discuție
dilatarea AR și disecția aortică sunt raportate cu un raport variind de la 3,1% la 5% dintre cauzele morții subite cardiace la sportivi (10). Acestea sunt frecvent observate la subiecții tineri cu sindrom Marfan, boală moștenită genetic sau habitus al corpului Marfanoid (11). Lifturile de greutate prezintă, de asemenea, un risc crescut de anomalii aortice, cum ar fi dilatarea, anevrismul sau disecția. S-a raportat că 65% dintre subiecți au avut un diametru aortic moderat mărit (<50 mm) la momentul disecției, iar 30% au avut loc într-un cadru fără exerciții fizice. Un total de 87,1% dintre subiecți au prezentat disecția aortei proximale sau AA (tip A) (12). Prin urmare, anevrismul aortic sau disecția nu se limitează doar la tulburări de colagen moștenite, ridicarea greutății etc., dar poate fi observat și la subiecții cu mărirea aortei ca urmare a experimentării unor programe de antrenament sportiv grele și intense datorită profesiei lor.
intervalele normale pentru diametrul AR măsurate prin tomografie computerizată pentru sexul masculin variază între 36,3 mm și 39,1 mm (13). Dintre cele trei straturi ale peretelui aortic, mediul este compus în principal din fibre elastice cu celule musculare netede interpuse, iar adventitia este compusă în principal din colagen și vasa vasorum (11). Degenerarea mediană poate fi una dintre consecințele insultei hemodinamice sau a stresului de forfecare crescut. Remodelarea celulară hiperplastică a mediilor și alungirea fibrelor de elastină pot fi răspunsurile adaptive inițiale pentru a minimiza stresul crescut al peretelui rezultat din dilatarea vasculară (14). Okamoto și colab (15) au constituit un model cilindric al aortei din țesutul proaspăt al peretelui aortic și au demonstrat că îmbătrânirea a fost unul dintre factorii determinanți importanți în reducerea proprietăților elastice și extensibilitatea țesutului aortic, în special la pacienții cu BAV și anevrism aortic degenerativ. De asemenea, au descoperit că stresul circumferențial a fost intensificat odată cu creșterea diametrului lumenului aortic și a tensiunii arteriale sistolice. Acest lucru indică faptul că cu cât diametrul aortic este mai mare, cu atât este mai mare stresul circumferențial. În studiul nostru, am constatat că diametrele aortice au fost semnificativ crescute la nivelul AA și, de asemenea, AR în grupul SAT comparativ cu grupul OAT. Cele două grupuri au fost potrivite în funcție de vârstă și sex. Diametrele aortice mai mari din grupul SAT pot prezenta un cerc vicios cu un diametru aortic mai mare, ceea ce duce la un stres circumferențial mai mare și invers. În viitor, acest lucru va fi asociat cu un risc crescut exponențial de progresie rapidă și ruptură sau disecție, similar cu pacienții cu sindrom Marfan. Extinderea aortei este mai predominantă la AA comparativ cu AR și reprezintă o deformare conică în grupul SAT. Acesta din urmă prezintă similitudine cu dilatarea poststenotică observată în BAV chiar și fără un gradient transvalvular. Cu toate acestea, în perioada de exercițiu, viteza de ejecție crescută și abaterea excentrică a jetului aortic de la axa îndreptată spre peretele aortei ascendente conduc probabil la mărirea aortică asociată cu BAV. Deoarece modificări hemodinamice similare, împreună cu modificări ale valvei aortice și ale aortei proximale, sunt induse și dezvoltate în timpul exercițiilor izometrice intense și a activităților de antrenament în grupul SAT, degenerarea mediană (caracterizată prin fragmentare și pierderea fibrelor elastice) s-ar fi putut dezvolta și preceda anterior inițierea și progresia anevrismului aortic.
fibrele de elastină au capacitatea de a se întinde de până la trei ori lungimea lor de repaus. Capacitatea lor pasivă de recul elastic contribuie la propagarea fluxului sanguin anterograd și, de asemenea, retrograd în aortă și contribuie la formarea undei tensiunii arteriale diastolice, în cooporație cu structuri de colagen, în urma sistolului și închiderii valvei aortice. Fibrele de elastină pot funcționa eficient într-un timp de înjumătățire de 40 de ani și pot pierde elasticitatea sub solicitări continue scăzute (16). Mărirea aortică în BAV datorită fragmentării moderate sau severe a elastinei este o consecință a stresului hemodinamic continuu, fie la grad scăzut în timpul odihnei, fie la grad ridicat în timpul exercițiului fizic (17). Acest model de fragmentare a elastinei poate fi un model adecvat pentru constatările noastre observate în SAT. Progresia măririi aortice poate fi accelerată, probabil datorită coexistenței stresului crescut al peretelui aortic, pierderii proprietăților elastice și rezistenței colagenului și diametrului crescut. Acest lucru poate fi contracarat numai prin evitarea activităților de tip izometric de către subiecți.
