az akut kontrasztreakciók felismerése és kezelése

Dr. Bush a radiológia professzora, University of Washington Medical Center, Seattle, WA; és Dr. Segal a radiológia és Urológia klinikai professzora, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.

a nemionos, alacsonyabb ozmolalitású monomer kontrasztanyagot (LOCM) kapó betegek körülbelül 3%-A tapasztal kontrasztreakciót, bár a reakciók túlnyomó többsége enyhe és nem igényel kezelést. Azonban körülbelül 1 az 1600-ban (0.A LOCM-et kapó betegek 06% – ának kezelésre lesz szüksége egy reakció miatt, és súlyos, életveszélyes reakció lép fel körülbelül 1: 2500 beteg injekcióval (0, 04%). A kontrasztreakció kezelésének kulcsa a reakció típusának felismerése. A reakciók beteg megnyilvánulásait általában 3 fő kategóriába lehet sorolni: a kényelmetlen beteg; a visszafogott, rosszul reagáló beteg; és a szorongó és izgatott beteg. Általánosságban elmondható, hogy minél gyorsabban felismerik, helyesen diagnosztizálják és kezelik a kontrasztreakciót, annál jobb az eredmény—kevesebb gyógyszerrel. Ezért a menedzsment céljainak magukban kell foglalniuk a korai felismerést, a reakció típusának megértéséhez szükséges multitaskingot, valamint a megfelelő kezelés mielőbbi megkezdését.

ez a cikk áttekinti a reakciók egyes mechanizmusait, a különböző reakciók klinikai bemutatását, és felvázolja az egyes reakciótípusok kezelésére szolgáló megközelítést és ajánlott gyógyszereket.

a kontrasztallergia mechanizmusa

a kontraszt által kiváltott anafilaxiás reakciók pontos ok-okozati mechanizmusa még mindig vitatott. Kiterjedt kutatásaiból Elliot Lasser1 olyan mechanizmust javasolt, amelyben a nagy kontraszttartalmú molekula túlterhelési hatást fejt ki a hízósejtek és a bazofilek immunglobulin E (IgE) antigénkötő helyeire, és nem kötődik közvetlenül egy antigén-specifikus helyhez. Ez a hatás az adott kontrasztanyagtól függően változik. Mivel az immunglobulin kötődés nem specifikus, a kapott reakció a keringő IgE és hízósejtek mennyiségétől függ a kontrasztanyag beadásakor. Ez a nem specifikus kötés segít megmagyarázni, hogy az erős allergiás anamnézisben szenvedő betegek miért vannak különös kockázatnak kitéve, és miért nem szükséges a kontrasztanyag előzetes expozíciója a reakció előfordulásához.

további megfontolások, hogy a kontrasztanyag közvetlen érintkezése az erek endotéliumával aktiválhatja a XII faktort;ez az anyag viszont aktiválja a kallikreint; a kallikrein aktiválja a bradikinint; a bradikinin aktiválja a prosztaglandint és a leukotriéneket.1,2 a leukotriének hatásukban hasonlóak a hisztaminhoz, de többszörösen hatásosabbak, és nem blokkolják az antihisztaminok. A bradikinin képes utánozni a hisztamin összes jelentős patofiziológiai hatását, de sokkal hatásosabb, és ismét az antihisztamin gyógyszerek nem blokkolják ezt az eseménysorozatot.

allergiás reakciók incidenciája

bár a nemionos LOCM-ot kapó betegek 3% – A tapasztal kontrasztreakciót, a reakciók túlnyomó többsége enyhe és nem igényel kezelést.2,3 mérsékelt reakciók, például bronchospasmus vagy hipotenzió, körülbelül 1 250 beteg injekcióval fordulnak elő (0,4%). Súlyos, életveszélyes reakciók nagyon ritkák, előforduló 1 2500 beteg injekciót (0,04%).4 tapasztalat a Mayo Klinikán (Hunt et al., az Uroradiológiai Társaság 2007. évi ülésén) az, hogy a LOCM-et kapó betegek 0,06% – ának (1/1600) volt szüksége kezelésre a reakcióhoz, a gadolínium-szereket kapó betegek körülbelül 0,02% – ának (1/5000) pedig kezelésre volt szüksége a reakcióhoz. Az újabb nemionos izo-ozmolalitás dimerekkel, úgy tűnik, hogy az akut idioszinkratikus reakciók körülbelül olyan gyakran fordulnak elő, mint a monomer LOCM; néhány nemionos dimernél nagyobb a késleltetett reakciók gyakorisága, bár a legtöbbről azt gondolják, hogy enyhe.

