fatores de Risco, análise de falha de procedimento do labirinto: médio prazo os resultados☆

Resumo

> Objectivo: Desde o final da década de 1980, a ablação cirúrgica da fibrilhação auricular (FA) tem sido um dos meios mais eficazes de cura desta arritmia. No entanto, cerca de 20% dos pacientes que foram submetidos a procedimentos de labirinto mostraram recorrência de AF durante os períodos de acompanhamento. O objetivo deste estudo é avaliar o nosso resultado dos procedimentos do labirinto na última década e analisar os fatores de risco do fracasso do labirinto. Métodos: entre julho de 1997 e julho de 2007, 560 pacientes consecutivos passaram por procedimentos de labirinto para AF por um único cirurgião. A demografia mostrou que a Idade Média dos pacientes é de 51,3 anos, com uma ligeira predominância feminina (M:F = 248:312). A maioria dos procedimentos do labirinto foram realizados em conjunto com válvula mitral (n = 494, 88,6%), enquanto apenas seis casos (1,1%) foram realizados com procedimento de labirinto isolado. A falha do labirinto foi definida como mostrando qualquer ritmo além do ritmo sinusal normal no último seguimento. Foram identificadas análises univariadas e multivariadas para os factores de risco de falha do labirinto. O impacto de sobrevivência da falha do labirinto também foi avaliado. Resultados: a mortalidade hospitalar (1,6%) foi aceitável. Durante os 29, 7 meses do período mediano de acompanhamento, a taxa de mortalidade tardia foi de 3, 8% e a inserção permanente do pacemaker foi necessária em 2, 3% (n = 13) dos doentes. A taxa de sucesso do labirinto foi de 84,1% (471/560) e a contração atrial esquerda efetiva foi identificada em 97.2% (458 / 471) destes doentes. Em análise multivariada, o tamanho do átrio esquerdo maior que 60 mm, a razão Cardiotorácica acima de 60%, onda AF fina no ECG pré-operatório, nenhuma restauração sinusal normal precoce e ablação cirúrgica simplificada foram encontrados como um predictor independente da falha do labirinto. Além disso, os doentes com labirinto bem sucedido mostraram melhores taxas de sobrevivência a longo prazo. Conclusões: os resultados do nosso procedimento de labirinto durante a última década mostraram uma taxa de sucesso aceitável e os pacientes que foram restaurados ao ritmo sinusal após os procedimentos de labirinto mostraram melhores taxas de sobrevivência a longo prazo. Para os pacientes que têm fatores de risco biológicos independentes, é recomendado um conjunto de lesão da ablação mais completo para melhores resultados a longo prazo.

1 Introdução

fibrilhação auricular (AF) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum que aumenta a morbilidade e a mortalidade , e apresenta-se em até 60-80% dos doentes submetidos a cirurgia por doença da válvula mitral . Desde que o procedimento de Cox Maze foi introduzido por James L. Cox em 1987, a ablação cirúrgica de AF tem sido um dos meios mais eficazes de curar esta arritmia. A vantagem do procedimento de labirinto tem sido relatado que ele mostra uma melhor taxa de Sobrevivência e menor incidência de acidente vascular cerebral após a combinação com cirurgia da válvula mitral .

devido à complexidade do procedimento clássico de corte e costura de labirinto, muitas modificações com várias fontes de energia foram inventadas para realizar procedimentos de labirinto mais rápida e segura . No entanto, cerca de 20-30% dos pacientes que foram submetidos a procedimentos de labirinto mostraram recorrência de AF durante os períodos de acompanhamento , e há poucos relatórios mostrando resultados a médio e longo prazo e relatando preditores da falha de labirinto .

o objectivo deste estudo é avaliar os resultados de 560 casos consecutivos de procedimentos de labirinto na última década e identificar os factores de risco dos procedimentos de labirinto falhados.

