Introdução
Faloplastia no transgêneros envolve a criação de um pênis usando qualquer um de uma série de procedimentos; um livre aba ou pediculada retalho de pele, geralmente tirada do braço (radial do antebraço livre-flap, RFF) ou ântero-lateral da coxa (anterior e lateral da coxa pediculada aba faloplastia, ALT). Em um procedimento de flap livre, o tecido é completamente removido do local do doador, juntamente com o seu suprimento de sangue. O suprimento de sangue é então anastomosed a um suprimento de sangue do receptor no local da transferência. Num procedimento pedicado, o tecido nunca é separado do seu suprimento sanguíneo. Usando ambos os procedimentos, a pele do doador é enrolada em um tubo como estrutura e enxertada para a área inguinal. A fim de minimizar o risco de fístula, mais comumente este procedimento é realizado após uma histerectomia e vaginectomia (ou ablação da mucosa vaginal) é realizada. A escrotoplastia também pode ser realizada usando flaps de pele. A escrotoplastia pode ser realizada com ou sem implantes testiculares. Pode ser realizado um acoplamento uretral utilizando mucosa da bochecha ou vaginal e pode ser colocado um implante eréctil. Muitas vezes, todo o procedimento de faloplastia envolve várias cirurgias encenadas, com estágios anteriores permitindo enxertos de pele para desenvolver o fornecimento de sangue local antes de procedimentos cosméticos para completar a faloplastia. Dependendo da abordagem cirúrgica, o pênis pode ou não ter sensação erótica intacta.
riscos associados a faloplastia
existem riscos gerais associados a qualquer cirurgia, incluindo infecção, hemorragia, danos nos tecidos circundantes e dor. Específico para faloplastia em homens transgêneros, há risco de perda de flap, complicações uretrais, ruptura da ferida, sangramento pélvico ou dor, lesão na bexiga ou retal, falta de sensação, necessidade prolongada de drenagem, ou necessidade de procedimentos adicionais. Os riscos no local do dador incluem cicatrizes unsightly, ruptura da ferida, formação de tecido de granulação, diminuição da mobilidade, hematoma, dor e diminuição da sensação. Se os pacientes são dispensados dos cuidados do seu cirurgião e não são locais, eles devem ver o seu prestador de cuidados primários a cada três meses durante o primeiro ano.Algumas das complicações mais comuns estão listadas abaixo. Diferentes técnicas e abordagens podem ter diferentes níveis de complexidade. Diferentes cirurgiões também podem ter diferentes taxas de complicações; compreender que procedimentos diferentes cirurgiões realizam, sua experiência, frequência com que eles realizam esses procedimentos, e taxas de complicação é útil.
complicações imediatas/precoces (dentro de um mês) após faloplastia de flap livre ou pediculada
infecções de feridas tipicamente ocorrem nas primeiras semanas após a cirurgia e podem apresentar-se como celulite, infecção fúngica ou ambas. Antibióticos e creme antifúngico são geralmente suficientes para o tratamento. Em alguns casos, antibióticos intravenosos podem ser necessários.
ruptura da ferida é comum e ocorre normalmente em pontos onde múltiplas linhas de sutura se encontram (isto é, junção perineal-escrotal e base de falo). A maioria dos problemas de ruptura da ferida pode ser controlada com o cuidado local da ferida (alterações do curativo molhado a seco) à medida que as feridas cicatrizam por intenção secundária. Algumas quebras de feridas podem exigir desbridamento(s), e menos pode exigir enxerto cutâneo ou procedimento (s) cirúrgico (s) adicional (AIS) para fechar a ferida.
as dificuldades do cateter urinário apresentam-se como um cateter entupido ou espasmos na bexiga. Isto é controlado certificando-se de que não há torções ou torções no tubo, rubor do cateter, e medicamentos anti-espasmódicos (anticolinérgicos). As infecções do tracto urinário (ITUs) no contexto de um cateter urinário podem desenvolver-se e apresentar-se com uma constelação de sintomas, incluindo urina turva, urina odorosa, espasmos na bexiga aumentados ou fuga em torno do cateter. Estes sintomas podem ou não apresentar febre ou outros sintomas sistémicos. Se um paciente não tem uma constelação destes sintomas, é improvável que seja uma ITU verdadeira, mesmo que o exame de urina (UA) e a cultura de urina (UCx) demonstrem resultados laboratoriais consistentes com a infecção.
