af patienterne, der får nonionisk LOCM, vil opleve en kontrastreaktion, er langt de fleste reaktioner milde og kræver ingen behandling.2,3 Moderate reaktioner, såsom bronkospasme eller hypotension, forekommer med cirka 1 ud af 250 patientinjektioner(0,4%). Alvorlige, livstruende reaktioner er meget ualmindelige og forekommer med 1 ud af 2500 patientinjektioner (0, 04%).4 erfaring på Mayo Clinic (rapporteret af Hunt et al., på 2007-mødet i Society of Uroradiology) er, at 0,06% (1 ud af 1600) af patienter, der fik LOCM, havde brug for behandling for en reaktion, og omkring 0,02% (1 ud af 5000), der modtog gadoliniummidler, havde brug for behandling for en reaktion. Med de nyere ikke-ioniske iso-osmolalitetsdimerer, akutte idiosynkratiske reaktioner ser ud til at forekomme omtrent lige så ofte som med den monomere LOCM; nogle ikke-ioniske dimerer har en øget hyppighed af forsinkede reaktioner, selvom de fleste menes at være milde.

i dag er forekomsten af en dødelig reaktion meget mindre hyppig end for 30 år siden. Nøjagtige tal er vanskelige at opnå, men ved anvendelse af den største række rapporterede reaktioner er risikoen for en dødelig reaktion efter en injektion af joderet LOCM cirka 1 ud af 170.000 injektioner.4 ændringen i fatale reaktioner i løbet af de sidste 30 år fra en hastighed på 1 ud af 30.000 injektioner til 1 ud af 170.000 afspejler sandsynligvis den stigende anvendelse af ikke-ionisk LOCM og den øgede uddannelse af radiologer og radiologipersonale om genkendelse og behandling af reaktioner.

manifestationer af akutte kontrastreaktioner hos patienter

nøglen til behandling af en kontrastreaktion er at genkende typen af reaktion. Patientens manifestationer af reaktioner kan generelt opdelesind i 3 hovedkategorier: den ubehagelige patient; den dæmpede, Dårligt lydhør patient; og den ængstelige og ophidsede patient.5

ubehagelige, men rolige patienter oplever typisk kvalme, opkastning, nældefeber, kløe og rødme.

Dårligt responsive, dæmpede eller ikke-responsive patienter er normalt hypotensive eller hypoglykæmiske.

ængstelige eller ophidsede patienter er hypoksiske, enten på grund af bronchospasme, ødem i luftvejene, laryngealt ødem eller muligvis lungeødem.

at genkende disse tegn og patientens adfærd hjælper med at identificere den nøjagtige reaktion og dermed den mest effektive behandling. Reaktionerne på gadoliniummidler og behandling af disse reaktioner er nøjagtigt de samme som dem, der skyldes joderede kontrastmidler; de forekommer meget sjældnere.

tegn og symptomer

kvalme og opkastning er mindre almindelig ved nonionisk LOCM. Det er sjældent af betydning, men det kan være den første komponent i en mere alvorlig reaktion. Disse reaktioner forekommer hyppigere med nogle gadoliniummidler.

Urticaria/nældefeber, kløe og/eller diffus erytem er mere almindelige end kvalme og opkastning. De varierer i sværhedsgrad og kan være en komponent i en mere generaliseret, akut systemisk reaktion. Disse skal behandles symptomatisk, hvis de forekommer som en isoleret begivenhed.

angioødem og indsnævring af luftvejene er signifikante reaktioner. En kontrastreaktion med angioødem i ansigt og læber skal advare radiologen om, at ødem i den nedre luftvej, inklusive strubehovedet, også kan forekomme.

Laryngeal ødem er en alvorlig, livstruende begivenhed, der kræver hurtig og aggressiv behandling. Dette er den “ængstelige patient”, og symptomerne inkluderer hoste, forsøg på at rydde halsen, hæshed, knirkende stemme og en følelse af at have en klump i halsen. Denne patient har svært ved at tage luft ind. Disse patienter er normalt meget ophidsede, da de føler, at de bliver kvalt eller kvalt.

bronchospasme ligner det klassiske astmaanfald. Dette ses som en ængstelig patient, og symptomerne inkluderer tæthed i brystet, åndenød og vejrtrækning. Patienten har svært ved at få luft ud. Disse patienter har ofte en historie med lignende angreb.

