Dr. Bush is een hoogleraar radiologie aan de Universiteit van Washington Medical Center, Seattle, WA; en Dr.Segal is een klinisch hoogleraar radiologie en urologie aan de Universiteit van Rochester Medical Center, Rochester, NY.
ongeveer 3% van de patiënten die nietionische monomere contrastmiddelen (locm) met een lagere osmolaliteit krijgen, zal een contrastreactie krijgen, hoewel de overgrote meerderheid van de reacties mild is en geen behandeling vereist. Echter, ongeveer 1 op 1600 (0.06%) van de patiënten die LOCM krijgen, hebben behandeling nodig voor een reactie en een ernstige levensbedreigende reactie treedt op met ongeveer 1 op de 2500 patiëntinjecties (0,04%). De sleutel tot de behandeling van een contrastreactie is de herkenning van het type reactie. Patiënt manifestaties van reacties kunnen over het algemeen worden onderverdeeld in 3 hoofdcategorieën: de ongemakkelijke patiënt; de ingetogen, slecht responsieve patiënt; en, de angstige en geagiteerde patiënt. Over het algemeen geldt dat hoe sneller een contrastreactie wordt herkend, correct wordt gediagnosticeerd en behandeld, hoe beter het resultaat is—met minder medicatie. Daarom zouden de doelstellingen van het beheer vroege opsporing, de noodzakelijke multitasking moeten omvatten om het type reactie te begrijpen, en het begin van geschikte behandeling zo spoedig mogelijk.
dit artikel geeft een overzicht van enkele mechanismen van reacties, de klinische presentaties van de verschillende reacties, en schetst een aanpak en aanbevolen geneesmiddelen voor het specifiek omgaan met elk type reactie.
mechanisme van contrastallergie
het exacte causale mechanisme van door contrast geïnduceerde anafylactische reacties is nog steeds omstreden. Uit zijn uitgebreide onderzoek heeft Elliot Lasser1 een mechanisme voorgesteld waarbij het grote contrasthoudende molecuul een overbelastingseffect veroorzaakt op de antigeen-bindingsplaatsen op immunoglobuline E (IgE) van mestcellen en basofielen en niet direct bindt aan een antigeen-specifieke plaats. Dit effect varieert met het specifieke contrastmedium. Aangezien de immunoglobulinebinding niet-specifiek is, hangt de resulterende reactie af van de hoeveelheid circulerende IgE-en mestcellen op het moment dat het contrastmedium wordt toegediend. Deze niet-specifieke binding verklaart waarom patiënten met een sterke allergische voorgeschiedenis een bijzonder risico lopen en waarom eerdere blootstelling aan het contrastmiddel niet nodig is om een reactie te laten optreden.
andere overwegingen zijn dat direct contact van het contrastmiddel met het endotheel van bloedvaten Factor XII kan activeren;deze stof activeert op zijn beurt kallikrein; kallikrein activeert bradykinine; bradykinine activeert prostaglandine en de leucotriënen.1,2 Leucotriënen zijn vergelijkbaar in hun werking op histamine, maar zijn multifold krachtiger en niet geblokkeerd door antihistaminica. Bradykinine kan alle belangrijke pathofysiologische effecten van histamine nabootsen, maar is veel krachtiger en, nogmaals, deze opeenvolging van gebeurtenissen zou niet worden geblokkeerd door antihistaminica.
incidentie van allergische reacties
hoewel 3% van de patiënten die een nietionische LOCM krijgen, een contrastreactie zullen krijgen, is de overgrote meerderheid van de reacties mild en vereisen ze geen behandeling.2,3 matige reacties, zoals bronchospasme of hypotensie, treden op bij ongeveer 1 van de 250 patiëntinjecties(0,4%). Ernstige, levensbedreigende reacties komen zeer zelden voor en treden op bij 1 op de 2500 injecties van de patiënt (0,04%).4 ervaring in de Mayo Clinic (gemeld door Hunt et al. op de bijeenkomst van 2007 van de Society of Uroadiology) is dat 0,06% (1 op 1600) van de patiënten die LOCM kregen behandeling nodig hadden voor een reactie en ongeveer 0,02% (1 op 5000) die gadoliniummiddelen kregen behandeling nodig had voor een reactie. Met de nieuwere nonionische iso-osmolaliteitdimers lijken acute idiosyncratische reacties ongeveer net zo vaak voor te komen als met de monomere LOCM; sommige nietionische dimeren hebben een verhoogde frequentie van vertraagde reacties, hoewel de meeste worden verondersteld mild te zijn.