a perda de Flap é rara e normalmente ocorre devido a erro técnico (sutura microcirúrgica deslocada ou inflamação/compressão de pedículo vascular). A perda de Flap normalmente se apresenta dentro das primeiras 72 horas, e se reconhecido cedo (dentro de horas) pode ser recuperado pelo retorno emergente à sala de operações. No retorno ao BO, a drenagem de um hematoma comprimindo a pedícula vascular, revisão da anastomose arterial ou venosa, ou em alguns casos trombectomia mecânica com cateteres de balão ou instilando o ativador de plasminogênio tecidular (tPA) para o flap pode salvar um flap da perda. Mesmo com estas medidas, perda parcial ou total de flap é possível. Os Estados hipercoaguláveis podem predispor um paciente a coagular após cirurgia e perda de flap. No caso de trombose do flap, deve considerar-se a doença da coagulação não diagnosticada, tal como o Factor V Leiden, a síndrome antifosfolípide, a mutação genética da protrombina G20210A, a deficiência em antitrombina III, a deficiência em proteína C E S e a hiperhomocisteinemia.
podem ocorrer hematomas pélvicos ou da virilha, e podem ser administrados por drenos, ou podem requerer drenagem cirúrgica. Embora a profilaxia da trombose venosa profunda com heparina não fraccionada ou lovenox possa colocar o doente em maior risco de formação de hematoma, este risco deve ser ponderado contra o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Existem modelos de avaliação de risco para ajudar a determinar formas individualizadas de anticoagulação perioperatória. Embora estas avaliações de risco sejam geralmente realizadas por cirurgiões, os prestadores de cuidados primários com conhecimento do risco aumentado de um paciente individual para tromboembolismo ou hemorragia perioperatória devem notificar os cirurgiões pré-operatório.A lesão Rectal é uma complicação rara mas grave. A parte vaginectomia do procedimento envolve o desenvolvimento de um plano entre a parede posterior da vagina e a parede anterior do recto. A laceração com tesouras ou cautério pode causar esta lesão. A lesão inadvertida na parede rectal pode apresentar-se de forma aguda (imediatamente conhecida e reparada) ou sub-aguda (dias a semanas mais tarde). O reconhecimento de uma lesão rectal no período subagudo pode ser baseado em sintomas constitucionais de febre, arrepios, mal-estar, ou sintomas mais evidentes de sépsis. A porção do recto no campo cirúrgico é extraperitoneal, então dor abdominal ou sinais peritoneais seria incomum. A drenagem das fezes a partir das incisões perineais, escroto ou base do falo indica a formação de uma fístula entre a parede rectal e a pele. Tais feridas requerem hospitalização e envolvimento cirúrgico geral no plano de cuidados. Uma colostomia de curto prazo pode ser necessária para desviar o fluxo fecal e permitir que a fístula para fechar. Pode ser necessário lavar um abcesso pélvico e fechar a fístula rectal, com cicatrização secundária da ferida.Complicações a longo prazo após faloplastia de flap livre ou pediculada
estenose uretral apresenta tipicamente 6 a 12 meses após a cirurgia com sintomas de fluxo fraco, estreitamento com micção, e às vezes fístulas concomitantes secundárias a obstrução distal da estenose. Isto requer intervenção cirúrgica com dilatação ou uretroplastia.
contração e cicatrização de feridas são complicações que ocorrem em qualquer momento em que a pele é cortada, mas o grau em que ocorrem é altamente variável entre os pacientes. Alguns pacientes formam uma cicatriz mais robusta do que outros. Todas as cicatrizes se contraem com o tempo à medida que miofibroblastos dentro da ferida se tornam ativos nos primeiros 2-9 dias. A contractura da ferida é um mecanismo natural para diminuir o tamanho do defeito, diminuindo a área de superfície efetiva que deve ser curada. No entanto, a contração da ferida pode levar à distorção dos tecidos circundantes e defeitos de contorno. As feridas que se fecham por intenção secundária mostram mais contractura do que fechamento primário.