2 Materiais e métodos

2.1 Pacientes e definições

analisamos 560 pacientes consecutivos (248 masculino e 312 pacientes do sexo feminino, a média de idade foi de 51,3 ± 13.1 anos), que foram submetidos ao labirinto de procedimentos para a AF por um único cirurgião, entre julho de 1997 e julho de 2007. Como o objetivo do procedimento do labirinto é a restauração ao ritmo sinusal normal( NSR), o sucesso do procedimento do labirinto foi definido exclusivamente como a restauração sinusal após os procedimentos do labirinto neste estudo. Assim, todos os doentes com taquiarritmia Auricular recorrente (como AF, flutter Auricular), ritmo juncional e ritmo cardíaco do pacemaker permanente foram categorizados no grupo de labirinto falhado (Fig. 1 ).

a onda Af fina foi definida quando a tensão da onda f No chumbo V1 é inferior a 0,1 mV no ECG pré-operatório. O tamanho do átrio esquerdo (LA) foi medido pré-operativamente pela visão do eixo parasterno longo da ecocardiografia transthorácica. Como o método para determinar o tamanho da LA neste estudo foi restrito apenas ao diâmetro antero-posterior de LA, a razão Cardiotorácica foi avaliada para uma melhor avaliação da ampliação lateral da LA. O Af sustentado foi definido como AF que não se auto-extingue e o Af paroxístico foi definido como AF intermitente ou recorrente. Após o procedimento de labirinto, o dia da restauração sinusal foi registrado para cada paciente. O retorno inicial da NSR foi definido como restauração sinusal no dia da operação. Para avaliar as alterações da taxa de sucesso durante o período de seguimento, o dia da recorrência de AF foi documentado por vários métodos, tais como ECG, ecocardiografia ou monitorização de Holter. Todos os dados foram coletados prospectivamente e armazenados em um banco de dados especialmente projetado e regimentado para uniformidade, exatidão e objetividade dos dados gerados usando Access 2000 (Microsoft Inc.) programa para avaliação posterior.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética/conselho de revisão institucional da nossa instituição. O consentimento informado foi dispensado pelo Comitê de ética/conselho de revisão institucional da nossa instituição devido à natureza retrospectiva do nosso estudo.Procedimentos cirúrgicos

durante a última década, foram realizados três tipos diferentes de procedimentos de labirinto. Antes de janeiro de 1999, o procedimento convencional de Cox Maze III foi realizado em 30 doentes. Entre janeiro de 1999 e julho de 2001, 136 pacientes tinham recebido operações da maze de acordo com a modificação concebida por Lee e associados. Técnicas cirúrgicas detalhadas de Cox Maze III e maze modificado por Lee foram relatadas anteriormente . Desde julho de 2001, 394 pacientes foram submetidos a ablação cirúrgica simplificada (SSA) com várias fontes de energia (criotermia, microondas e radiofrequência). Em comparação com o procedimento original de Cox Maze III, a ressecção da aurícula Auricular direita e a incisão da aurícula para a válvula tricúspide foram omitidas, e a maioria das lesões do corte e costuras no átrio direito foram alteradas para linhas de ablação, exceto a incisão oblíqua longa para entrar no átrio direito. Três linhas de ablação para o átrio direito foram realizadas no intercaval, carvo-tricúspide e parede livre do átrio direito.

os conjuntos de lesões da LA consistiram na extensão inferior da atriotomia esquerda ao orifício da veia pulmonar inferior esquerda e em quatro linhas de ablação.; linhas inferiores e superiores de ablação para isolamento da veia pulmonar,ablação endocárdica do istmo e ablação epicárdica coronária. A ressecção da parede inferior de LA foi realizada tanto quanto possível, sempre que o tamanho da LA foi maior do que 60 mm pelo ecocardiograma pré-operatório ou seu alargamento foi definido em resultados operacionais. A área de ressecção dependia do tamanho do LA.

os procedimentos de ablação cirúrgica foram realizados em conjunto com válvula mitral (88,2%), válvula tricúspide (3,4%), cirurgia da válvula aórtica (3,0%), e CABG (3.4%), enquanto apenas seis casos (1,1%) de procedimentos isolados de labirinto foram realizados.