Hypotension med responsiv takykardi er normalt en komponent i en akut, generaliseret systemisk anafylaksilignende reaktion. Det kan komplicere og langsom absorption af behandling medicin givet til behandling af reaktionen. En advarsel: maratonløbere og patienter på betablokkere kan have en langsom puls uden at have en ægte vaso-vagal reaktion.

Hypotension med vagal-induceret bradykardi (vaso-vagal reaktion) ses hos patienter med symptomer på hypotension plus en meget langsom puls. Patienterne er rolige, dæmpede, diaphoretiske og har kølig hud. Da disse patienter allerede er liggende / liggende i scanneren, er sværhedsgraden af reaktionen, der opstår i radiologi, normalt meget værre end når en vaso-vagal reaktion eller besvimelse forekommer hos en opretstående patient. En nøgle til denne diagnose er at genkende bradykardien.

akutte, generaliserede systemiske reaktioner har normalt mange af de ovennævnte komponenter—nældefeber, rødme, angioødem, luftvejskompromis,hypoksi og hypo – spænding. Denne reaktion kan udvikle sig hurtigt og kræver derfor tidlig, aktiv og aggressiv behandling.

akut lungeødem er ualmindeligt, men kan skyldes en reaktion direkte i luftvejene og lungerne, eller det kan afspejle hjertedekompensation og/eller hjerteinfarkt.

kardiopulmonal sammenbrud og/eller hjertestop kan forekomme pludselig uden foreløbige tegn. Det kan udvikle sig hurtigt fra indledende kvalme og opkastning eller fra en moderat kontrastreaktion til fuldstændig kardiovaskulær sammenbrud.

bivirkninger hos børn

børn har en lavere forekomst af kontrastreaktioner. De reaktioner, de oplever, har tendens til at være anafylaksilignende og/eller involvere luftvejene.6 børn har stærke hjerter, så kardiovaskulære reaktioner er meget ualmindelige.

ikke-vaskulære indgivelsesveje og akut kontrastreaktion

både høj-osmolalitet ionisk (HOCM) vandopløselig kontrast og LOCM bruges til at opacificere GI-kanalen, hvis barium ikke ønskes. Hvis joderet kontrast absorberes i blodbanen, kan risikoen for en allergisk-lignende kontrastreaktion være lige så signifikant og alvorlig, som hvis den joderede kontrast blev administreret direkte intravaskulært. Kontrastmedier absorberes hurtigt fra bughulen eller alvorligt betændt tarmslimhinde. Situationer med potentiel signifikant absorption opstår, når vandopløselig ioderet kontrast bruges til at opacificere mave-tarmkanalen hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom, tarmperforation og potentielt under tarmobstruktion i høj grad, når iskæmi i tarmvæggen er til stede. Reaktioner kan være ens i præsentation og sværhedsgrad som når de opstår efter intravaskulær administration.

anafylaktiske reaktioner anses ikke for at være dosisrelaterede. Derfor kan andre administrationsveje, der kan føre til systemisk absorption og en allergisk-lignende, akut kontrastreaktion, omfatte et af følgende, især i nærvær af intravasation: endoskopisk retrograd pancreatografi (ERCP) med aggressiv injektion; retrograd ureteropyelografi med injektion, der resulterer ipyelovenøs tilbagestrømning og/eller retrograd urethrografi; omfattende lækage i retroperitoneum eller under hysterosalpingografi; og cystografi med blærebrud eller lækage.

anerkendelse af akutte kontrastreaktioner

generelt, men ikke altid, jo hurtigere en kontrastreaktion genkendes, korrekt diagnosticeres og behandles, jo mindre medicin kræves for at opnå bedre resultater. Derfor bør målene omfatte tidlig påvisning og den nødvendige multitasking for at forstå typen af reaktion og at indlede passende behandling så hurtigt som muligt. Nedenfor er en handlingsplan til at hjælpe med at identificere og styre contrastreaktions.

grundlæggende

1. hurtigt vurdere situationen.
2. Ring for hjælp: Typen af bistand bestemmes af den indledende vurdering.

indledende vurdering

1. se kritisk på patienten.
2. få vitale tegn og få en puls.
3. Tal med patienten.