debitul Cardiac crește până la 30 L/min până la 40 L/min, cu o relație liniară pozitivă cu intensitatea activității în timpul exercițiului fizic la subiecții foarte instruiți (18). Nivelurile ușoare și cele mai ridicate de exerciții aerobice pot induce creșteri modeste (140 mmHg până la 160 mmHg) și, respectiv, cele mai mari (180 mmHg până la 220 mmHg) ale tensiunii arteriale. Ridicarea greutății, presarea pe bancă, rezistența extremă etc. pot induce creșteri acute ale tensiunii arteriale la >300 mmHg (6). Manevra Valsalva (lupta expirium forțat împotriva unei glote închise) este una dintre manevrele voluntare de respirație utilizate mai ales pentru a crește forța de vârf produsă de contracția musculară. Ikeda și colab (19) au raportat că expirația forțată poate avea un impact semnificativ asupra forței musculare izometrice, mai degrabă decât asupra manevrei Valsalva, care are efecte nefavorabile asupra sistemului cardiovascular. În special, a fost observată o depășire a tensiunii arteriale în timpul primelor 2 s până la 3 s din faza I a manevrei Valsalva datorită presiunii intrathoracice crescute și compresiei mecanice a aortei. După faza II și III, când s-a observat reducerea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac, o depășire a tensiunii arteriale se dezvoltă din nou în faza IV, adică eliberarea manevrei Valsalva, datorită vasoconstricției reziduale și normalizării revenirii venoase și a volumului accidentului vascular cerebral (20). Aceste creșteri relativ scurte, dar evidente ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac, ar fi putut fi trecute cu vederea în practica zilnică de rutină. Cu toate acestea, este evident că creșterile bruște ale tensiunii arteriale impun o forță mecanică care determină aorta ascendentă să se extindă în perioada sistolului. Mai mult, subiecții care participă la exerciții fizice intense ar fi putut fi expuși la perioade duble de stres hemodinamic, similar cu un mecanism încoace și încolo. Tensiunea arterială sistolică mai mare generează o forță extraordinară de expansiune anterograd, perpendiculară pe axă și, de asemenea, perpendiculară și circumferențială pe pereții aortici în timpul sistolului, în timp ce tensiunea arterială diastolică mai mare va forța retrograd regiunile proximale ale aortei (AA, ar și sinusul Valsalva) să se extindă împotriva unei valve aortice închise. Astfel, aorta proximală este expusă la insulte mecanice atât la sistol, cât și la diastol (figura 2A, ,2B).2B). Diametrul ar, diametrul AA și măsurătorile lor indexate pot fi crescute semnificativ în grupul SAT din studiul nostru ca urmare a mecanismelor menționate mai sus. Diametrul AR s-a dovedit a fi corelat semnificativ cu o caracteristică Constituțională (înălțime; XV=0,460; P=0,004), și nesemnificativ cu tipul de profesie (XV=0,196; P=0,070), în timp ce diametrul AA a fost corelat cu tipul de profesie (XV=0,309; P=0,003). Această din urmă corelație poate reprezenta influența profesiei și, de asemenea, se confruntă cu o pregătire intensă și activități de exerciții de tip izometric. AA și sinusul Valsalva pot fi regiunile cele mai influențate de extinderea forțelor datorită absenței suportului anatomic, deoarece AR are structuri anatomice constrângătoare, cum ar fi scheletul fibros al valvelor cardiace și structurile subvalvulare.
desen reprezentativ al rădăcinii aortice și aortei ascendente expunând la forța de expansiune a tensiunii arteriale crescute atât la sistol (A), cât și la diastol (B)
una dintre constatările semnificative care trebuie discutate a fost scăderea tensiunii arteriale diastolice în grupul SAT. Chen și colab (21) au raportat că tensiunea arterială sistolică și diastolică a fost redusă semnificativ la pacienții hipertensivi, cu o diferență de 15 mmHg și, respectiv, 4 mmHg, după o perioadă de 12 luni de pregătire sportivă regulată. Dar aceste reduceri nu au fost semnificative la subiecții normotensivi. În loturile noastre de studiu, compuse în principal din subiecți normotensivi, tensiunea arterială diastolică a fost semnificativ mai mică în lotul SAT comparativ cu lotul OAT, cu o diferență de 4,8 mmHg. Nivelurile mai ridicate de condiționare sau creșterea activității vagotonice observate frecvent la subiecții care se antrenează profesional pot fi responsabili pentru acest lucru. Cu toate acestea, reculul elastic redus al peretelui aortic datorită fragmentării elastice și pierderii capacității de rezistență a colagenului însoțită de un diametru aortic crescut poate determina ipotetic aorta proximală să inițieze și să propage inadecvat și ineficient componenta diastolică a tensiunii arteriale.