vandaag komt een fatale reactie veel minder vaak voor dan 30 jaar geleden. Exacte aantallen zijn moeilijk te verkrijgen, maar bij gebruik van de grootste reeks gemelde reacties is het risico op een fatale reactie na een injectie met jodiumhoudende LOCM ongeveer 1 op 170.000 injecties.4 de verandering in fatale reacties in de afgelopen 30 jaar van 1 op 30.000 injecties naar 1 op 170.000 is waarschijnlijk het gevolg van het toenemende gebruik van nietionische LOCM en de toegenomen opleiding van radiologen en radiologiepersoneel over de herkenning en behandeling van reacties.
manifestaties van acute contrastreacties bij patiënten
de sleutel tot de behandeling van een contrastreactie is het herkennen van het type reactie. Patiënt manifestaties van reacties kunnen over het algemeen worden opgedeeld in 3 hoofdcategorieën: de ongemakkelijke patiënt; de gedempte, slecht responsieve patiënt; en, de angstige en geagiteerde patiënt.5
oncomfortabele maar kalme patiënten ervaren meestal misselijkheid, braken, netelroos, jeuk en roodheid.
patiënten die slecht reageren, gedempt of niet reageren, zijn gewoonlijk hypotensief of hypoglycemisch.
angstige of geagiteerde patiënten zijn hypoxisch, hetzij door bronchospasme, oedeem van de luchtwegen, laryngeaal oedeem of mogelijk pulmonaryoedeem.
het herkennen van deze symptomen en het gedrag van de patiënt helpt de exacte reactie en daarmee de meest effectieve behandeling te identificeren. De reacties op gadoliniummiddelen en de behandeling van deze reacties zijn precies dezelfde als die van jodiumhoudende contrastmiddelen; ze komen veel minder vaak voor.
klachten en symptomen
misselijkheid en braken komen minder vaak voor bij nietionische LOCM. Het is zelden van belang, maar het kan de eerste component van een ernstigere reactie zijn. Deze reacties komen vaker voor bij sommige gadoliniummiddelen.Urticaria/ netelroos, jeuk en / of diffuus erytheem komen vaker voor dan misselijkheid en braken. Ze variëren in ernst en kunnen een onderdeel zijn van een meer gegeneraliseerde, acute systemische reactie. Deze dienen symptomatisch te worden behandeld als ze zich voordoen als een geïsoleerde gebeurtenis.
angio-oedeem en luchtwegvernauwing zijn significante reacties. Een contrastreactie met angio-oedeem van het gezicht en de lippen moet de radioloog waarschuwen dat oedeem van de onderste luchtwegen, met inbegrip van het strottenhoofd, ook kan optreden.Laryngeaal oedeem is een ernstig, levensbedreigend voorval dat een snelle en agressieve behandeling vereist. Dit is de “angstige patiënt” en symptomen omvatten hoesten, pogingen om de keel te wissen, heesheid, piepende stem, en een gevoel van het hebben van een brok in de keel. Deze patiënt heeft moeite om lucht in te nemen. Deze patiënten zijn meestal erg opgewonden als ze het gevoel dat ze worden verstikt of gesmoord.
bronchospasme lijkt op de klassieke astma-aanval. Dit wordt gezien als een angstige patiënt, en de symptomen omvatten borststrakheid, kortademigheid en piepende ademhaling. De patiënt heeft moeite om lucht te krijgen. Deze patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van soortgelijke aanvallen.
hypotensie met responsieve tachycardie is gewoonlijk een onderdeel van een acute, gegeneraliseerde systemische anafylaxie-achtige reactie. Het kan compliceren en langzame absorptie van behandelingsmedicijnen gegeven om de reactie te behandelen. Een waarschuwing: marathonlopers en patiënten op bètablokkers kunnen een langzame pols hebben zonder een echte vaso-vagale reactie.
hypotensie met vagaalgeïnduceerde bradycardie (Vaso-vagale reactie) wordt waargenomen bij patiënten met symptomen van hypotensie plus een zeer langzame hartslag. De patiënten zijn kalm, ingetogen, diaforetisch, en hebben een koele huid. Aangezien deze patiënten al in de scanner liggen/liggen, is de ernst van de reactie in de radiologie meestal veel erger dan wanneer een vaso-vagale reactie of flauwvallen optreedt bij een rechtopstaande patiënt. Een sleutel tot deze diagnose is het herkennen van de bradycardie.
