Fronteiras em Oncologia

Introdução

de Von Hippel-Lindau (BVS) doença (MIM 193300) é autossômico dominante tumor síndrome causada por mutações germinativas no gene supressor de tumor BVS localizado no 3p25. A incidência é de ~1 em 36.000-40.000 nascimentos vivos e tem alta penetração (1-3). Tumores benignos e malignos, incluindo o sistema nervoso central hemangioblastoma (CHB), retina hemangioblastoma (RA), carcinoma de células renais (RCC), feocromocitoma (PHEO), lesões pancreáticas, incluindo pâncreas cística lesão, e pâncreas, tumores neuroendócrinos (PCL/PNET), endolymphatic sac tumor (ELST) e papilar cystadenomas do epidídimo ou ligamento largo são as principais manifestações da doença (4-11). Tanto a heterogeneidade fenotípica intra e interamilial pode ser observada em doentes com doença de VHL (12, 13).Muitos estudos indicaram que a sobrevivência dos doentes com doença de VHL foi pior do que a população em geral. Um estudo em 1990 mostrou que a mediana da sobrevida foi de 49 anos (14). Um estudo recente relatou a expectativa de vida estimada para os doentes do sexo masculino e feminino foi de 67 e 60 anos, respectivamente (15). Em 2012, um estudo relatou que a expectativa de vida média para pacientes com doença de VHL foi de 52 anos (16). Os factores de risco anteriormente notificados para a sobrevivência da doença de VHL incluíram ano de nascimento precoce, menos visitas de monitorização, sexo feminino, história familiar positiva, início precoce da doença, tipo de mutação truncante e CCR superior a 3 cm (15, 17, 18). No entanto, nenhuma pesquisa anterior estudou os efeitos do envolvimento de cada órgão num grande grupo de doentes.O efeito do envolvimento de diferentes órgãos na sobrevivência foi estudado noutras doenças sistémicas. Por exemplo, o envolvimento uterino indica uma pior sobrevivência em doentes com linfoma difuso de grandes células B do que nos doentes com envolvimento de outros órgãos (19). Yuda et al. relataram que a efusão pericárdica e o envolvimento de múltiplos órgãos eram indicadores de mortalidade em doentes com amiloidose de cadeia luminosa sistémica (20). Embora alguns estudos anteriores tenham estabelecido correlações genótipo-fenótipo na doença de VHL: os doentes com mutações de missense têm maior probabilidade de desenvolver feocromocitoma, e os doentes com mutações truncantes têm maior probabilidade de desenvolver CCR e CHB (21-23). As correlações genótipo-fenótipo existentes não podem explicar outros fenótipos complexos. Por isso é vital estudar o prognóstico da doença de VHL a partir de uma perspectiva de envolvimento de órgãos (23, 24).

neste estudo, buscou-se estudar a sobrevida global e a CHB-específicas de sobrevivência em uma grande BVS paciente com a doença de grupo que inclui assintomáticos portadores de mutação e investigar a influência da CHB, RCC, RA, PCL/PNET e PHEO, a fim de melhorar o aconselhamento genético e o tratamento clínico de estratégias para a BVS pacientes com a doença.

materiais e métodos

doentes e amostras

recrutámos toda a informação dos doentes armazenada na base de dados de doentes com doença de VHL no Primeiro Hospital da Universidade de Pequim. O diagnóstico foi estabelecido quando o paciente foi encontrado para transportar uma mutação genética VHL germinal ou cumpriu os critérios clínicos anteriormente descritos (25, 26). Pelo menos um paciente foi diagnosticado por teste de mutação VHL em cada família, exceto aqueles que recusaram o teste. No total, 376 pacientes de 134 famílias foram diagnosticados. Os dados clínicos, incluindo sexo, história familiar, tipo de mutação, idade de início de cada órgão e a causa da morte, foram obtidos através da revisão dos registos médicos ou da entrevista de familiares. Quarenta doentes foram excluídos do estudo devido a dados pouco claros. Um total de 336 doentes de 125 famílias foram finalmente incluídos nesta coorte, em que 298 dos doentes tinham pelo menos uma lesão relacionada com a doença de VHL e 38 doentes eram portadores de mutação assintomática.