2, 3 dados de acompanhamento clínico

os dados pré-operatórios e intra-operatórios foram recolhidos prospectivamente e os doentes foram acompanhados a intervalos regulares por cardiologistas do nosso instituto ou por médicos referenciadores. Os ritmos pós-operatórios foram verificados diariamente durante a sua hospitalização pós-operatória usando ECG de superfície padrão de 12 canais e Fio eletroatriograma de pacificação atrial, que foram aplicados rotineiramente após o procedimento de labirinto em nosso instituto. ECGs de acompanhamento da clínica ambulatorial foram verificados no pós-operatório em 3 meses, 6 meses e, em seguida, anualmente em todos os pacientes. Os ritmos básicos foram classificados em ritmo sinusal, ritmo juncional, AF, flutter Auricular e ritmo de ritmo acelerado. Para avaliar a restauração da função mecânica em LA, foi realizada uma avaliação da onda a-transmitral com ecocardiografia transthoracica durante a semana após a cirurgia, no pós-operatório 6 meses, e, em seguida, anualmente durante o acompanhamento. Sempre que um doente se queixava de palpitações intermitentes, era recomendada uma monitorização Holter para revelar o AF paroxístico.

para os doentes que apresentaram ritmo sinusal no ECG e onda a transmitral foi documentado com ecocardiografia pós-operatória, não foi prescrito qualquer medicamento antiarrítmico preemptivo no momento da descarga. Se foi observado flutter AF ou atrial pós-operatório antes da descarga, foi iniciada a administração intravenosa de amiodarona com uma dose de carga (até 1350 mg/dia) e foram administradas 400 mg de amiodarona a cada 12 horas. Se um paciente não conseguiu restaurar o ritmo sinusal com medicamentos, uma cardioversão elétrica foi agressivamente tentada.

em casos de arritmia Auricular recorrente sob administração de amiodarona, alterámos os regimes antiarrítmicos de medicamentos para sotalol ou flecinida e tentámos cardioversão Eléctrica. Nós tentamos controlar a taxa de todos os nossos pacientes que não mantiveram o ritmo sinusal com o uso de bloqueadores dos canais beta e cálcio.

2.4 análise estatística

variáveis contínuas foram apresentadas como média ± DP, e variáveis categóricas como percentagens ou números. Para análises univariadas, as variáveis pré-operatórias e operativas foram analisadas usando o método Kaplan–Meier ou modelo de regressão Cox para investigar as influências dessas variáveis nas falhas do labirinto durante o período de acompanhamento. Preditores independentes foram determinados usando a análise multivariável de Cox envolvendo um procedimento de eliminação para trás. A suposição proporcional de Riscos foi confirmada examinando as curvas log(−log) e testando resíduos parciais (Schoenfeld), e nenhuma violação relevante foi encontrada. A curva de sobrevivência Kaplan–Meier Com teste log-rank foi realizada para avaliar o benefício de sobrevivência dos doentes que tiveram restauração sinusal.

todos os valores de p eram de dois lados e um valor de probabilidade de p ≪ 0, 05 foi considerado como indicando uma diferença significativa. A análise estatística foi realizada usando a versão 12.0 do SPSS para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 Resultados

3.1 Perioperatório demografia

nestes pacientes, 55.7% dos casos (n = 312) eram do sexo feminino e sustentado FA foram 86.6% (n = 485). A duração média do AF foi de 5,4 ± 6.6 anos, o tamanho médio de LA foi de 58,4 ± 10,3 mm, e o CTR médio foi de 59,4 ± 7,8%. A reparação da válvula Mitral foi realizada em 52,8% da cirurgia da válvula mitral e a doença da válvula mitral reumática foi a causa mais comum (68,6%) da patologia mitral. Nossas populações de estudo consistiram em 166 casos (29,6%) de labirintos de corte e costura e 394 casos (70,4%) de SSAs, que incluíram 79 casos (14,1%) de aproximações de minitoracotomia direita. O tempo médio da aorta foi de 111, 4 ± 38, 2 min, e o tempo médio do bypass cardiopulmonar foi de 160, 8 ± 51, 3 min. As fontes de energia comuns das ablações eram a criotermia (76.3%) e microondas (22,7%).

