Bhopal: a Root Cause Analysis of the Deadliest Industrial Accident in History

In the 11th century, Raja Bhoj of Dhar founded a city on the shores of a beautiful lake in central India. Hoje, essa cidade, Bhopal, é uma metrópole movimentada de 2 milhões de pessoas. A cidade e a área circundante abriga um grande refúgio de vida selvagem, um museu da vida tribal Indiana, uma coleção de palácios e templos históricos, e pinturas rupestres da Idade da Pedra.Quase em qualquer outro lugar do mundo, esta cidade seria uma grande atração turística, mas Bhopal é bem conhecido por algo mais.: É o local do acidente industrial mais mortífero da história.

O Acidente

Nas primeiras horas da manhã de 3 de dezembro de 1984, uma grande quantidade de tóxico isocianato de metilo (MIC) de gás foi lançado a partir de uma Union Carbide India Limited (UCIL) uma fábrica de pesticidas, que varreu uma grande área densamente povoada do sul da planta. A nuvem também flutuou sobre uma estação ferroviária a 2 km de distância, onde muitas pessoas à espera e chegando em trens morreram.

cerca de 500.000 pessoas contra o vento foram expostas à nuvem de gás. Milhares de pessoas morreram logo a seguir, embora o número exacto seja desconhecido. Um número comumente aceito é de 2.000 (D’Silva 2006), mas pode ser tão alto quanto 8.000 (Anistia Internacional 2004). Dezenas de milhares ficaram gravemente feridos, milhares dos quais morreram prematuramente devido às suas lesões nos meses e anos seguintes à libertação.

a Personal Connection

I was an employed of Union Carbide Corp. (UCC), the US parent company of UCIL at the time of the accident. Tal como outros funcionários da UCC, sei exactamente onde estava quando ouvi as notícias.Recentemente, viajei para Bhopal para ver o local do acidente.

a planta tem estado inativa por 30 anos, enferrujando, e overgrown com árvores e arbustos. Muitos clamaram por anos para ter a planta demolida e o local limpo. Outros pediram que ela fosse mantida como Patrimônio Mundial da Organização das Nações Unidas, educacional, científica e Cultural.Hoje, o acidente ainda está vivo no bairro ao redor da fábrica. Os cartazes e os graffiti exigem restituição. Hospitais e centros de reabilitação continuam a tratar os feridos. Milhares ainda procuram atenção médica para problemas, especialmente danos pulmonares, e também deficiências do sistema imunológico, danos neurológicos, cancros, doenças ginecológicas e problemas de saúde mental (Anistia Internacional).

o acidente causou problemas sociais e económicos. Por exemplo, uma área já de si pobre ficou muito mais pobre, muitas famílias perderam o seu único sustento e outras perderam o seu emprego. As mulheres jovens expostas à nuvem de gás carregam um estigma social e têm tido dificuldade em encontrar maridos.Estou frequentemente impressionado com o pouco que as pessoas sabem sobre este acidente. À medida que se aproxima o 30.º aniversário do evento, penso que é importante recordar os mortos e feridos no acidente e continuar a decidir aprender com este acidente, para que nada como ele nunca mais volte a acontecer.Nunca saberemos toda a verdade sobre Bhopal. É difícil investigar uma catástrofe desta magnitude, e foi particularmente difícil investigar Bhopal devido à interferência de interesses adquiridos.Muito foi escrito sobre o incidente e a situação das pessoas e comunidades afetadas, mas grande parte foi especulação, ou foi escrito para alcançar os objetivos específicos de várias partes envolvidas.

tenho ordenado através de narrativas concorrentes e afirma apresentar o seguinte, que é baseado em minhas experiências e pesquisa.Trevor Kletz, um renomado especialista em segurança, argumentou que não existe tal coisa como uma causa raiz, mas apenas um ponto em que deixamos de fazer perguntas.Neste caso, acho que é apropriado iniciar o inquérito durante os dias do Raj britânico, a ocupação colonial da Índia, porque o resíduo do colonialismo afetou a psique do povo e os sistemas políticos e legais do País de formas que contribuíram para a tragédia.

Fig. 1 ilustra o ambiente cultural no momento do acidente.