Acute, gegeneraliseerde systemische reacties hebben meestal veel van de bovenstaande componenten-netelroos, roodheid, angio – oedeem,aantasting van de luchtwegen, hypoxie en hypospanning. Deze reactie kan snel vorderen en vereist daarom een vroege, actieve en agressieve behandeling.
acuut longoedeem komt soms voor, maar kan het gevolg zijn van een reactie direct in de luchtwegen en longen, of het kan duiden op cardiale decompensatie en/of myocardinfarct.Cardiopulmonale collaps en / of hartstilstand kunnen plotseling optreden zonder voorafgaande tekenen. Het kan snel evolueren van initiële misselijkheid en braken of van een matige contrastreactie tot volledige cardiovasculaire collaps.
bijwerkingen bij kinderen
kinderen hebben een lagere incidentie van contrastreacties. De reacties die zij ervaren neigen anaphylaxis-achtig te zijn en/of de luchtweg te betrekken.6 kinderen hebben een sterk hart, dus cardiovasculaire reacties zijn zeer zeldzaam.
Nietvasculaire toedieningswegen en acute contrastreactie
zowel ionisch (HOCM) wateroplosbaar contrast met hoge osmolaliteit als LOCM worden gebruikt om het maag-darmkanaal te troebel maken als barium niet gewenst is. Als jodiumcontrast in de bloedbaan wordt opgenomen, kan het risico op een allergische contrastreactie net zo groot en ernstig zijn als wanneer het jodiumcontrast direct intravasculair wordt toegediend. Contrastmiddelen worden snel geabsorbeerd uit de peritoneale holte of ernstig ontstoken darmslijmvlies. Situaties van potentiële significante absorptie optreden wanneer in water oplosbaar jodiumhoudend contrast wordt gebruikt om de GI-tract in patiënten met inflammatoire darmziekte, darmperforatie, en mogelijk tijdens hoogwaardige intestinale obstructie wanneer ischemie van de darmwand aanwezig is opacificeren. Reacties kunnen qua presentatie en ernst vergelijkbaar zijn met wanneer ze optreden na intravasculaire toediening.
anafylactische reacties worden niet dosisgerelateerd geacht. Daarom zijn andere toedieningswegen die kunnen leiden tot systemische absorptie en een allergisch-achtige, acute contrastreactie een van de volgende, met name in de aanwezigheid van intravasatie: endoscopische retrograde pancreatografie (ERCP) met agressieve injectie; retrograde ureteropyelografie met injectie die resulteert inpyeloveneuze terugstroom en/of retrograde urethrografie; uitgebreid lek in het retroperitoneum of tijdens hysterosalpingografie; en cystografie met blaasscheuring of lekkage.
herkenning van acute contrastreacties
in het algemeen, maar niet altijd, hoe sneller een contrastreactie wordt herkend, correct wordt gediagnosticeerd en behandeld, des te minder medicatie nodig is om betere resultaten te bereiken. Daarom moeten de doelstellingen vroege opsporing en de noodzakelijke multitasking omvatten om het type reactie te begrijpen en zo snel mogelijk een passende behandeling te starten. Hieronder volgt een actieplan om contrastreacties te helpen identificeren en beheren.
basis
- snel de situatie beoordelen.
- oproep tot het indienen van voorstellen: De aard van de bijstand zal worden bepaald door de eerste beoordeling.
initiële beoordeling
- kijk kritisch naar de patiënt.
- verkrijg vitale functies en verkrijg een pols.
- praat met de patiënt.
Evalueer de scherpte van de toestand van de patiënt
- .
- is er een oedeem in het gezicht, het ooglid of de lippen?