manapság a halálos reakció előfordulása sokkal ritkább, mint 30 évvel ezelőtt. A pontos számokat nehéz megszerezni, de a bejelentett reakciók legnagyobb sorozatát alkalmazva a jódozott LOCM injekció beadása után a halálos reakció kockázata körülbelül 1: 170 000 injekció.4 a halálos kimenetelű reakciók változása az elmúlt 30 évben 1: 30 000 injekcióról 1: 170 000-re valószínűleg tükrözi a nemionos LOKM növekvő használatát, valamint a radiológusok és a radiológiai személyzet fokozott képzését a reakciók felismeréséről és kezeléséről.

az akut kontrasztreakciók megnyilvánulása

a kontrasztreakció kezelésének kulcsa a reakció típusának felismerése. A reakciók beteg megnyilvánulása általában felosztható3 fő kategóriába sorolható: a kényelmetlen beteg; a visszafogott, rosszul reagáló beteg; és a nyugtalan és izgatott beteg.5

a kényelmetlen, de nyugodt betegek általában hányingert, hányást, csalánkiütést, viszketést és bőrpírt tapasztalnak.

a rosszul reagáló, visszafogott vagy nem reagáló betegek általában hipotenzív vagy hipoglikémiás.

a szorongó vagy izgatott betegek hipoxiásak, akár hörgőgörcs, légutak ödémája, gégeödéma vagy esetleg pulmonaryedema miatt.

ezeknek a jeleknek a felismerése és a beteg viselkedése segít azonosítani a pontos reakciót, és ezáltal a leghatékonyabb kezelést. A gadolínium hatóanyagokkal szembeni reakciók és ezen reakciók kezelése pontosan ugyanaz, mint a jódtartalmú kontrasztanyagok esetében; sokkal ritkábban fordulnak elő.

jelek és tünetek

hányinger és hányás kevésbé gyakori a nemionos LOKM. Ritkán van jelentősége, azonban lehet, hogy egy komolyabb reakció kezdeti összetevője. Ezek a reakciók néhány gadolínium hatóanyaggal gyakrabban fordulnak elő.

Urticaria/csalánkiütés, viszketés és/vagy diffúz erythema gyakrabban fordul elő, mint hányinger és hányás. Ezek súlyossága változó, és egy általánosabb, akut szisztémás reakció alkotóelemei lehetnek. Ezeket tünetileg kell kezelni, ha elszigetelt eseményként fordulnak elő.

az angioödéma és a légutak szűkítése jelentős reakció. Az arc és az ajkak angioödémájával járó kontrasztreakciónak figyelmeztetnie kell a radiológust, hogy előfordulhat az alsó légutak ödémája, beleértve a gégét is.

a gégeödéma súlyos, életveszélyes esemény, amely azonnali és agresszív kezelést igényel. Ez a “szorongó beteg”, és a tünetek közé tartozik a köhögés, a torok tisztításának kísérlete, a rekedtség, a nyikorgó hang és a torokcsomó érzése. Ez a beteg nehezen veszi be a levegőt. Ezek a betegek általában nagyon izgatottak, mivel úgy érzik, hogy megfojtják vagy elfojtják őket.

a bronchospasmus hasonlít a klasszikus asztmás rohamra. Ezt szorongó betegnek tekintik, és a tünetek közé tartozik a mellkasi szorítás, a légszomj és a zihálás. A betegnek nehézségei vannak a levegő kijutásával. Ezek a betegek gyakran hasonló támadásokkal rendelkeznek.

az érzékeny tachycardiával járó hipotenzió általában egy akut, generalizált szisztémás anafilaxia-szerű reakció összetevője. Bonyolíthatja és lassíthatja a reakció kezelésére adott kezelési gyógyszerek felszívódását. Figyelmeztetés: a maratoni futóknak és a béta-blokkolókat szedő betegeknek lassú pulzusuk lehet anélkül, hogy valódi vazo-vagális reakciójuk lenne.