• à esquerda, quatro controladores de cultura são
• A recente história do colonialismo (a dominação da Índia, por uma potência estrangeira)
• A pobreza do país e a miséria de muitas pessoas que vivem perto da usina
• O apelo do socialismo na Índia no momento em história
• A falta de uma cultura de segurança

Fig. 1 também mostra os efeitos dos controladores, que incluem

• O desenvolvimento de um sistema legal que foi descaradamente pro-Índia, pró-cidadão, e antiforeign corporation. Isso tornou difícil para as empresas ocidentais fazer um lucro, e ainda mais difícil de expatriar quaisquer lucros que eles conseguiram fazer. A maioria das empresas ocidentais, incluindo IBM e Coca-Cola, deixaram o país.
• uma favela desenvolveu-se rapidamente nas terras não desenvolvidas em torno da planta, que era suposto ser uma área tampão. Os políticos locais apoiaram os ocupantes e rejeitaram as tentativas de UCIL para expulsá-los da propriedade.A desconfiança dos trabalhadores em relação à gestão dificultou a criação de uma cultura de segurança adequada aos riscos inerentes à instalação. Era impossível até mesmo investigar incidentes e quase falhas porque eles foram encobertos pelos trabalhadores.

a planta não estava fazendo dinheiro para um par de razões. As vendas foram muito mais baixas do que o previsto por causa das dificuldades econômicas na Índia e da concorrência inesperada. Os custos de produção eram elevados devido a problemas com a tecnologia. Custou quatro vezes mais para fazer o pesticida em Bhopal do que para fazê-lo nos Estados Unidos (Fig. 2).

UCIL tinha decidido encerrar definitivamente a fábrica e enviá-la para fora da Índia. A fábrica estava em sua última produção no momento do acidente, trabalhando fora do último lote de MIC.Foi neste contexto jurídico, político, económico e social que se desenrolaram os acontecimentos e decisões finais que conduziram à tragédia.

Descrição da instalação

Fig. 3 ilustra as instalações de produção de pesticidas em que o MIC foi produzido no local da unidade de produção e consumido no local como matéria-prima na unidade de pesticidas (consumidor MIC).

a concepção da planta (parcialmente em lote) exigia armazenamento MIC, que deveria ser mantido em volumes mínimos. Um purificador cáustico foi fornecido para neutralizar o microfone ventilado dos tanques de armazenamento, e um foguete foi usado para queimar o microfone ventilado. Um sistema de refrigeração foi fornecido para manter o MIC armazenado frio para diminuir a taxa de reação do MIC com água e outros contaminantes.

início do evento: Erro ou sabotagem do operador?

os acidentes começam com um evento de desencadeamento (iniciação). O evento inicial para Bhopal foi a introdução de uma grande quantidade de água no tanque (cerca de 200 gal). MIC é um composto estável, mas é muito reativo com a água, gerando uma reação exotérmica (emite calor). À medida que a reação progrediu, a temperatura e pressão do tanque aumentaram, lentamente no início, em seguida, a uma taxa de aceleração até que a ventilação começou.

há controvérsia sobre como a água chegou lá. Uma história é que os operadores em outra parte da planta estavam lavando a água do cabeçalho do ventilador e não isolou adequadamente o cabeçalho, permitindo que a água para chegar ao tanque do MIC. No entanto, esta história não passa por reuniões técnicas. Cálculos simples de queda de pressão mostram que o cenário é impossível (Kalelkar 1988). Mas este cenário parece plausível, e ainda é argumentado por alguns que investiram interesses legais e políticos em sua aceitação.É provável que a verdadeira causa tenha sido a sabotagem. Um trabalhador descontente intencionalmente injetou água no tanque, presumivelmente para arruinar o lote de MIC (D’Silva 2006; Kalelkar 1988).

salvaguardas contornadas ou quebradas

salvaguardas significativas foram projetadas para a planta para evitar uma libertação de MIC, ou pelo menos para minimizar o seu impacto. Embora as salvaguardas fossem provavelmente adequadas para lidar com eventos iniciadores típicos, eles podem não ter sido adequados para lidar com a quantidade de água injetada no tanque naquele dia. Nunca saberemos, porque todas as outras salvaguardas foram contornadas, ficaram fora de serviço naquela noite, ou de outra forma tornaram-se ineficazes.