para analisar os fatores de risco pré-operatório para falhas do labirinto, os pacientes foram divididos em dois grupos; pacientes com ritmo sinusal restaurado (Grupo S: 84.1%, n = 471) e labirinto falhado (Grupo F: 15.9%, n = 89), de acordo com o ritmo documentado no último seguimento. As características pré-operatórias e operatórias do paciente estão resumidas na Tabela 1 . No presente estudo, 99,8% do tamanho pré-operatório do LA, 99,8% da duração do AF, 96,8% do padrão de onda AF e 96,4% do CTR foram registrados. Não houve diferenças significativas entre os grupos bem sucedidos e falhados do labirinto em termos de duração de seguimento, predominância feminina, fracção de ejecção ventricular esquerda pré-operatória, tempo de bypass cardiopulmonar, tempo de aperto transversal aórtico, incidência de AF paroxística, etiologia Reumática da doença de VM, escolha de fontes de energia, prevalência de reparação da válvula mitral e anulação tricúspide concomitante. Os doentes no grupo falhado mostraram idade mais avançada, história mais longa de AF, maior LA, maior relação Cardiotorácica e mais incidência de AF fino (p ≪ 0, 001).

3.2 resultados operativos

apesar de 98, 9% dos procedimentos do labirinto serem combinados com cirurgia cardíaca, a mortalidade precoce ocorreu em apenas 9 (1,6%) pacientes. As causas da mortalidade precoce incluíram síndromes de baixa saída com falência múltipla de órgãos( n = 4), morte súbita após descarga com etiologia desconhecida dentro de 30 dias (n = 2), ruptura ventricular esquerda após substituição da válvula mitral (n = 2), acidente vascular cerebral e hemorragia esofágica (n = 1).

complicações no pós-operatório incluiu 13 casos (2.3%) de implante de marcapasso após o procedimento de maze, 4 casos de leve reversível cerebral, acidente, 5 casos de traqueostomia para prolongado de ventilação, 8 casos de insuficiência renal aguda necessária a diálise, e 31 (5.5%) casos de re-exploração por hemorragia.

3.3 resultado Final

final de mortalidade aconteceu em 21 (3,8%) pacientes, durante o período de seguimento médio de 37,2 ± 30.8 meses (mediana: de 29,7 meses; IQR: 10.5–60.7 meses). Causas da tarde de mortalidade incluído insuficiência respiratória (n = 4), morte cardíaca (n = 4), malignidade (n = 3), acidente vascular cerebral (n = 3), sepse (n = 2), e a morte de etiologia desconhecida (n = 5).

No último acompanhamento, sinus restauração foi mostrado na 84.1% (471/560) de nossos pacientes e eficaz esquerda da contração atrial foi identificado na 97.2% (458/471) desses pacientes. Na altura da alta hospitalar, 76, 4% (n = 428) dos doentes apresentavam RSN e 7, 7% (n = 33) destes doentes foram revertidos para AF no seu último seguimento. Entre 23,6% (n = 132) dos pacientes que mostraram qualquer ritmo além da NSR no momento da alta, 57,6% (N = 76) foram restaurados NSR no último exame e a maioria deles mostrou ritmo juncional no momento da alta. No presente estudo, as taxas de sucesso cumulativo do labirinto em todos os doentes foram de 82, 2% aos 5 anos e 69, 8% aos 9 anos (Fig. 2A).

as taxas de sobrevivência global após a operação aos 3, 5 e 9 anos foram de 95, 8%, 94, 1% e 88, 9%, respectivamente. As curvas de sobrevivência actuariais mostraram uma maior sobrevivência a longo prazo no grupo de labirinto bem sucedido (Fig. 2B).

