overgevoeligheid voor Citroen is zeldzaam, maar is in verband gebracht met overgevoeligheid voor pollen, tarwe en andere vruchten.1 citroen wordt gebruikt als oplosmiddel voor intraveneus heroïnegebruik.2.3 we melden het geval van een heroïneverslaafde met AIDS die is toegelaten als gevolg van een aanzienlijke vermindering van het concentrische zicht. Hypersensitiviteitstesten waren instrumenteel in het diagnosticeren van de etiologie van het visuele verlies.
een 35-jarige man met een voorgeschiedenis van HIV en drugsverslaving, en behandeling met ETR+DRV/r.RTG van mei 2012 tot heden.
hij werd opgenomen in juli 2014 als gevolg van aanvallen van tachycardie met brede QR samenvallend met een aanval. Hij werd ontslagen met een diagnose van eosinofiele oesofagitis graad III, en symptomatische behandeling van oesofagitis is begonnen met pompremmers.
structurele cardiale of neurologische ziekte werd uitgesloten. De patiënt meldde een twijfelachtige voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor morfine en penicilline.
de patiënt bezocht de eerste hulp in augustus 2014 en klaagde over visuele stoornissen (het zien van golvende beelden) en occipitale hoofdpijn. Aanvallen werden uitgesloten, de symptomen werden beschouwd als secundair aan heroïne inname, en de patiënt werd ontslagen. Twee maanden later werd de patiënt door zijn huisarts doorverwezen naar de afdeling oogheelkunde vanwege aanzienlijk verlies van het gezichtsvermogen. Oftalmologische tests suggereerden dat de laesies te wijten waren aan endoftalmitis, maar er werd geen microbiologisch onderzoek gedaan naar het glasvocht, omdat men van mening was dat de infectie was verdwenen en daarom het etiologische agens onbekend was.
een maand later werden tests aangevraagd bij de allergy unit vanwege een twijfelachtige overgevoeligheid voor bètalactams, wat werd uitgesloten door de gebruikelijke in vivo en in vitro technieken (huid, specifieke IgE en negatieve provocaties). In deze tijd vermoedden we geen andere geneesmiddelensensibilisatie en basale tryptase werd niet gemeten. De patiënt meldde echter verstikking en, soms, anafylactoïde symptomen (hypotensie, urticaria, glottisch oedeem) wanneer hij citroen innam.
allergische tests op een batterij van 42 aeroallergenen, waaronder fruit en citrusvruchten (sinaasappel, mandarijn, grapefruit en citroen) waren alleen positief voor Citroen (5mm×8mm) en Candida (3mm×3mm). Histamine controle bleek een wheal van 5mm×5mm. specifieke IgE tests voor pollen, geleedpotigen, schimmels, huidschilfers en voedsel waren alleen positief voor Citroen (0,49 kU/L). Een provocatietest met citroen werd geweigerd voor de patiënt.
gezien de mogelijkheid dat de patiënt citroensap had geïnjecteerd dat besmet was met schimmels (zoals hij af en toe aangaf met slechte citroenen) en dat het visuele tekort te wijten was aan endoftalmitis veroorzaakt door Candida, werd een serologische studie van schimmels uitgevoerd die schimmelinfectie op dat moment uitsloot. Huidtesten waren negatief voor Candida, Penicillium, Aspergillus en Cladosporium (ALK-Spanje), evenals specifieke IgE-antilichamen voor CAP (Thermofisher, Zweden). Immunodetectie werd uitgevoerd met het serum van de patiënt en de volgende allergenen: citroen, Candida, Aspergillus, Penicillium en Alternaria recombinant Alt 1 (laboratoria Diater). De resultaten (Fig. 1) toonde aan dat het serum van de patiënt een eiwit van ongeveer 25 kda citroenschil, een van ongeveer 12–13 kda Penicillium herkende, en perfect herkende Alt a 1. Na het aantonen van de respons op schimmels werd een shockdosis intraveneus amfotericine B (Fungizon®) toegediend die werkt tegen Cryptococcus, Alternaria en Aspergillus. Momenteel blijft de patiënt op onderhoudsbehandeling met Fluconazol (Diflucan®) 200 mg/dag, waarbij verbetering van het gezichtsvermogen wordt waargenomen. De positieve respons positieve respons op Fluconazol zou kunnen leiden tot het denken dat er een rol gespeeld door schimmelagenten.