No Meio da Adição de Água para o Tanque

é comum em instalações industriais para instalar válvulas e drenos em sistemas de tubulação para facilitar a ventilação e drenagem sistemas e injetar água, vapor, nitrogênio ou ar para a purga de limpeza ou de sistemas. Os designers da instalação de Bhopal estavam cientes de que a injecção acidental de água poderia ser catastrófica. Por isso, o sistema instalado não tinha drenos ou aberturas. Investigação (Kalelker) sugeriu que a injeção de água não poderia ter sido um simples erro humano. Parece que o sabotador removeu um manómetro e instalou uma ligação de mangueira no seu lugar.

Minimizing the Stored Volume of MIC

The simplest of the safeguards was a safety directive to minimize the quantity of stored MIC stored. Como indicado na Fig. 3, havia três tanques de armazenamento. De acordo com o procedimento, dois tanques deveriam estar vazios e o terceiro deveria estar a um nível inferior a 50%.

o nível real no tanque e-610 foi de cerca de 70% (e tanque e-611 também continha MIC). Se tivesse havido menos microfone no tanque, os operadores poderiam ter tido as opções de adicionar diluente para retardar a reação.

sistema de refrigeração fora de Serviço

a taxa de reacção exotérmica é diminuída pela diminuição da temperatura. Um sistema de refrigeração foi fornecido para manter o microfone a cerca de 30 ° F. Se o tanque tivesse sido operado a essa temperatura, a taxa de reação teria sido muito menor e o evento poderia ter sido muito menos catastrófico.Ironicamente, o sistema de refrigeração foi desligado meses antes do acidente como medida de segurança. Os selos da bomba que circulavam o microfone através da unidade de refrigeração estavam propensos a vazamentos. Após uma falha catastrófica do selo, o sistema de refrigeração foi desligado permanentemente.

Lavador cáustico

a mic venturada escapou através da depuração de gases da ventilação (lavador cáustico). Na lavagem, deve ter entrado em contacto com o cáustico (hidróxido de sódio), o que teria neutralizado pelo menos parte do microfone.

existem relatórios contraditórios sobre o funcionamento do lavador. Alguns relatam que o lavador estava fora de Serviço para manutenção, enquanto outros relatam que ele estava operando, mas que o medidor de vazão não estava funcionando. Por isso, não temos provas directas de que o cáustico foi bombeado para o lavador.

mesmo que o lavador estivesse em serviço, provavelmente teve pouco efeito. Os purificadores funcionam causando contato íntimo entre os fluxos de líquido e gás. A taxa de fluxo de gás na noite do acidente foi provavelmente de quatro a cinco vezes a taxa de projeto do purificador. A esse caudal, o contacto vapor/líquido teria sido fraco.

Flare Out of Service

As in most processing facilities, the ultimate line of defense agents is the flare, which is designed to burn the vented gases going through it. Na noite do acidente, a chama estava fora de serviço. Uma secção do tubo no cabeçalho da chama foi corroída e a chama fora de serviço.

Shantytown in The Plant Buffer Area

India is a crowded country with inadequate public transportation. A usina UCIL era um grande empregador, então era natural que as pessoas quisessem viver perto da planta. Os mais pobres dos pobres montaram uma favela ao longo do perímetro da planta, muitos literalmente usando a cerca de concreto da planta como uma parede de sua casa. UCIL tinha tentado várias vezes para ter a cidade de shantytown removida, mas não teve sucesso porque os moradores de shantytown eram eleitores, e os políticos locais apoiaram-nos.

resposta de emergência ineficaz

nenhum funcionário do Conselho em serviço foi morto no caso, porque à medida que os operadores da fábrica se tornaram cientes do que estava acontecendo, incluindo a direção a partir da qual o vento soprou, eles escolheram uma rota de evacuação apropriada.Uma resposta de emergência eficaz teria, sem dúvida, salvo muitas pessoas na comunidade. A UCIL não emitiu qualquer alarme à comunidade e não forneceu quaisquer informações às autoridades civis até cerca de duas horas após a libertação inicial do gás.

tratamento ineficaz dos feridos

uma salvaguarda final teria sido o tratamento eficaz dos feridos. No rescaldo imediato, os médicos não sabiam a causa do incidente e não foram capazes de determinar o tratamento adequado dos feridos.

grupos locais argumentam que ainda hoje, milhares estão sofrendo com a exposição e que o financiamento atribuído para o seu tratamento é inadequado.

falhas de Comunicação Interna

foi uma série notável de salvaguardas derrotadas e parece incrível que uma planta seria operado desta forma. Ao ler os vários relatórios de acidentes, senti que as decisões eram tomadas por pessoas diferentes em momentos diferentes. Era possível que ninguém soubesse que todas as salvaguardas estavam fora de serviço. É uma fraqueza fundamental da defesa em profundidade quando um indivíduo pode contornar uma única Salvaguarda, convencido de que outras salvaguardas disponíveis proporcionarão proteção adequada.