registramos o estado de sobrevivência dos 336 doentes desde o nascimento até à morte ou até ao final do seguimento em junho de 2017. O tempo médio de acompanhamento foi de 37 anos / Pessoa (intervalo de 1-75 anos), com um total de 12.966 pessoas-anos.

análise genética

um Mini-Kit de ADN QIAamp (QIAGEN, Alemanha) foi utilizado para extrair ADN genómico do sangue periférico de doentes suspeitos. Três exões de codificação e as suas regiões intrónicas de flanco foram amplificados pela PCR utilizando iniciadores descritos anteriormente (27). Mutações de Missense, mutações de splicing, e pequenos indels foram detectados por sequenciação direta. Um kit de amplificação por sonda dependente da ligação multiplex (MLPA, P016-C2, MRC-Holland, Amsterdam) foi usado para detectar grandes deleções. Grandes supressões de exon foram confirmadas pela PCR quantitativa em tempo real com os iniciadores descritos por Ebenazer et al. (28). Os pacientes foram divididos em um grupo de mutação missense (n = 162) e um grupo de mutação truncante (n = 174) com base nos critérios descritos anteriormente (18).

a análise estatística

a demografia dos doentes e os dados clínicos básicos foram analisados utilizando estatísticas descritivas. A idade de início das lesões em diferentes órgãos foi comparada utilizando o teste Kruskal-Wallis; foram realizadas comparações emparelhadas e o valor P foi determinado após o ajuste de Bonferroni. A idade de início no grupo do SNC e no grupo abdominal foi comparada com o teste de Mann-Whitney U.Devido ao acompanhamento efectuado desde o nascimento, os doentes antes e depois do início da doença apresentam riscos de sobrevivência diferentes. Esta situação não se encaixa nos requisitos do modelo de perigo proporcional, tornando a análise de regressão Cox inadequada. Em vez disso, o envolvimento de cada órgão foi tratado como uma covariação dependente do Tempo no modelo de regressão Cox. Foram utilizadas análises de regressão da Cox univariada e multivariada para avaliar os efeitos da CHB, RCC, ar, PCL/PNET e PHEO na sobrevivência global. Nós então usamos análises de regressão de Cox univariato e multivariato para determinar o efeito de RCC, RA, PCL/PNET, e PHEO na sobrevivência específica de CHB porque CHB é a causa de morte mais comum em pacientes com doença de VHL.

a análise estatística foi realizada usando SPSS 22.0 e GraphPad Prism software (Versão 6). P < 0.5 foi considerado estatisticamente significativo. Para comparações emparelhadas, o ajuste de Bonferroni foi realizado.Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board of Peking University First Hospital (Pequim, China), e foi obtido o consentimento por escrito de todos os pacientes.

resultados

características clínicas de doentes com doença de VHL

CHB foi a lesão mais comum no nosso estudo, e mais de metade dos doentes apresentaram lesões de CHB (62, 2%). PCL / PNET foi a segunda lesão mais comum (46,4%). Quase dois terços dos pacientes falecidos morreram de tuberculose (66,2%). A prevalência de CHB e RCC neste estudo foi geralmente de acordo com os resultados de estudos anteriores (tabela Complementar 1). Os anos medianos de idade eram ≤ 30 anos no início da CHB e ar, e eram > 30 anos no início da RCC, PHEO e PCL/PNET (Tabela 1). Combinamos CHB e RA em um grupo do sistema nervoso central (SNC), e RCC, PHEO e PCL/PNET em um grupo abdominal. A distribuição da idade de início nos dois grupos é mostrada na Figura 1. A mediana dos anos de idade no início dos tumores nos grupos abdominais e SNC foi de 34 e 29 anos, respectivamente. O teste de Mann-Whitney U indicou que a idade de início era significativamente mais jovem no grupo do SNC do que no grupo abdominal (P < 0, 001).

Quadro 1. Idade no início das lesões relacionadas com a VHL.