3.4 fator de Risco análise de labirinto falha

de Acordo com a definição deste estudo, 89 pacientes (15.9%) foram definidas como labirinto falhas, que incluiu a recorrência de FA (n = 64), flutter atrial (n = 5), sustentado ritmo juncional (n = 7), e o pacemaker permanente ritmo (n = 13).

a análise univariada da falha do labirinto em termos de variáveis pré-operatórias e operativas é mostrada na Tabela 2 . As curvas Kaplan-Meier Com teste log-rank mostraram uma diferença significativa na taxa de falha livre do labirinto seguindo variáveis dicotômicas(Fig. 3 ).

embora a taxa de restauração sinusal no último seguimento tenha sido semelhante de acordo com as modificações da técnica cirúrgica, as curvas Kaplan-Meier Com teste log–rank revelaram uma diferença significativa de taxa de sucesso entre corte e costura maze e SSA (Fig. 3F).

em análise multivariada, o tamanho pré-operatório do LA superior a 60 mm, a razão Cardiotorácica superior a 60%, a onda Af fina no ECG pré-operatório, nenhuma restauração sinusal precoce e SSA foram encontrados como predictores independentes da falha do labirinto no período de acompanhamento médio prazo (Tabela 3 ).

3.5 impacto da ablação cirúrgica simplificada comparando o labirinto de corte e costura

como a diferença significativa da restauração sinusal durante o período de acompanhamento foi revelada, a comparação entre ablação cirúrgica simplificada e o labirinto de corte e costura (Cox Maze III e o labirinto cirúrgico modificado de Lee) foi realizada (Tabela 4 ). Embora a maioria das variáveis pré-operatórias fossem comparáveis entre os grupos, os pacientes no grupo SSA mostram restauração sinusal significativamente mais cedo. O tempo de bypass mais curto e o tempo de aperto cruzado aórtico foi devido à simplicidade da SSA, e a restauração sinusal anterior resultou na menor UCI pós-operatória e internação hospitalar.

4 Discussão

Desde a Cox procedimento de Maze foi inovou como tratamento cirúrgico da FA por Cox , o conceito básico, tem sido amplamente adotado por muitos cirurgiões e, ao mesmo tempo, várias modificações ao longo da última década foram produzidos para simplificar e facilmente realizar o labirinto de procedimentos . Isso permitiu uma ampla aceitação entre cirurgiões de todo o mundo. No entanto, existem poucos relatos de resultados intermédios ou a longo prazo do procedimento de labirinto modificado em comparação com os procedimentos de corte e costura originais . Este estudo demonstra dados de acompanhamento bem observados a médio prazo de um número considerável de doentes. Com uma única experiência cirurgiÃ, uma indicação cirúrgica consistente do procedimento de labirinto e técnica cirúrgica uniforme durante o período de estudo pode aumentar a confiabilidade dos dados apresentados.

como vários métodos e diferentes definições de relatar o sucesso dos procedimentos do labirinto foram feitos, para avaliar os resultados do procedimento do labirinto é difícil. Os resultados do processo do labirinto são influenciados por uma minuciosidade do acompanhamento, bem como pelo método de uma avaliação do ritmo. Considerando o método de uma avaliação do ritmo ,o “último ritmo de seguimento” pode subestimar a taxa de recorrência de AF, que, em seguida, sobrestima a taxa de sucesso do procedimento. Inversamente, os métodos actuariais utilizados para delinear eventos relacionados com o tempo, “AF taxa sem recorrência”, definem qualquer AF recorrente como uma falha do procedimento, o que pode subestimar a taxa de sucesso clínico real. Uma vez que o método mais favorável do Relato da taxa de sucesso é ‘ritmo no seguimento final’ , o método foi adotado para avaliar o sucesso e fracasso dos procedimentos de labirinto neste estudo. Olhando para a definição de sucesso de labirinto, os resultados clínicos relatados dos procedimentos de labirinto foram expressos de forma variada, tais como “liberdade de recorrência de AF”, e “taxa normal de restauração do ritmo sinusal”. Neste estudo, o sucesso do procedimento do labirinto foi definido exclusivamente como a restauração sinusal após o procedimento do labirinto, por outro lado pacientes com taquiarritmia Auricular recorrente, ritmo juncional e ritmo cardíaco do pacemaker permanente foram categorizados no grupo do labirinto falhado.