A tempestade perfeita

em todos ou na maioria dos acidentes graves, vemos um padrão semelhante de várias coisas a correr mal. A lista de coisas que correram mal em Bhopal é impressionante, incluindo:

• a fábrica estava perdendo dinheiro, o que resultou em cortes no orçamento de pessoal e manutenção.
• um sistema social que descartou a cultura de segurança e criou uma tensão extrema entre a gestão e os trabalhadores, na medida em que um trabalhador descontente estava disposto a arruinar intencionalmente um lote de MIC.
• a fábrica estava a fechar permanentemente, o que, sem dúvida, afetou significativamente o moral do operador e contribuiu para a falta de manutenção e de contornar os sistemas de segurança.As condições meteorológicas adversas contribuíram para os danos causados. Condições estáveis com baixa velocidade do vento mantiveram a nuvem de gás intacta por um longo período de tempo e moveram-na lentamente sobre uma grande parte da cidade.
• a falha completa ou a falta de um programa de resposta de emergência.
• tratamento ineficaz dos feridos.

é improvável que alguma vez haverá outro acidente industrial tão mortal como Bhopal, que foi um evento de “tempestade perfeita”.

o que aprendemos

Bhopal teve um efeito significativo na cultura de segurança em várias indústrias do mundo. O legado de Bhopal inclui muitas coisas hoje que tomamos como garantidas, tais como análise de risco e operacionalidade, gestão de mudança, permitir o trabalho e modelagem de dispersão.

as plantas em todo o mundo mudaram-se imediatamente para limitar o armazenamento e transporte de materiais tóxicos. É pouco provável que alguém volte a armazenar 15.000 gal de uma substância tão tóxica como o MIC.

What We Have not Learned

there were significant problems with the Bhopal plant design. Desde então, aprendemos a projetar plantas mais seguras. Mas o projeto da planta de apenas desempenhou um pequeno papel no acidente, que foi causada em grande parte pela falha de operação da planta, como os designers se pretende (por exemplo, o fato de a proteger sistemas em particular, e as violações em aderir aos procedimentos operacionais padrão em geral).

UCC reconheceu a falha em seguir SOPs como uma causa raiz e lançou um programa corporatewide para atualizar SOPs e instilar uma cultura de usá-los de forma eficaz. Nos anos que se seguiram, a indústria aérea aprendeu a fazer do SOPs uma prioridade, resultando em melhorias na segurança das viagens aéreas—uma lição que a indústria do petróleo e do gás ainda não aprendeu.

For Further Reading

D’Silva, T. 2006. The Black Box of Bhopal: A Closer Look at the World’s Deadliest Industrial Accident. Trafford Publishing. (O autor trabalhou na Divisão de produtos agrícolas da UCC no momento do acidente e participou na investigação do acidente. Ele escreveu este livro depois de se reformar. Considero-o o livro definitivo sobre o acidente. A maioria das informações deste artigo pode ser encontrada no livro de D’Silva.)

Jung, B. and Bloch, K. 2012. O Desastre De Bhopal. Junho.

Kalelkar, A. 1988. Investigação de Incidentes de grande Magnitude: Bhopal como estudo de caso. Apresentação Oral dada na Institution of Chemical Engineers Conference on Preventing Major Chemical Accidents, Londres, Inglaterra, Maio de 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf(dados de 25 de abril de 2014). (O orador discutiu por que razão era difícil investigar acidentes graves e por que razão era especialmente difícil investigar Bhopal. Ele forneceu os melhores argumentos que eu vi para a razão pela qual a causa foi provavelmente uma sabotagem.)

Mukherjee, S. 2010. Sobreviventes Bhopal: corpos dançantes, textos escritos e testemunhos orais de Mulheres Na sequência de um desastre Industrial. Palgrave Macmillan. (Results from an oral history project.)

Sinha, I. 2008. Gente dos animais. Simon e Schuster. (Um romance sobre pessoas feridas no acidente de Bhopal e um grupo de ativistas.)

Union Carbide Corp. 1985. Incidente Com Bhopal Metilisocianato: Relatório Da Equipa De Investigação. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Apêndice 1).