Figura 1. A frequência de início da idade no grupo do SNC (incluindo doentes com CHB & ar) e no grupo abdominal (incluindo doentes com RCC, PHEO & PCL/PNET).

a sobrevivência global e a sobrevivência específica da CHB em doentes com doença de VHL

a sobrevivência global e a sobrevivência específica da CHB estão indicadas nas figuras 2A,B. O tempo de sobrevivência médio para doentes com doença de VHL foi de 66 anos. Juntos, a CHB e a RCC representavam 95,6% de todos os casos de morte. Cerca de dois terços dos pacientes morreram de doenças relacionadas com CHB e mais de um terço dos pacientes morreram de RCC. Entre 209 pacientes com tuberculose, 45 pacientes morreram de tuberculose, 10 pacientes morreram de tuberculose. Entre 138 doentes com CCR, 16 doentes morreram de CCR, 4 doentes morreram de ICC. Entre 86 doentes com ambas as lesões, CHB e RCC contribuíram igualmente para doentes falecidos, ambos causando 8 mortes. A CHB foi a causa de morte mais comum do que a RCC em nosso estudo (Tabela 2).

Figura 2. A) a sobrevivência global dos doentes com VHL. B) sobrevivência específica de doentes com síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica.

Tabela 2. Características clínicas de base dos doentes com doença de VHL.

Univariada e Multivariada de Cox Análises de Regressão para a Sobrevivência Global

Tabela 3. Análises de regressão da Cox univariada e multivariada para a sobrevivência global.

efeitos de envolvimento de órgãos diferentes na sobrevivência específica da CHB

porque a CHB foi responsável por quase dois terços da morte (66.2%, 45 de 68) e CHB foi um fator de risco significativo para a sobrevivência global em análises de regressão de Cox univariato e multivariato, estudamos mais o efeito do envolvimento de outros órgãos na sobrevivência específica de CHB. O envolvimento de cada órgão foi tratado como uma covariação dependente do tempo.

Quadro 4. Análise de regressão da Cox, dependente do tempo, univariada e multivariada, do efeito do envolvimento de diferentes órgãos na sobrevivência específica da CHB.

o efeito do tamanho do CCR na sobrevivência do doente

a nossa base de dados continha apenas 51 doentes com uma história natural completa do CCR. Nós categorizamos estes pacientes em 2 grupos: o primeiro grupo, diâmetro RCC <3 cm ao longo de sua história natural (n = 15), e o segundo grupo, diâmetro RCC >3 cm no período de sua história natural (n = 36). Todos os pacientes no primeiro grupo sobreviveram, três pacientes no segundo grupo morreram no final do acompanhamento.; um morreu de uma doença relacionada com CHB, e os outros dois morreram de CCR metastático com os diâmetros de CCR de 7 e 8,5 cm no momento do diagnóstico.

discussão

neste estudo, CHB e RCC ainda foram as principais causas de morte em pacientes com VHL, em conjunto, causaram 95,6% de todas as mortes. Analisámos o efeito de todos os órgãos envolvidos na sobrevivência global e na sobrevivência específica de doentes com doença de VHL. A CBH e ar foram factores de risco independentes para a sobrevivência global. Surpreendentemente, o CCR não foi um factor de risco significativo para a sobrevivência global. O AD foi o único factor de risco para a sobrevivência específica de CHB. Nas últimas décadas, a causa da morte em pacientes com doença de VHL mudou muito. Em estudos sobre a doença de VHL publicados nos primeiros anos, CHB e RCC contribuíram de forma aproximadamente igual para a morte de pacientes; em alguns estudos, o número de mortes devidas ao RCC foi ainda duas vezes mais do que o devido ao CHB (29). Em estudos recentes, contudo, a proporção de morte relacionada com a CHB foi significativamente mais elevada do que a da morte relacionada com o CCR (tabela Complementar 1). Tal discrepância pode ser parcialmente explicada pelo desenvolvimento de tecnologias avançadas de imagiologia e estratégias de tratamento, incluindo terapia orientada, cirurgia minimamente invasiva e vigilância ativa para RCCs, contribuindo para o diagnóstico precoce e tratamento eficaz antes da metástase dos RCCs. Por outro lado, é necessário melhorar ainda mais o tratamento farmacológico e cirúrgico para a tuberculose.