no que diz respeito aos resultados a longo prazo do processo maze, Prasad e associados demonstraram que a liberdade global de AF aos 14 anos é de 92% e a liberdade de AF foi bem mantida durante o período de acompanhamento a longo prazo . Pelo contrário, muitos outros resultados a longo prazo do processo do labirinto revelaram uma taxa de atrito gradual de libertação de AF durante o período de acompanhamento . Este estudo também mostrou uma diminuição progressiva da taxa de sucesso do labirinto aos 3, 5, 7 e 9 anos após a operação.; 86.5%, 82.2%, 75.4%, 69, 8% respectivamente. Embora as diferenças da taxa de sucesso a longo prazo possam ser influenciadas pelas diferenças entre as variáveis intra-operatórias, a taxa de sucesso a longo prazo do labirinto variou principalmente a partir de variáveis pré-operatórias, tais como a cirurgia valvular concomitante e doença cardíaca valvular reumática. Neste estudo, apenas 1,1% do procedimento do labirinto isolado e 68,6% da doença da válvula mitral reumática poderiam ser uma possível explicação da taxa de sucesso relativamente baixa do labirinto num período de acompanhamento a longo prazo.

os bem conhecidos factores de risco de falha de labirinto em publicações anteriores incluíram idade avançada, maior diâmetro LA, maior história de AF, menor amplitude de onda f, com uma doença mitral reumática, AF permanente e conjuntos de lesões de procedimentos de labirinto . Neste estudo, um tamanho LA, um CTR, um AF fino, nenhum retorno inicial NSR, e o procedimento ssa maze foram identificados como predictores independentes da falha do labirinto. As aplicações clínicas deste estudo são as seguintes:: primeiro, precisamos mudar nossa abordagem cirúrgica da mini-toracotomia direita para a esternotomia mediana para os pacientes que têm três fatores de Risco biológico (LA tamanho >60 mm, CTR >60%, fine AF). A esternotomia nos permite ressecar a aurícula LA e garantir a transmuralidade da linha de ablação. Em segundo lugar, é necessária uma observação atenta para os doentes que regressaram à RSN após o dia da operação.

ainda há controvérsias sobre se a taxa de sucesso do corte e do labirinto de costuras é superior a outras modificações cirúrgicas e ablações usando fontes de energia alternativas . Alguns autores insistem que Conjuntos de lesão mais extensos não foram mostrados para melhorar os resultados da cirurgia e, ao invés disso, a biologia dos pacientes pode ser um determinante importante do sucesso da ablação cirúrgica . No entanto, outros argumentaram que Conjuntos de lesão mais extensos foram associados com uma maior taxa de sucesso em sua população de estudo . Neste estudo, a linha de ablação da SSA reproduziu a maioria dos conjuntos de lesões do procedimento Cox Maze III, exceto a ressecção de uma aurícula Auricular direita e uma incisão entre a aurícula Auricular direita e o anel tricúspide. Embora a SSA tenha permitido a restauração sinusal mais cedo e uma estadia hospitalar mais Curta, a taxa de sucesso a médio prazo da SSA foi significativamente menor do que o corte e o labirinto de costuras. Além disso, as lesões não transfermurais da SSA associadas a várias condições podem ser uma possível explicação desta diferença.

este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, este estudo foi submetido a limitações inerentes a dados não randomizados, retrospectivos e observacionais. Como resultado, técnicas operativas e fontes de energia foram decididas pela preferência do cirurgião. Como o presente estudo foi baseado na experiência de um único cirurgião, no entanto, tal viés pode ser minimizado. Em segundo lugar, embora tenha sido mantido um acompanhamento próximo na maioria dos doentes, nenhum dos doentes teve monitorização cardíaca contínua, como os dispositivos de electrocardiograma transtelefónico. Uma vez que os doentes sintomáticos parecem ter um melhor seguimento com ECG 12-chumbo intermitente, poderá ser possível uma sobrestimação de AF na observação a longo prazo. Pelo contrário, a subestimação do AF pós-operatório por falta do AF paroxístico também poderia ser possível. Em terceiro lugar, a diferença significativa de duração de seguimento entre o corte e o labirinto de costuras e a SSA foi uma limitação importante na comparação destas duas técnicas. Por conseguinte, é necessária uma maior duração da observação. Em quarto lugar, como os dois grupos foram divididos de acordo com o ritmo do último seguimento, esses grupos não existem realmente e os pacientes em ambos os grupos podem ser alterados no próximo seguimento. Esta limitação enfraqueceu a credibilidade estatística deste estudo.