vagális indukálta bradycardiával (vaso-vagális reakció) járó hypotonia figyelhető meg azoknál a betegeknél, akiknél a hypotonia tünetei és a nagyon lassú szívfrekvencia jelentkeztek. A betegek nyugodtak, visszafogottak, izzadnak, hűvös bőrük van. Mivel ezek a betegek már fekvő / fekvő helyzetben vannak a szkennerben, a radiológiában tapasztalt reakció súlyossága általában sokkal rosszabb, mint amikor egy függőleges betegnél vazo-vagális reakció vagy ájulás jelentkezik. Ennek a diagnózisnak a kulcsa a bradycardia felismerése.

az akut, generalizált szisztémás reakciók általában a fenti összetevők közül sok—csalánkiütés, bőrpír, angioödéma,légúti kompromisszum, hipoxia és hypo – feszültség. Ez a reakció gyorsan fejlődhet, ezért korai, aktív és agresszív kezelést igényel.

az akut tüdőödéma nem gyakori, de közvetlenül a légutakban és a tüdőben fellépő reakció következménye lehet, vagy a szív dekompenzációját és/vagy myocardialis infarctust tükrözheti.

kardiopulmonális összeomlás és / vagy szívmegállás hirtelen előfordulhat előzetes jelek nélkül. Gyorsan fejlődhet a kezdeti hányingertől és hányástól, vagy a mérsékelt kontraszt reakciótól a teljes cardiovascularis összeomlásig.

Nemkívánatos hatások gyermekeknél

gyermekeknél alacsonyabb a kontrasztreakciók előfordulási gyakorisága. Az általuk tapasztalt reakciók általában anafilaxia-szerűek és / vagy a légutakat érintik.6 gyermek erős szívvel rendelkezik, így a kardiovaszkuláris típusú reakciók nagyon ritkák.

nem vascularis beadási módok és akut kontraszt reakció

mind a magas ozmolalitású Ionos (HOCM) vízoldható kontrasztot, mind a LOCM-et használják a gyomor-bél traktus opacifikálására, ha bárium nem kívánatos. Ha a jódozott kontraszt felszívódik a véráramba, az allergiás jellegű kontraszt reakció kockázata ugyanolyan jelentős és súlyos lehet, mintha a jódozott kontrasztot közvetlenül intravaszkulárisan adnák be. A kontrasztanyagok gyorsan felszívódnak a peritoneális üregből vagy súlyosan gyulladt bélnyálkahártyából. Potenciálisan jelentős felszívódási helyzetek akkor fordulnak elő, amikor vízben oldódó jódozott kontrasztot alkalmaznak a gyomor-bél traktus homályosítására gyulladásos bélbetegségben, bélperforációban szenvedő betegeknél, valamint potenciálisan magas fokú bélelzáródás során, amikor a bélfal ischaemia van jelen. A reakciók megjelenésüket és súlyosságukat tekintve hasonlóak lehetnek az intravascularis beadást követő reakciókhoz.

az anafilaxiás reakciókat nem tekintik dózisfüggőnek. Ezért az egyéb beadási módok, amelyek szisztémás felszívódáshoz és allergiás jellegű, akut kontrasztreakcióhoz vezethetnek, az alábbiak bármelyikét tartalmazzák, különösen intravasatio esetén: endoszkópos retrográd pancreatográfia (ERCP) agresszív injekcióval; retrográd ureteropyelográfia injekcióval, amely inpyelovenous visszafolyást és/vagy retrográd urethrográfiát eredményez; kiterjedt szivárgás a retroperitoneumba vagy a hysterosalpingográfia során; és cisztográfia hólyagtöréssel vagy szivárgással.

az akut kontrasztreakciók felismerése

általában, de nem mindig, minél gyorsabban felismerik, helyesen diagnosztizálják és kezelik a kontrasztreakciót, annál kevesebb gyógyszerre van szükség a jobb eredmények eléréséhez. Ezért a céloknak magukban kell foglalniuk a korai felismerést és a szükséges multitaskingot a reakció típusának megértéséhez és a megfelelő kezelés mielőbbi megkezdéséhez. Az alábbiakban egy cselekvési tervet, hogy segítsen azonosítani és kezelni contrastreactions.

alapok

1. gyorsan értékelje a helyzetet.
2. segítségkérés: A támogatás típusát a kezdeti értékelés határozza meg.

kezdeti értékelés

1. kritikusan nézze meg a beteget.
2. szerezzen életjeleket és szerezzen pulzust.
3. beszéljen a beteggel.