- zijn er bijenkasten?
- is er enige heesheid die niet aanwezig was voor het examen?
het verkrijgen van een pols is belangrijk omdat een palpabele radiale pols overeenkomt met een systolische bloeddruk tussen 80 en 90 mmHg. Het nemen van de pols maakt een snelle beoordeling van tachycardie of bradycardie mogelijk. Deze informatie helpt onderscheid te maken tussen de vaso-vagale reactie met geassocieerde bradycardie en de compenserende tachycardie respons van gebruikelijke hypotensie.
praten met de patiënt zal helpen bepalen of:
- ze zijn gericht op naam en plaats.
- ze zijn kortademig.
- ze hoesten, worstelen om lucht in te krijgen of ervaren inspiratoire stridor.
- ze piepen of proberen lucht eruit te krijgen (bv. bronchospasme).
- ze zijn kortademig zonder tekenen van inspiratie of uitademing en kunnen daarom congestief falen of niet-cardiac longoedeem hebben (u kunt ralen horen met of zonder Stethoscoop).
wanneer een acute contrastreactie wordt vastgesteld, zijn er verschillende stappen die moeten worden gevolgd, de bijzonderheden (en doseringen) worden in Tabel 1 gespecificeerd, maar in het algemeen zijn de volgende stappen van toepassing op alle acute reacties.:
- zorg voor een open luchtweg; zorg voor extra zuurstof; zuiging indien nodig.
- neem pols en bloeddruk.
- IV-toegang verkrijgen.
- verhoogde benen.
- geef medicatie, medicijnbox en CODEKAR.
- Monitor hart-en Pulsoximeter.
acties en behandelingen
de ongemakkelijke patiënt
deze patiënt ervaart een huidreactie met jeuk en netelroos. Als dit de enige manifestaties zijn en de patiënt geen symptomen van luchtwegcompromis heeft, en de pols en bloeddruk normaal zijn, kan het ofwel symptomatisch worden waargenomen of behandeld. Let op andere tekenen, symptomen en controleer de vitale functies. Gebruik een antihistaminicum voor jeuk die vordert en / of niet goed wordt verdragen door de patiënt; bijv. difenhydramine (Tabel 1).
de rustige, slecht responsieve patiënt
deze patiënt ervaart ofwel hypotensie of hypoglykemie. De patiënt met hypotensie is meestal bleek, koel om aan te raken, en zou kunnen hebben parels van transpiratie op hun voorhoofd of bovenlip. Ze kunnen misselijk zijn. Aangezien de patiënt al in liggende positie is, is de hypotensie meestal dieper wanneer deze wordt aangetroffen dan wanneer de patiënt zit.
oproep tot bijstand. U zult waarschijnlijk IV vloeistoffen en zuurstof moeten geven of, in het geval van hypoglykemie, een bolus van glucose.Bepaal voor hypotensie of de patiënt gelijktijdig bradycardie heeft of tachycardie heeft.
voor hypoglykemie, informeer naar een voorgeschiedenis van diabetes, en bepaal bloeddruk en pols om hypotensie uit te sluiten.
voor hypotensie met tachycardie zuurstof leveren via masker, verhoog de benen tot 60 graden om vloeistof centraal te “dumpen”, en dien IV vloeistoffen toe (normale zoutoplossing of Ringer-lactaatoplossing).
voor hypotensie met bradycardie (vaso-vagale) reactie, merk op dat deze hypotensie wordt verergerd door vagaal gestimuleerde bradycardie,die een normale cardiale compensatie voor perifere vasodilatatie voorkomt. Toevoer zuurstof via masker, til de benen naar 60 graden om vloeistof centraal”dump”, en het toedienen van IV vloeistoffen (normale zoutoplossing of lactaat Ringer ‘ s oplossing).
als de patiënt hypotensief blijft, zich slecht voelt en bradycardie heeft, is het essentieel om de bradycardie te behandelen met I. V. atropine (Tabel 1).
angstige, geagiteerde patiënt
deze patiënt is hypoxisch. Deze patiënten voelen zich alsof ze worden gesmoord of verdrinken. Ze willen uit de scanner en van de tafel.