em conclusão, o nosso procedimento de labirinto durante a última década mostrou uma taxa de sucesso aceitável e os pacientes com restauração sinusal após o procedimento de labirinto mostraram melhores taxas de sobrevivência a longo prazo. A observação cuidadosa é necessária para os doentes que voltaram à NSR após o dia da operação. Embora a SSA tenha mostrado resultados precoces favoráveis, a taxa de sucesso a longo prazo precisa ser observada com precisão. Para os pacientes que têm fatores de risco biológicos independentes, tais como tamanho LA superior a 60 mm, CTR superior a 60% e AF fino, é recomendado um conjunto de lesão da ablação mais completo para melhores resultados a longo prazo.

conflito de interesses

nenhum dos autores tem qualquer conflito de interesses.

Divulgação: Nenhuma.

Appendix A

Conference discussion

Dr R. Klautz( Leiden, Países Baixos): trata-se de uma série muito impressionante de mais de 500 doentes com fibrilhação auricular, principalmente concomitante, com 3 técnicas diferentes e 3 fontes de energia diferentes utilizadas.

no seguimento, usou ECG e ecos de forma padrão, mas os exames Holter só foram feitos com indicação. Você tem uma taxa de sucesso muito boa de mais de 80% a 5 anos neste grupo que teve uma taxa de fibrilhação atrial sustentada de quase 90% e uma incidência muito baixa de pacemakers.

eu acho que parte da taxa de sucesso é que você tem uma população diferente do que no resto da Europa, onde não vemos que muitas doenças reumáticas válvula.

não encontrou qualquer diferença na fonte de energia ou uma diferença entre a fibrilhação auricular paroxística e contínua, mas encontrou factores de risco de falha muito conhecidos por falhas nos procedimentos do labirinto.

você também descobriu que um labirinto simplificado era um fator de risco para o fracasso. Eu acho que é muito difícil tirar conclusões da sobrevivência, porque fatores de risco para o fracasso também são indicadores para doenças mais avançadas.Tenho duas perguntas para si. Se os doentes se convertem ao ritmo sinusal, interrompe o tratamento antiarrítmico e anticoagulante ou qual é a sua política a este respeito?Dr. Je: a nossa Política de medicação anti-arritmica foi quando o paciente mostrou ritmo sinusal normal no ECG e uma onda transmitral foi definida no ecocardiograma durante a hospitalização, interrompemos os medicamentos anti-arritmicos no momento da alta.

Dr. Klautz: se se converteram ao ritmo sinusal mais tarde após a alta no seguimento, interrompeu a anticoagulação e os medicamentos anti-arrítmicos?Dr. Je: Sim. Se os doentes mostraram a onda transmitral A no ecocardiograma.Dr. Klautz: Está Bem. Com base em seus fatores de risco, existem pacientes em que você decidir não bisturi, no todo ou onde você faz qualquer outro procedimento, como você vai voltar para a corte e costure procedimento do labirinto como você tinha muito melhores resultados desses procedimentos que qualquer uma das outras técnicas?Desculpe, não segui a sua pergunta.Dr. Klautz: mostra resultados muito melhores nos seus procedimentos de corte e costura.Dr. Je: Sim.Dr. Klautz: agora, com base nesses fatores de risco, você vai voltar ao labirinto de corte e costura em pacientes de alto risco?Estou a ver. Já percebi.

após este estudo, comparamos o procedimento de corte e costura do labirinto e a técnica de ablação cirúrgica simplificada. Como você pode ver neste gráfico, a taxa de sucesso do labirinto é bastante baixa para o grupo de ablação cirúrgica. No entanto, tem várias vantagens, tais como a restauração sinusal precoce e menos hospitalização e menos permanência na UCI.