értékelje a beteg

1. állapotuk élességét.
2. van-e arc -, szemhéj-vagy ajaködéma?
3. vannak csalánkiütés?
4. van – e olyan rekedtség, amely nem volt jelen a vizsga előtt?

az impulzus megszerzése azért fontos, mert a tapintható radiális pulzus 80-90 Hgmm közötti szisztolés vérnyomásnak felel meg. Az impulzus felvétele lehetővé teszi a tachycardia vagy bradycardia gyors értékelését. Ez az információ segít megkülönböztetni a vaso-vagális reakciót a kapcsolódó bradycardiával és a szokásos hipotenzió kompenzációs tachycardia válaszát.

a beteggel való beszélgetés segít meghatározni, hogy:

1. a név és a hely felé orientálódnak.
2. légszomjuk van.
3. köhögnek, küzdenek a levegő bejutásáért, vagy belégzési stridort tapasztalnak.
4. zihálnak, vagy levegőt próbálnak kijuttatni (azaz bronchospasmus).
5. csak lélegzet nélkül, inspiráció vagy kilégzési jelek nélkül, ezért pangásos kudarc vagy nem szívbeteg tüdőödéma lehet(sztetoszkóppal vagy anélkül hallható).

ha akut kontrasztreakciót azonosítanak, több lépést kell követni, a részleteket (és az adagokat) részletezzükaz 1. táblázatban, de általában a következő lépések vonatkoznak minden akut reakcióra:

• biztosítson nyitott légutakat; biztosítson kiegészítő oxigént; szükség szerint szívja be.
• vegye pulzus és a vérnyomás.
• IV hozzáférés megszerzése.
• emelje fel a lábakat.
• gyógyszerek, gyógyszer doboz és kód kosár.
• Monitor szív-és pulzoximéter.

intézkedések és kezelések

a kényelmetlen beteg

ez a beteg viszketéssel és csalánkiütéssel járó bőrreakciót tapasztal. Ha ezek az egyetlen tünetek, és a betegnek nincsenek légúti kompromisszum tünetei, és a pulzus és a vérnyomás normális, akkor megfigyelhető vagy tünetileg kezelhető. Figyelje meg az egyéb jeleket, tüneteket, és ellenőrizze az életjeleket. Használjon antihisztamint olyan viszketés esetén, amely előrehalad és/vagy a beteg nem tolerálja jól; pl. difenhidramin (1.táblázat).

a nyugodt, rosszul reagáló beteg

ez a beteg hipotenziót vagy hipoglikémiát tapasztal. A hipotenzióban szenvedő beteg általában sápadt, tapintásra hűvös, homlokán vagy felső ajkán izzadsággyöngyök lehetnek. Lehet, hogy hányingerük van. Mivel a beteg már fekvő helyzetben van, a hipotenzió általában mélyebb, ha találkozik, mint ha a beteg ülne.

hívjon segítséget. Valószínűleg IV folyadékot és oxigént kell adnia, vagy hipoglikémia esetén egy bolus glükózt.

hipotenzió esetén határozza meg, hogy a beteg egyidejűleg bradycardiával vagy tachycardiával rendelkezik-e.

hipoglikémia esetén érdeklődjön a cukorbetegség történetéről, és határozza meg a vérnyomást és a pulzust, hogy kizárja a hipotenziót.

a tachycardiával járó hypotensio esetén a maszkot oxigénnel kell ellátni, a lábakat 60 fokra kell emelni, hogy a folyadék központilag “kiürüljön”, és IV folyadékokat (normál sóoldat vagy Ringer-laktát oldat) adjon be.

bradycardia (vaso-vagális) reakcióval járó hipotenzió esetén vegye figyelembe, hogy ezt a hipotenziót vagálisan stimulált bradycardia egészíti ki,amely megakadályozza a perifériás értágulat normális szívkompenzációját. Oxigént szállítson maszkon keresztül, emelje fel a lábakat 60 fokra, hogy központilag “kiürítse”a folyadékot, és adjon be IV folyadékokat (normál sóoldat vagy Laktált Ringer-oldat).

ha a beteg továbbra is hipotenzív, rosszul érzi magát és bradycardia van, elengedhetetlen a bradycardia IV atropinnal történő kezelése (1.táblázat).

szorongó, izgatott beteg

ez a beteg hipoxiás. Ezek a betegek úgy érzik, hogy megfojtják vagy megfulladnak. Ki akarnak szállni a szkennerből és az asztalról.

