hipersensibilidade ao limão é rara, mas tem sido associada a hipersensibilidade a pólenes, trigo e outros frutos.1 limão é usado como solvente para uso intravenoso de heroína.2.3 reportamos o caso de um viciado em heroína com SIDA admitido devido a uma redução significativa da visão concêntrica. Os testes de hipersensibilidade foram fundamentais no diagnóstico da etiologia da perda visual.
um homem de 35 anos com história de VIH e toxicodependência, e tratamento com ETR+DRV/R.RTG de Maio de 2012 até o presente.
ele foi admitido em julho de 2014 devido a ataques de taquicardia com QR amplo coincidindo com uma convulsão. Ele teve alta com um diagnóstico de esofagite esofágica eosinofílica grau III, e o tratamento sintomático da esofagite começou com inibidores da bomba.Foi excluída doença cardíaca ou neurológica estrutural
. O doente relatou uma história duvidosa de hipersensibilidade à morfina e à penicilina.
O paciente participou das urgências em agosto de 2014 queixando-se de distúrbios visuais (ver imagens onduladas) e dor de cabeça occipital. As convulsões foram descartadas, os sintomas foram considerados secundários à ingestão de heroína, e o paciente foi liberado. Dois meses depois, o paciente foi encaminhado por seu médico de cuidados primários para o departamento de Oftalmologia devido a perda visual significativa. Os testes oftalmológicos sugeriram que as lesões eram devidas a endoftalmite, mas não foi realizado nenhum estudo microbiológico do humor vítreo, uma vez que se considerou que a infecção tinha desaparecido e, portanto, o agente etiológico era desconhecido.
um mês depois, foram solicitados testes à unidade de alergia devido a uma hipersensibilidade duvidosa às beta-lactamas, o que foi excluído pelas técnicas in vivo e in vitro habituais (pele, IgE específica e provocações negativas). Neste tempo, não suspeitamos de outra sensibilização ao fármaco e a triptase basal não foi medida. Contudo, o doente relatou asfixia e, por vezes, sintomas anafilactóides (hipotensão, urticária, edema glótico) sempre que ingeriu limão.
testes alérgicos a uma bateria de 42 aeroalergens, incluindo frutas e citrinos (laranja, mandarina, toranja e limão) foram positivos apenas para limão (5mm×8mm) e Candida (3mm×3mm). O controlo da histamina revelou um trigo de 5 mm×5 mm. testes específicos de IgE ao pólen, Artrópodes, fungos, dander e alimentos foram positivos apenas para o limão (0, 49 kU/l). Um teste de provocação com limão foi recusado para o paciente.
dada a possibilidade de o doente ter injectado sumo de limão contaminado por fungos (como relatou ocasionalmente usando limões em mau estado), e de o défice visual ser devido a endoftalmite devido a Candida, foi realizado um estudo serológico de fungos que excluiu a infecção fúngica na altura. Os testes cutâneos foram negativos para Candida, Penicillium, Aspergillus e Cladosporium (ALK-Espanha), bem como para anticorpos IgE específicos para CAP (Thermofisher, Suécia). Foi efectuada imunodetecção utilizando o soro do doente e os seguintes alergénios: lemon, Candida, Aspergillus, Penicillium e Alternaria recombinante Alt 1 (Laboratories Diater). Os resultados (Fig. 1) demonstrou que o soro do doente reconhecia uma proteína de aproximadamente 25kDa de casca de limão, uma de aproximadamente 12–13kDa de Penicillio e uma Alt A 1 perfeitamente reconhecida. Após demonstração da resposta aos fungos, foi administrada uma dose de choque de anfotericina B intravenosa (Fungizone®) que actua contra Cryptococcus, Alternaria e Aspergillus. Actualmente, o doente permanece em tratamento de manutenção com Fluconazol (Diflucan®) 200 mg/dia, sendo observada melhoria da visão. A resposta positiva ao Fluconazol pode levar a pensar que houve um papel desempenhado por agentes fúngicos.
O sumo de limão é utilizado para dissolver a heroína em Espanha e foi encontrado em estudos realizados em 104 toxicodependentes em Londres.2,3 a heroína é fumada, inalada ou injectada por via subcutânea, por via intravenosa ou intramuscular. A administração parentérica foi mais comumente utilizada até a descoberta da AIDS; a heroína é dissolvida em água aquecida em uma colher e, depois de adicionar algumas gotas de suco de limão ou vinagre, é introduzida na seringa e injetada. Pode chegar ao cérebro em 15–30. atualmente, fumar ou snifar é mais comum, com a heroína sendo aquecida em folha e os vapores inalados através de um tubo.
Oshikata et al. recentemente relatou o primeiro caso fatal de pneumonia causada por Penicillium digitatum, um fungo ambiental considerado patogênico para plantas, especificamente para citrinos mal armazenados, mas não para os seres humanos.4
desde 1984, vários estudos descreveram a possibilidade de candidíase em heroinómanos.5-8 em 1984 e 1989, a endoftalmite devida a Candida foi descrita em toxicodependentes e foi associada à contaminação dos Limões utilizados para dissolver a heroína por este fungo.8,9
No caso aqui apresentado, os testes positivos para a alergia ao limão levaram à procura de infecção por Candida como causa de endoftalmite e ao diagnóstico de esofagite eosinofílica devido a citrinos com convulsões associadas a anafilaxia devido a limão. Nos viciados em heroína com testes de pele positivos para o limão, a possibilidade destas graves complicações deve ser tida em conta.Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos do Comité de Ética da Investigação Clínica responsável e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsínquia.
Confidencialidade de dados
Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho sobre a publicação de dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.
direito à privacidade e consentimento informado
os autores obtiveram o consentimento informado dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor da correspondência está na posse deste documento.
Financiamento
Nenhuma.
Autor de contribuição
eu declaro que todos os autores, Alicia Armentia, Blanca Martín, Carmen Ramos, F. J. Martin-Gil, Fernando Pineda e Ricardo Palacios, ter participado na concepção, desenho do estudo, análise e interpretação dos dados. Alicia Armentia realizou um cuidadoso trabalho clínico, e um lembrete sobre uma alergia rara e um fator de risco incomum. Blanca Martin realizou a IgE e outras análises, F. J. Martín-Gil e Carmen Ramos contribuíram na geração, análise e interpretação de dados com o resto dos autores. Fernando Pineda e Ricardo Palacios realizaram a imunodetecção e a mancha IgE-western. Todos os autores participaram na preparação e revisão crítica da carta e todos os autores viram e aprovaram a versão final do manuscrito. Eu também declaro que todos os autores não têm nenhum conflito de interesses em relação a este artigo, além de qualquer anotado na carta de cobertura ao Editor.
conflito de interesses
os autores não relatam conflito de interesses.