e pensamos que a técnica de ablação simplificada em si não é um fator de risco e muitos fatores podem influenciar durante o procedimento de ablação.Por termos realizado um monte de abordagens minimamente invasivas para o procedimento do labirinto, não podemos garantir totalmente a transmuralidade durante a lesão da ablação do passado.Depois disso, mudámos a nossa Política. Se o paciente era um grupo de alto risco, realizávamos rotineiramente a esternotomia e ressecávamos o átrio esquerdo, a aurícula esquerda, e então a linha de ablação estava ligada à margem da aurícula de LA ressecada.Então tentamos fazer uma linha de ablação transmural perfeita e garantida para a lesão da caixa. É a nossa mudança. Não queremos voltar ao labirinto.Dr. Klautz: então está convencido de que a sua técnica simplificada, tal como a está a usar agora, é tão boa como um labirinto de corte e costura?Dr. Je: Sim. Agora estamos coletando prospectivamente nossos dados do labirinto de esternotomia para grupo de alto risco e compararemos com a ablação cirúrgica simplificada anterior. Já coletamos de 20 a 30 pacientes, e analisaremos e relataremos em um futuro próximo.Dr. Klautz: Está Bem.

Dr. S. Benussi( Milão, Itália): esta é uma experiência muito impressionante. Gostaria apenas de estimular o seu comentário sobre um ponto prático.Qual seria, praticamente falando, a mensagem de retorno da sua série? Sugere que, uma vez que os doentes com um aurículo esquerdo maior, idade mais avançada e outros factores de risco têm uma elevada taxa de recidiva no seguimento, não devem receber ablação? Ou você prefere concordar que, sendo técnicas modernas de ablação virtualmente desprovidas de complicações, a indicação de ablação concomitante deve ser expandida para incluir até mesmo pacientes com uma taxa de sucesso prevista baixa, talvez até mesmo aceitar uma taxa de sucesso de 50%, com base no fato de que você não está adicionando significativamente ao risco operacional?Dr. Je: eu gostaria de mostrar este gráfico.

Sim, o paciente tem um monte de fatores de risco, mas eles são favorecidos após o nosso procedimento de labirinto porque nós ressecamos agressivamente o átrio esquerdo. E como você pode ver neste gráfico, a média do tamanho auricular esquerdo é muito menor após a operação. E pode ser muito útil prevenir eventos tromboembolíticos, mesmo que o paciente tenha voltado a fibrilhação auricular.

e agora educamos nosso paciente assim; Sim, você tem fatores de risco. Então vamos fazer uma lesão de ablação mais completa definida para você através da abordagem de esternotomia, mas não podemos garantir 100% de sua restauração sinusal, mas faremos o nosso melhor.Dr. M. Jahangiri( Londres, Reino Unido): tenho uma pergunta rápida. Eram todos os seus pacientes crônicos persistentes AF, ou você tinha algum paroxismo AF porque você realmente não definiu Qual é a população de paciente com quem você começou.Dr. Je: refere-se ao paroxismo e persistente?Dr. Jahangiri: Sim. Tinha paroxismo neste grupo?Dr. Je: Oh, sim. Eu mostro neste gráfico, e no nosso estudo, 13,4% dos pacientes eram fibrilhação auricular paroxística.Dr. Jahangiri: porque sabe que os resultados da cirurgia são significativamente melhores em doentes com fibrilhação auricular paroxística.Dr. Je: Sim, sim.

Dr R. Chitwood( Greenville, N. Carolina): One quick question. Quanto tempo congelaste? Nos vossos labirintos e Criomazes, quanto tempo congelaram?Dr. Je: para o lado esquerdo, ablação de dois minutos. Para o lado direito, dois minutos para a lesão carvo-tricúspide e para o outro lado um minuto.

Dr Chitwood: The CryoProbe minus-150, not the old Frigitronics device?Dr. Je: Sim.

Dr Chitwood: the new one.