“kétségbeesettek.”Minél tovább folytatódik a hipoxia, annál nehezebbé válik a kezelés. Hívjon segítséget. Szüksége lesz IV folyadékokra, oxigénre és gyógyszerekre. A helyzet gyorsan romolhat. Először értékelje, hogy a betegnek problémái vannak-e a levegő bejutásával, a levegő kijutásával, légszomja van-e, vagy csak ideges. Keresse meg az ödéma egyéb jeleit, amelyek nyomot adnak a beteg légútjának állapotáról.Ezek a jelek közé tartozik a szemhéjak, az ajkak és az arc ödémája. Keresse meg a csalánkiütést a mellkason és a hason.Beszéljen a beteggel. Van egy” nyikorgó ” hangjuk, amely a gége ödémájára jellemző. Köhögnek? A köhögés a gége ödéma jele is lehet. Van egy története asztma. A hipoxia és/vagy hipotenzió miatt orientáltak vagy zavarosak.

vegye fel a pulzusát, és értékelje, hogy tachycardia vagy bradycardia van-e. Szerezzen pulzoximetriát, vérnyomást és kezdje meg a szív monitorozását.

ami a kezelést illeti, adjon oxigént, kapjon intravénás hozzáférést és adjon IV folyadékot (sóoldat, Laktált Ringer), ha hipotenzív. Emelje fel a lábakat, ha a beteg hipotenzív.

adjon be gyógyszereket a tünetek konkrét okára (1.táblázat). Bronchospasmus kell kapnia béta-2 agonista inhalátor. A légúti ödéma vagy a gége ödéma epinefrint kell kapnia. A tüdőödémának furoszemidot (lasix) kell kapnia.

egyéb figyelembe veendő gyógyszerek közé tartozik a difenhidramin (Benadryl), amely potenciális mellékhatásokkal rendelkezik, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a kezelést. Hipotenziót okozhat, vagy megvastagíthatja a légúti váladékot. Ezért ezt a gyógyszert nem szabad a progresszív vagy rosszul tolerált csalánkiütésektől eltérő megnyilvánulásokkal járó reakciók akut kezelésére alkalmazni. Kezdetben nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknek légúti tünetei vannak, vagy akiknek a vérnyomása csökken.

kortikoszteroidokat később kell hozzáadni a kezelés során. Ne feledje, hogy nincs hatása az akut ödémára. Használatuknak segítenie kell a késleltetett, visszatérő reakció megelőzését.

következtetés

a kontrasztreakció jeleinek és megjelenítésének gyors felismerése lehetővé teszi a radiológusok számára, hogy azonosítsák a reakció típusát, amely viszont elősegíti a reakció gyors kezelését és visszafordítását.

elismerés

a szerzők szeretnék elismerni radiológiai kollégáikat, akik hozzájárultak a kontrasztreakciók és kezelésük oktatásához. Azt is szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik részt vettek a sok gyakorlati oktatási kurzusok kínálnak ezekről a témákról. Külön köszönet a DRS hozzájárulásáért. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke és Bruce McClennan.

1. Lasser EC. Kontrasztmolekulák üldözése: a 45 éves quixotikus küldetés. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
2. Bush WH és Lasser EC. In: Pollack HM, McClellan BL (Szerk.). Klinikai urográfia (2. kiadás.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
3. homsen HS, Morcos SK, az Európai urogenitális Radiológiai Társaság kontrasztanyag-Biztonsági Bizottsága. A kontrasztanyagokkal szembeni akut mellékhatások kezelése. Eur Radiol. 2004;14:476-481. Szintén: www.esur.org/ESUR_Guidelines_New.6.0.html. Ac-cessed November 11, 2009.
4. Katajama H, Jamagucsi K, Kozuka T és mtsai. Az ionos és nemionos kontrasztanyagokra gyakorolt mellékhatások: a japán kontrasztanyag-Biztonsági Bizottság jelentése. Radiológia. 1990; 175:621-628.
5. Krecke KN. A kontrasztreakciók bemutatása és korai felismerése. Ban ben: Bush WH, Krecke KN, király BF, Bettmann MA, Szerk. Radiológiai életfenntartás (Rad-LS). London, Anglia: Hodder Headline / Arnold Publishers;1999: 22-30.
6. az American College of Radiology kábítószerekkel és kontrasztanyagokkal foglalkozó bizottsága. Kézikönyv a Kontrasztanyagról, 5.0 verzió. Reston, VA: Amerikai Radiológiai Főiskola; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Továbbá: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. hozzáférés November 11, 2009.

Vissza A Lap Tetejére