Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Coreia
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
as fracturas orbitais ocorrem frequentemente por traumatismo periocular contundente. Dependendo da localização e do mecanismo, lesões intracranianas, torácicas e abdominais podem estar associadas. Os oftalmologistas, na maioria das vezes, se envolvem em fraturas orbitais puras com uma borda orbital intacta e sem outra fratura óssea facial. De fraturas orbitais, a parede inferior é mais comumente envolvida, seguida pela parede medial. As causas das fracturas orbitais variam, mas o assalto é o mais frequente. Outras causas incluem acidente de automóvel, quedas (especialmente nos idosos), acidentes desportivos e industriais.
a avaliação
a história e o exame físico sistematicamente e minuciosamente obtidos são os mais importantes na avaliação dos pacientes traumatizados. Após a identificação e tratamento de lesões com risco de vida, os oftalmologistas devem excluir traumatismos oculares graves. Então as fraturas orbitais podem ser adequadamente diagnosticadas e reparadas.
as apresentações clínicas associadas com fracturas orbitais variam em gravidade dependendo da presença de trauma ocular e da localização da fractura. Os sintomas incluem dor com motilidade, diplopia com limitação de movimento, hipestesia e trismo. Os sinais clínicos incluem equimose, crepito, escurecimento ósseo, ptose, enoftalmos e Estrabismo. Diplopia e limitação do movimento ocular são causadas por várias condições. Estes incluem hemorragia orbital e edema, edema muscular ou hemorragia, paralisia do nervo craniano e entalamento do tecido mole ou do próprio músculo.
a Entalação do tecido ocorre em fracturas lineares ou trapdoeiras minimamente deslocadas, enquanto que os enoftalmos ocorrem geralmente em fracturas de tipo ruptura. O enfisema Orbital é uma condição benigna, auto-limitada, mas pode ser agravada por assoar o nariz, espirrar ou manobra Valsalva. O reflexo oculocárdico pode resultar de entrapamento muscular. Pode causar náuseas, vómitos e bradicardia, especialmente em doentes pediátricos. Estes sintomas podem indicar danos isquêmicos do músculo entrapado e sugerir intervenção cirúrgica imediata.
a avaliação dos doentes com suspeita de fractura orbital deve envolver exame radiológico, teste de motilidade, teste de campo de diplopia e exoftalmometria. Radiografias simples, embora raramente usadas, com vista para Caldwell e Waters podem ser feitas como uma avaliação de triagem para possíveis fraturas e corpos estranhos. Uma tomografia computadorizada orbital, o padrão-ouro em trauma, TC com contíguos segmentos axial e coronal devem ser ordenados para confirmar o diagnóstico e plano de tratamento (ver Figura 1A). A reconstrução tridimensional da TC ajuda a definir claramente a anatomia facial e as fracturas. As fracturas de alçapão na pediatria podem não ser notadas nos exames de tomografia computadorizada, e nesses casos, o sinal de queda de lágrimas( ver Figura 1B), o sinal de recto em falta, a restrição grave do movimento e o reflexo oculocárdico podem ser pistas para diagnosticar as fracturas.
recomenda-se a avaliação em série do teste de campo de diplopia e exoftalmometria como edema inicial, hemorragia e avaliação do efeito da dor. Um teste de dução forçada pode ajudar a diferenciar as causas de restrição do movimento ocular, mas é preciso ter cuidado ao interpretar os resultados. Edema grave ou hematoma pode imitar entalhes de tecidos. O teste é útil especialmente quando é feito para julgar a armadilha sob anestesia geral durante a cirurgia.
recomenda-se uma observação conservadora quando os doentes têm diplopia mínima com boa motilidade, nenhuma evidência de entalamento muscular, nenhum enoftalmo significativo, ou uma pequena fractura que é improvável que cause enoftalmos tardios. A compressão a frio ajuda a limitar o edema orbital e a hemorragia. O paciente deve ser aconselhado a evitar manobras de assoar o nariz e Valsalva, pois pode resultar enfisema orbital e proptose. Esteróides orais podem ser prescritos para acelerar a resolução do edema orbital e facilitar o processo de tomada de decisão cirúrgica. Os antibióticos profilácticos são sugeridos se a ferida estiver contaminada, se houver fuga no líquido cefalorraquidiano ou se forem prescritos esteróides orais. Recomenda-se a reparação cirúrgica de
se houver suspeita de entalamento muscular, se a diplopia sintomática não melhorar durante uma a duas semanas, ou se estiverem presentes ou previstos enoftalmos superiores a 2 mm. Uma vez que a diplopia sem entalamento muscular e a hipestesia infraorbital podem ser resolvidas com o tempo, estes sintomas não são indicações para cirurgia.
quando indicado, a cirurgia é geralmente recomendada dentro de duas semanas após a lesão. Se a cirurgia for atrasada, a fibrose entre os tecidos orbitais, mucosa sinusal e fragmentos ósseos torna a cirurgia mais difícil. No entanto, algumas fracturas de alçapão podem parecer bem alinhadas com edema ou hemorragia mínimos, mas mostram uma limitação marcada do movimento e reflexo oculocárdico. Estas chamadas fracturas de olho branco devem ser tratadas imediatamente para prevenir lesões isquémicas e necrose da musculatura. Se o enoftalmo for óbvio no momento da apresentação e a fractura for grande, a cirurgia não deve ser atrasada.
o objetivo da cirurgia é restaurar a órbita ao seu estado original antes da lesão. A parede inferior pode ser facilmente acessada através de aproximação transcutânea ou transconjunctival (com ou sem cantotomia lateral). Este último evita uma cicatriz visível e é menos provável que resulte em retração da pálpebra. A parede medial pode ser acedida através de uma abordagem transcaruncular. Uma exploração cuidadosa sob o periósteo permite uma visualização fácil dos limites da fratura, bem como a correção do tecido herniado.
então vários implantes podem ser usados para suportar o tecido mole orbital e prevenir a hérnia recorrente. As folhas de polietileno poroso (Medpor) são um dos materiais de implante mais usados. Estão também disponíveis outros materiais autógenos (cranianos, costelas ou enxertos ósseos ilíacos) ou aloplásticos (película de gelatina, folha de silicone, teflon, Supramidas, placas de titânio ou placas de copolímero bioresorbível.As fracturas Perioculares são frequentemente tratadas primeiro pelo oftalmologista. Com um bom exame clínico e imagem radiográfica, uma decisão informada pode ser tomada se a intervenção cirúrgica é necessária. Para as fracturas orbitais isoladas, o oftalmologista está bem equipado para diagnosticar e tratar estas lesões. No estabelecimento de fracturas mais complexas, pode ser necessária uma abordagem multidisciplinar. No entanto, o oftalmologista deve assumir a liderança como o guardião da função ocular.
o Dr. Lee é do Departamento de Oftalmologia do Chungnam National Uni-versity College of Medicine. O Dr. Bernardino está na Yale School of Medicine, Departamento de Oftalmologia, secção de plásticos oftálmicos e Cirurgia Orbital. Contacte-o no Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, comando. 06520. Telefone: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
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