Evaluer patienten

1. skarphed af deres tilstand.
2. er der nogen ansigts -, øjenlåg-eller læbeødem?
3. er nældefeber til stede?
4. er der nogen hæshed, der ikke var til stede før eksamen?

det er vigtigt at få en puls, fordi en håndgribelig radial puls svarer til et systolisk blodtryk på mellem 80 og 90 mmHg. Ved at tage pulsen muliggør hurtig vurdering af takykardi eller bradykardi. Denne information hjælper med at skelne mellem den vaso-vagale reaktion med tilhørende bradykardi og den kompenserende takykardierespons af sædvanlig hypotension.

at tale med patienten vil hjælpe med at afgøre, om:

1. de er orienteret mod navn og sted.
2. de er åndenød.
3. de hoster, kæmper for at få luft ind eller oplever inspirerende stridor.
4. de hvæser eller forsøger at få luft ud (dvs.bronkospasme).
5. de er bare åndenød uden inspiration eller udåndingstegn og kan derfor have kongestiv svigt eller ikke-kardielt lungeødem (du kan hørehaler med eller uden et stetoskop).

når en akut kontrastreaktion er identificeret, er der flere trin, der skal følges, specifikationerne (og doserne) er detaljereti tabel 1, men generelt gælder følgende trin for alle akutte reaktioner:

• sikre en åben luftvej; give supplerende ilt; suge efter behov.
• tag puls og blodtryk.
• få IV adgang.
• løft benene.
• give medicin, narkotika kasse og kode vogn.
• Monitor hjerte-og pulsoksimeter.

handlinger og behandlinger

den ubehagelige patient

denne patient oplever en kutan reaktion med kløe og nældefeber. Hvis disse er de eneste manifestationer, og patienten ikke har symptomer på luftvejskompromis, og puls og blodtryk er normalt, kan det enten observeres eller behandles symptomatisk. Vær opmærksom på andre tegn, symptomer og kontroller vitale tegn. Brug et antihistamin til kløe, der skrider frem og/eller ikke tolereres godt af patienten; f.eks. diphenhydramin (tabel 1).

den rolige, Dårligt responsive patient

denne patient oplever enten hypotension eller hypoglykæmi. Patienten med hypotension er normalt bleg, kølig at røre ved og kan have svedperler på panden eller overlæben. De kan være kvalme. Da patienten allerede er liggende, er hypotensionen normalt dybere, når den opstår, end hvis patienten sad.

Ring for hjælp. Du bliver sandsynligvis nødt til at give IV væsker og ilt eller i tilfælde af hypoglykæmi en bolus af glukose.

ved hypotension skal du bestemme, om patienten har samtidig bradykardi eller har takykardi.

for hypoglykæmi skal du spørge om enhver diabeteshistorie og bestemme blodtryk og puls for at udelukke hypotension.

for hypotension med takykardi tilfør ilt via maske, løft benene til 60 grader for at “dumpe” væske centralt og administrer IV-væsker (normal saltvand eller Lacteret Ringers opløsning).

for hypotension med bradykardi (vaso-vagal) reaktion, bemærk at denne hypotension er forstærket af vagalt stimuleret bradykardi,som forhindrer normal hjertekompensation for perifer vasodilation. Tilfør ilt via maske, løft benene til 60 grader for at”dumpe” væske centralt, og administrer IV-væsker (normal saltvand eller lakteret Ringers opløsning).

hvis patienten forbliver hypotensiv, føler sig dårligt og har bradykardi, er det vigtigt at behandle bradykardien med IV atropin (tabel 1).