ze zijn “wanhopig.”Hoe langer de hypoxie blijft, hoe moeilijker behandeling wordt. Bel voor hulp. U zult IV vloeistoffen, zuurstof en medicijnen moeten geven. De situatie kan snel verslechteren. Ten eerste, beoordelen of de patiënt problemen heeft om lucht in te krijgen, problemen om lucht uit te krijgen, kortademig is, of gewoon angstig is. Kijk voor andere tekenen van oedeem die een aanwijzing over de status van de patiënt luchtweg zal bieden.Deze symptomen omvatten oedeem van de oogleden, lippen en gezicht. Zoek naar urticaria op de borst en buik.Praat met de patiënt. Hebben ze een” piepende ” stem, kenmerkend voor laryngeaal oedeem. Hoesten ze? Hoesten kan ook een teken zijn van laryngeaal oedeem. Hebben ze een geschiedenis van astma. Zijn ze georiënteerd of verward als gevolg van hypoxie en/of hypotensie.
neem hun pols en beoordeel of ze tachycardie of bradycardie hebben. Verkrijg pulsoximetrie, bloeddruk en begin met hartmonitoring.
wat de behandeling betreft, zuurstof verschaffen, IV-toegang verkrijgen en IV-vloeistoffen toedienen (zoutoplossing, Ringer-lactaat) indien hypotensief. Til de benen op als de patiënt hypotensief is.
geneesmiddelen toedienen gericht op de specifieke oorzaak van de symptomen (Tabel 1). Bronchospasme moet een bèta-2-agonist-inhalator krijgen. Luchtwegoedeem of laryngeaal oedeem moet epinefrine krijgen. Longoedeem moet furosemide (Lasix®) krijgen.
andere te overwegen geneesmiddelen zijn onder meer difenhydramine (Benadryl®), dat potentiële bijwerkingen heeft die de behandeling negatief kunnen beïnvloeden. Het kan hypotensie veroorzaken of het kan luchtwegafscheiding dikker maken. Daarom mag dit medicijn niet worden gebruikt bij de acute behandeling van reacties met andere manifestaties dan progressieve of slecht verdragen netelroos. Het mag in eerste instantie niet worden gebruikt bij patiënten met luchtwegklachten of bij patiënten met een dalende bloeddruk.
corticosteroïden moeten later in de loop van de behandeling worden toegevoegd. Houd er rekening mee dat ze geen effect hebben op acuut oedeem. Ze moeten worden gebruikt om vertraagde, terugkerende reacties te voorkomen.
conclusie
snelle herkenning van de tekenen en presentaties van een contrastreactie stelt radiologiepersoneel in staat het type reactie te identificeren dat op zijn beurt een snelle behandeling en omkering van de reactie mogelijk maakt.
erkenning
de auteurs willen hun collega ‘ s in de radiologie die hebben bijgedragen aan het onderwijs over contrastreacties en hun behandeling te erkennen. Ze willen ook iedereen bedanken die heeft deelgenomen aan de vele hands-on instructiecursussen die over deze onderwerpen zijn aangeboden. Speciale dank voor de bijdragen van Drs. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke en Bruce McClennan.
- Lasser EC. Chasing contrast moleculen: een 45 jaar quixotische zoektocht. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
- Bush WH en Lasser EC. In: Pollack HM, McClellan BL (Eds.). Klinische urografie (2nd Ed.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.Homsen HS, Morcos SK, Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Behandeling van acute bijwerkingen op contrastmiddelen. EUR Radiol. 2004;14:476-481. Ook: www.esur.org / ESUR_Guidelines_New.6.0.HTML. Aangenomen op 11 November 2009.
- Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrastmedia: a report from the Japanese Committee on the Safety of contrastmedia. Radiologie. 1990; 175:621-628.
- Krecke KN. Presentatie en vroegtijdige herkenning van contrastreacties. In: Bush WH, Krecke KN, King BF, Bettmann MA, eds. Radiologie Life Support (Rad-LS). London, England: Hodder Headline/Arnold Publishers;1999: 22-30.Commissie voor Drugs en Contrast Media van het American College Of Radiology. Handleiding voor contrastmedia, versie 5.0. Reston, VA: American College Of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Ook: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. Geraadpleegd op 11 November 2009.
Terug Naar Boven