embora o CCR na doença de VHL seja geralmente considerado menos maligno e menos provável de metástase e de maior sobrevivência específica ao cancro em comparação com o CCR esporádico das células claras (30), o CCR é ainda uma importante causa de morte em doentes com VHL. A maioria das mortes são devido a metástases tumorais e complicações relacionadas com o tumor. Surpreendentemente, neste estudo, o efeito do CCR na sobrevivência global não foi significativo. Um estudo coreano que incluiu 24 doentes com doença de VHL, publicado em 2009, revelou resultados semelhantes (31). Estudos anteriores demonstraram que o diâmetro RCC >3 cm é um factor de risco para metástases e sobrevivência global (17, 32). Na base de dados de pacientes da doença de VHL que analisamos neste estudo, entre os 51 pacientes com História natural completa do tamanho do tumor de RCC, apenas 3 pacientes morreram durante o acompanhamento, tornando impossível realizar a análise de sobrevivência. Jilg et al. relatou que o diâmetro médio do tumor em doentes sem metástases foi significativamente menor do que em doentes com metástases (33). Duffey et al. relatou em 2004 que os pacientes com RCCs menores que 3 cm estavam em baixo risco de metástases distantes e recomendou 3 cm como valor de corte para intervenção cirúrgica (34). O CCR ainda é uma importante causa de morte em pacientes com doença de VHL. O tamanho do Tumor e a taxa de crescimento podem ser de maior significado para o prognóstico. Estudos maiores com períodos de seguimento mais longos são necessários para estudar a relação entre Sobrevivência e RCCs.Apesar de ser considerado um tumor benigno, pode causar graves defeitos neurológicos, tais como hidrocefalia, hérnia e compressão do tronco cerebral, e em casos raros hemorragia intracraniana (14, 29). Complicações perioperatórias / pós-operatórias também podem levar à morte em pacientes com tuberculose. A frequência de envolvimento da CHB na amostra do estudo pode afectar a análise de sobrevivência. 62, 2% (209 de 336) dos doentes apresentaram ICC no nosso estudo, que é inferior ao número médio de doentes com ICC nos estudos listados na tabela Complementar 1. A CHB contabilizou 66.2% de todos os doentes com morte neste grupo, que é superior a 6 dos 7 estudos listados no quadro suplementar 1. Isto pode ser causado por ano de nascimento de pacientes. Num estudo dinamarquês publicado em 2016, a taxa de mortalidade relacionada com a CHB aumentou de 42% (ano de nascimento 1901-1955, 18 de 50) para 83% (ano de nascimento 1956-2010, 5 de 6) à medida que o ano de nascimento aumenta, com uma taxa de mortalidade relacionada com a CHB total de 51%. O autor atribuiu tal discrepância ao progresso no diagnóstico e tratamento do CCR (15). No entanto, em nosso estudo, 83,3% (280 de 336) pacientes nasceram após 1955, apenas 16,7% (56 de 336)pacientes nasceram antes de 1955. E a taxa de mortalidade relacionada com a CHB foi de 60,1% para pacientes nascidos antes de 1955, mas aumentou para 70,1% e 75% para pacientes nascidos entre 1955-1975 e depois de 1975. A AR causa cegueira; contudo, no nosso estudo, a ar foi um factor de risco significativo para a sobrevivência global e a sobrevivência específica da CHB. A Retina origina-se embriologicamente do cérebro, e ambos CHB e RA compartilham as mesmas estruturas histopatológicas (7). A oncogénese do hemangioblastoma está relacionada com a desregulação da via HIF, conduzindo ao aumento do factor de crescimento endotelial vascular e da eritropoetina (35, 36). Franke et al. relatou que as mutações por eliminação no gene da VHL tinham um risco mais elevado de CHB e ar (37). Assim, nós hipotetizamos que RA pode refletir um maior fardo de CHB, levando à sobrevivência desfavorável de pacientes com doença de VHL.O Hemangioblastoma é um fator de risco significativo para a sobrevivência. Outra possível explicação para isso é a idade inicial deste tumor. Nossa pesquisa anterior revelou que a idade de início precoce era um fator de risco para a sobrevivência global e sobrevivência específica da doença de VHL (18). = = ligações externas = = 5 e 30 anos, respectivamente, sendo o mais antigo entre todas as lesões relacionadas com a VHL. Quando CHB e RA foram combinados como um grupo do SNC, este grupo também teve idade de início mais cedo do que o grupo abdominal. Fizemos um teste Kruskal-Wallis para comparar a idade de início das lesões em 5 órgãos, e P < 0, 001 sugere uma diferença significativa. Fizemos ainda comparações emparelhadas e o valor de P foi avaliado após o ajuste de Bonferroni, e diferenças significativas de início de idade foram encontradas entre RA-PCL/PNET, RA-RCC, CHB-PCL / PNET, e CHB-RCC (tabela suplementar 2). Portanto, embora o hemangioblastoma seja considerado um tumor benigno, seu início precoce pode piorar a sobrevivência dos pacientes da doença de VHL.Vários estudos anteriores que apenas incluíram doentes sintomáticos podem apresentar resultados tendenciosos que sobrestimam a taxa de órgãos envolvidos e o efeito dos órgãos envolvidos na sobrevivência do doente (31, 38). Usamos pela primeira vez a análise de regressão de Cox dependente do tempo para avaliar o efeito de cada órgão envolvido na sobrevivência de pacientes com doença de VHL. Num estudo anterior, a sobrevivência global foi calculada a partir do diagnóstico da doença até à morte.; no entanto, os portadores de mutação assintomática podem desenvolver tumores mais tarde e não se encaixam nos requisitos do modelo de risco proporcional (17).