ængstelig, ophidset patient

denne patient er hypoksisk. Disse patienter føler, at de bliver kvalt eller drukner. De ønsker at komme ud af scanneren og ud af bordet.

de er “desperate.”Jo længere hypoksi fortsætter, jo vanskeligere bliver behandlingen. Ring efter hjælp. Du bliver nødt til at give IV væsker, ilt og medicin. Situationen kan forværres hurtigt. Først skal du vurdere, om patienten har problemer med at få luft ind, problemer med at få luft ud, er åndenød eller bare er ængstelig. Se efter andre tegn på ødem, der giver et fingerpeg om status for patientens luftvej.Disse tegn omfatter ødem i øjenlåg, læber og ansigt. Kig efter urticaria på brystet og maven.Tal med patienten. Har de en “knirkende” stemme, der er karakteristisk for laryngeal ødem. Hoster de? Hoste kan også være tegn på laryngeal ødem. Har de en historie med astma. Er de orienterede eller forvirrede på grund af hypoksi og/eller hypotension.

tag deres puls og vurder om de har takykardi eller bradykardi. Få puls oksymetri, blodtryk og begynde hjerteovervågning.

med hensyn til behandling skal du give ilt, få IV-adgang og administrere IV-væsker (saltvand, lakteret Ringer), hvis det er hypotensivt. Løft benene, hvis patienten er hypotensiv.

Administrer medicin rettet mod den specifikke årsag til symptomerne (tabel 1). Bronkospasme bør modtage beta-2-agonistinhalator. Luftvejsødem eller laryngealt ødem bør modtage epinephrin. Lungeødem bør modtage furosemid (lasiks L.).

andre lægemidler, der skal overvejes, inkluderer diphenhydramin (Benadrylkrus), som har potentielle bivirkninger, der kan påvirke behandlingen negativt. Det kan forårsage hypotension, eller det kan tykkere luftvejssekretioner. Derfor bør dette lægemiddel ikke anvendes til akut behandling af reaktioner med andre manifestationer end progressive eller dårligt tolererede elveblest. Det bør ikke anvendes til patienter med luftvejssymptomer eller patienter med faldende blodtryk.

kortikosteroider bør tilsættes senere i løbet af behandlingen. Husk, at de ikke har nogen effekt på akut ødem. Deres anvendelse bør være at hjælpe med at forhindre forsinket, tilbagevendende reaktion.

konklusion

hurtig genkendelse af tegn og præsentationer af en kontrastreaktion gør det muligt for radiologipersonale at identificere typen af reaktion, som igen letter hurtig behandling og reversering af reaktionen.

anerkendelse

forfatterne ønsker at anerkende deres kolleger i radiologi, der har bidraget til undervisningen om kontrastreaktioner og deres behandling. De vil også gerne takke alle dem, der har deltaget i de mange praktiske instruktionskurser, der tilbydes om disse emner. Særlig tak for bidragene fra Drs. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke og Bruce McClennan.

1. Lasser EF. Jagter kontrastmolekyler: en 45 års kviksotisk søgen. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
2. Bush og Lasser EF. I: Pollack HM, McClellan BL (Eds.). Klinisk urografi (2.udgave.). Philadelphia, PA: Saunders Co.; 2000:43-66.
3. homsen HS, Morcos SK, Kontrastmediesikkerhedsudvalg for European Society of Urogenital Radiology. Håndtering af akutte bivirkninger på kontrastmedier. Eur Radiol. 2004;14:476-481. Også: HV.esur.org / Esur_guidelines_ny.6.0.HTML. Godkendt 11.November 2009.
4. Katayama H, Yamaguchi K, Kosuka T, et al. Bivirkninger på ioniske og ikke-ioniske kontrastmedier: en rapport fra Det Japanske Udvalg for sikkerhed ved kontrastmedier. Radiologi. 1990; 175:621-628.
5. Krecke KN. Præsentation og tidlig anerkendelse af kontrastreaktioner. I: Bush, Krecke KN, Kong BF, Bettmann MA, eds. Radiologi livsstøtte (Rad-LS). London, England: Hodder Overskrift / Arnold Publishers; 1999: 22-30.
6. Udvalget om narkotika og kontrastmedier fra American College of Radiology. Manual på kontrastmedier, Version 5.0. Reston, VA: American College of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Også: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. adgang til 11. November 2009.

Tilbage Til Toppen