LAD s-a dovedit a fi semnificativ mai mare în grupul SAT comparativ cu grupul OAT (37,4 2,2 mm, 2,2 mm, față de 36,2 2,2 mm; p=0.041). Această constatare poate fi unul dintre rezultatele ecocardiografice care susțin că grupul SAT a participat profesional la activități de formare sportivă. Recent, sa raportat că diametrele atriului stâng au fost crescute ca răspuns de remodelare a atriului stâng la durata prelungită a sporturilor regulate de anduranță (22,23). Deși acest răspuns fiziologic a fost raportat a fi un factor de risc pentru dezvoltarea flutterului atrial, nu am observat aritmie atrială sau palpitație în grupurile noastre de studiu. Corelația pozitivă dintre diametrele AR și AA și LAD (0,280, p = 0,008; 0,272, p=0.005, respectiv) poate susține sugestia noastră că lărgirea diametrelor atriului stâng și aortei ar fi putut fi dezvoltată ca un răspuns anormal la nivelurile prelungite și mai ridicate ale activităților de antrenament izometric intens. Deși diametrul interior al LV la diastolă, diametrul interior al LV la sistolă, masa LV și indicele de masă LV nu par să fie semnificativ diferite între grupuri, diametrul interior al LV la sistolă a fost ușor scăzut, iar fracția de ejecție a LV a fost ușor mai mare în grupul SAT. Kaminski et al (24) au evaluat modificările adaptive ale LV ca răspuns la eforturile statice și dinamice și au observat o grosime ușor crescută a pereților LV cu un volum LV mai mic în grupul de efort static comparativ cu grupul de efort dinamic. Autorii au raportat, de asemenea, o masă LV mai mare și un indice de masă LV în grupul de efort static. Aceste date se suprapun cu constatările noastre din grupul SAT, care au participat la o pregătire intensă și prelungită, compusă în principal din efort static, mai degrabă decât efort dinamic, datorită profesiei lor. Toate aceste constatări sunt complementare constatărilor și sugestiilor noastre conform cărora extinderea diametrelor AR și AA ar fi putut fi consecințe nefavorabile ale obligațiilor fizice induse de condițiile profesionale. Aceste schimbări pot preceda în mod nefavorabil schimbări ireversibile, cu potențial de evenimente devastatoare.
importanța diagnosticului precoce, a tratamentului prompt și a gestionării pacienților cu anevrisme aortice toracice sau a extinderii de către medici și profesioniștii din domeniul sănătății este critică (13). Sugerăm că subiecții cu anumite profesii și ocupații, cum ar fi membrii armatei, securitatea, Forțele Speciale ale armatei, ridicătorii profesioniști de greutate, sportivii de anduranță etc., sunt expuși riscului de dezvoltare a extinderii aortice și, ulterior, a anevrismului aortic și ar trebui să fie examinați inițial și periodic folosind ecocardiografie. Persoanelor ale căror diametre aortice sunt crescute sau au tendința de a se mări rapid în timpul urmăririi ar trebui să li se interzică strict efectuarea unor astfel de activități, circumstanțe și ocupații intense, deoarece cazurile întârziate sau ratate ar putea duce în cele din urmă la stări catastrofale de boală, cum ar fi ruptura sau disecția aortică sau moartea subită cardiacă. În plus, este probabil ca această problemă să aibă un control medico-legal mai mare în viitor, deoarece cazuri specifice din partea publicului au fost raportate în număr din ce în ce mai mare și au fost discutate pe larg (11). De asemenea, detectarea subiecților cu BAV cu aorta ușor mărită sau cu sindromul Marfan și aorta cu diametrul superior al intervalelor normale etc. poate ajuta medicul să ghideze pacienții să ia măsurile pentru a preveni extinderea, ruperea sau disecția anevrismului aortic. Modificarea stilului de viață, evitarea efortului izometric (de exemplu, antrenamentul cu greutăți, presarea pe bancă etc.), terapia eficientă a hipertensiunii arteriale, tratamentul cu medicamente beta-blocante dacă nu este contraindicat și evitarea profesiilor sportive sau militare au fost Toate măsuri eficiente și de salvare a vieții care ar putea preveni progresia și complicațiile fatale (4,25).