este grande estudo retrospectivo centrou-se no envolvimento de diferentes órgãos na sobrevivência de doentes com doença de VHL de uma perspectiva clínica. A expectativa de vida dos doentes com doença de VHL foi de 66 anos. A presença de CHB e ar foram os factores de risco independentes para a sobrevivência global. O CCR não foi um factor de risco significativo para a sobrevivência global. O ar foi um factor de risco para a sobrevivência específica da CHB. Os doentes com ar devem ter vigilância activa cuidadosa devido ao maior risco de morte por ICC. Estudos futuros maiores com períodos de seguimento mais longos são necessários para estudar o efeito do CCR na sobrevivência dos doentes com VHL. Estes achados podem ajudar a orientar o aconselhamento genético futuro e a tomada de decisões clínicas.Os conjuntos de dados gerados para este estudo estão disponíveis, mediante pedido, ao autor correspondente

Declaração ética

os estudos envolvendo participantes humanos foram revistos e aprovados pelo Conselho de revisão Institucional do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim (Pequim, China). O consentimento informado por escrito para participar neste estudo foi fornecido pelo Tutor legal dos participantes/parente próximo.

contribuições dos autores

KG e LC foram responsáveis pelo conceito e design do estudo. BZ e JW trataram dos dados clínicos. SL e XP realizaram o trabalho estatístico. BH e JZho enxertaram o manuscrito. KM e JZha fornecem as figuras e tabelas. Todos os autores revisaram o manuscrito.

financiamento

este trabalho foi apoiado pelos fundos de investigação Fundamental das universidades centrais (subvenção BMU2018JI002).

conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Agradecimentos

Os autores agradecem Li Xue-ying, no Departamento de Estatística da Universidade de Pequim Primeiro Hospital pela sua ajuda com as análises estatísticas, e Bu Ding-Fang, Médica do Centro de Experiência, a Universidade de Pequim Primeiro Hospital, para sua assistência técnica.

Material Suplementar

Abreviaturas

CHB, sistema nervoso central hemangioblastoma; RA, retina hemangioblastoma; RCC, carcinoma de células renais; PHEO, feocromocitoma; PCL/PNET, pâncreas cística lesão e pâncreas, tumores neuroendócrinos.