cicatrizes podem ser linhas finas, ou podem alargar-se ou tornar-se “orgulhosos” (hipertróficos), ou até mesmo passar para além das fronteiras da cicatriz (quelóide). As cicatrizes hipertróficas podem ser revistas com sucesso por excisão e reclusão com medidas de redução da tensão cutânea para diminuir a recorrência. Os quelóides ocorrem com pouca frequência, muitas vezes em pessoas predispostas à formação de quelóides. A recorrência de quelóides após simples excisão e fechamento é muito alta (pelo menos 70%). Injeções de esteróides, curativos de silicone e compressão, e radioterapia têm sido oferecidos como modalidades de tratamento, com melhorias limitadas nas taxas de recorrência.
o tecido de granulação é comum no local do dador à volta e no interior do enxerto cutâneo. Sua aparência representa uma proliferação exuberante de fibroblastos e vasos sanguíneos pequenos. A maioria dos tecidos de granulação pode ser tratada com aplicação tópica de nitrato de prata aplicada periodicamente durante várias visitas de escritório, conforme necessário. O nitrato de prata pode levar à descoloração escura dos tecidos tratados, que pode persistir por semanas a meses. No entanto, o tecido de granulação raramente requer tratamento mais envolvido.
Corona achatamento pode ocorrer na ocasião e pode necessitar de uma cirurgia de revisão feito ao mesmo tempo da 2ª etapa da cirurgia (normalmente peniano e testicular implantação)
Erétil implantes
Cerca de nove meses depois do pênis é criada, o paciente pode ter um pênis implante colocado para permitir a rigidez necessária para a penetração. Atualmente não há implantes aprovados pela FDA especificamente criados para pacientes transgêneros. Como tal, os implantes criados para machos não transexuais com disfunção eréctil são rigidamente fixados ao osso púbico. As complicações podem incluir infecção e erosão.A infecção é a complicação mais frequente do implante peniano. Os antibióticos pré e pós-operatórios reduzem o risco, bem como a técnica estéril intra-operatória. Se um implante fica infectado, ele normalmente tem que ser removido. Um novo implante pode ser substituído seis meses depois.A erosão ocorre quando o implante protura através da pele do falo ou da uretra. A presença de sensação no falo e evitar um implante excessivamente grande reduzem o risco de erosão. Tal como acontece com a infecção, a erosão de um implante requer a remoção cirúrgica.
disúria
se um doente com faloplastia pós-operatória recente tiver disúria, a melhor abordagem é obter uma cultura urinária. A análise da urina é de pouco valor, uma vez que os glóbulos brancos e vermelhos podem ser detectáveis em doentes normais após a operação durante meses após a reconstrução. Se uma cultura de urina for positiva, a infecção deve ser tratada com antibióticos específicos da cultura. Se for negativo, o culpado mais provável é uma estenose uretral, que deve ser avaliada pelo cirurgião que realizou a faloplastia, ou se não estiver disponível, um urologista local.Metoidioplastia (metaoidioplastia) é uma palavra grega que significa “em direção aos genitais masculinos”. A testosterona provoca o crescimento do clitóris; a metoidioplastia usa apenas tecido local (sem enxerto) para criar um falo menor, de 1 a 3 polegadas, com cerca do tamanho do polegar de alguém. Os doentes podem optar por colocar uma uretra no falo, mas nem todos os doentes optam por fazê-lo. Um escroto também pode ser criado a partir da labia majora e uma vaginectomia pode ser realizada. Como a metoidioplastia é um procedimento mais curto, ocasionalmente a histerectomia é realizada ao mesmo tempo que a metoidioplastia. Alguns cirurgiões podem usar expansores de tecido para criar o escroto, enquanto outros não acham isso necessário. Os implantes testiculares são tipicamente colocados em uma segunda fase aproximadamente 4 meses depois. Embora o falo não seja suficientemente grande para aceitar um implante peniano, as erecções são possíveis uma vez que o procedimento envolve o uso de Clitóris natais e outros tecidos genitais.
as complicações associadas à metoidioplastia são muito semelhantes à faloplastia livre de flap, exceto para a perda de flap, uma vez que não é usado flap. Ruptura da ferida, infecção, estenose uretral e fístula são todos observados em locais anatômicos semelhantes aos da faloplastia Flap livre, embora a incidência seja menor na metoidioplastia. Riscos como o achatamento coronal não ocorrem na metoidioplastia, já que a coroa não requer esculturas em metoidioplastia. Gestão de complicações semelhantes às descritas na secção de faloplastia.