ige-western blot met serum van allergische patiënten. MW, molecular weight standard; lane 1, lemon pulp; lane 2, lemon peel; lane 3, lemon seeds; lane 4, Candida sp; lane 5, Penicillium sp; lane 6, Mucor sp; lane 7, Aspergillus sp.; Baan 8, Alternaria alternate.
citroensap wordt gebruikt om heroïne op te lossen in Spanje en is gevonden in studies bij 104 opioïdenverslaafden in Londen.2,3 heroïne wordt gerookt, geïnhaleerd of subcutaan geïnjecteerd, intraveneus of intramusculair. Parenterale toediening werd het meest gebruikt tot de ontdekking van AIDS; heroïne wordt opgelost in water verwarmd in een lepel en, na het toevoegen van een paar druppels citroensap of azijn, wordt ingebracht in de spuit en geïnjecteerd. Het kan de hersenen bereiken in 15–30s. momenteel, roken of snuiven komt vaker voor, met de heroïne wordt verwarmd in folie en de dampen ingeademd via een buis.
Oshikata et al. onlangs meldde de eerste gemelde fatale geval van pneumonie veroorzaakt door Penicillium digitatum, een milieu schimmel beschouwd pathogeen voor planten, met name voor slecht opgeslagen citrusvruchten, maar niet voor de mens.4
sinds 1984 hebben verschillende studies de mogelijkheid van candidiasis bij heroïneverslaafden beschreven.In 1984 en 1989 werd endoftalmitis als gevolg van Candida beschreven bij drugsverslaafden en werd geassocieerd met besmetting van citroenen die gebruikt werden om heroïne op te lossen door deze schimmel.8,9
in het hier gepresenteerde geval hebben positieve tests op citroenallergie geleid tot het onderzoek naar Candida-infectie als de oorzaak van endoftalmitis en de diagnose van eosinofiele oesofagitis veroorzaakt door citrusvruchten met epileptische aanvallen geassocieerd met anafylaxie veroorzaakt door citroen. Bij heroïneverslaafden met een positieve huidtest op citroen moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van deze ernstige complicaties.De auteurs verklaren dat de gevolgde procedures in overeenstemming waren met de voorschriften van de verantwoordelijke Ethische Commissie voor klinisch onderzoek en met die van de World Medical Association en de Verklaring van Helsinki.
vertrouwelijkheid van gegevens
de auteurs verklaren dat zij de protocollen van hun werkcentrum voor de publicatie van patiëntgegevens hebben gevolgd en dat alle in het onderzoek opgenomen patiënten voldoende informatie hebben ontvangen en schriftelijk hun geïnformeerde toestemming hebben gegeven om aan dat onderzoek deel te nemen.
recht op privacy en geïnformeerde toestemming
de auteurs hebben de geïnformeerde toestemming verkregen van de in het artikel genoemde patiënten en/of proefpersonen. De auteur van de correspondentie is in het bezit van dit document.
Financiering
Geen.Ik verklaar dat alle auteurs, Alicia Armentia, Blanca Martín, Carmen Ramos, F. J. Martin-Gil, Fernando Pineda en Ricardo Palacios, hebben deelgenomen aan het ontwerp, de opzet van de studie, de analyse en de interpretatie van de gegevens. Alicia Armentia deed een zorgvuldig klinisch onderzoek, en een herinnering over een zeldzame allergie en een ongebruikelijke risicofactor. Blanca Martin voerde IgE en andere analyses uit, F. J. Martín-Gil en Carmen Ramos hebben bijgedragen aan het genereren, analyseren en interpreteren van gegevens met de rest van de auteurs. Fernando Pineda en Ricardo Palacios voerden de immunodetectie en IgE-western blot uit. Alle auteurs hebben deelgenomen aan de voorbereiding en kritische herziening van de brief en alle auteurs hebben de definitieve versie van het manuscript gezien en goedgekeurd. Ik verklaar ook dat alle auteurs geen belangenconflict hebben in verband met dit document, anders dan in de begeleidende brief aan de redactie.
belangenconflict
de auteurs melden geen belangenconflict.