Mixedema generalizado

está confiante no diagnóstico?

os achados característicos no exame físico

o mixedema é uma manifestação de hipotiroidismo grave que se desenvolve ao longo de um longo período de tempo, causando a pele que parece cerosa, rosada, inchada (embora não deformada) e seca. Os sintomas iniciais incluem lentidão mental e física, obstipação, perda de apetite, rouquidão na voz, cãibras nas pernas, intolerância ao frio e aumento de peso inexplicável. Ao longo do tempo, isso leva a características da pele, incluindo nariz largo, lábios inchados, macroglossia, pálpebras edematosas e unhas quebradiças (Figura 1).

a pele é pálida, fria e cerosa, com uma potencial ausência de suor. Como resultado da carotenemia, pode aparecer uma descoloração amarelada das palmas e solas. Devido à diminuição global da actividade metabólica, a hipercarotenemia resulta tanto do aumento dos lípidos séricos associados como da diminuição da conversão do beta-caroteno em retinol .Com púrpura avançada de doença envolvendo as extremidades, telangiectasias das malhas, alopecia envolvendo um terço posterior das sobrancelhas, e unhas significativamente quebradiças com estrias longitudinais e transversais podem estar presentes.Pode notar-se doença psiquiátrica grave

. Esta doença pode ser fatal se o sistema neurológico do doente estiver extensivamente envolvido, resultando em coma mixedema.

resultados esperados dos estudos de diagnóstico

os estudos de diagnóstico essenciais incluem a TSH e a tiroxina livre (T4). A grande maioria (90% a 95%) dos casos de mixedema ocorrem no hipotiroidismo primário. A TSH sérica deve ser elevada, e níveis baixos de T4 circulante devem estar presentes no hipotiroidismo secundário, a TSH sérica pode ser normal, baixa ou indetectável no ajuste de tiroxina livre baixa. Além disso, diminui-se a captação de resina da triiodotironina (T3) e o índice livre de T4 (captação de resina T3 x T4 sérico total) é baixo.

no hipotiroidismo primário mediado pela doença autoimune da tiroidite de Hashimoto, os anticorpos anti-tiróide peroxidase são tipicamente elevados. Causas secundárias incluem doenças hipófise e hipotalâmica, tais como neoplasia, irradiação ou trauma, e doenças infiltrativas, tais como amiloidose e sarcoidose.

a biópsia ponche da pele em áreas envolvidas demonstra muitos depósitos de mucina perivascular e perifolicular estes depósitos podem estender-se à gordura subcutânea. Fibras elásticas são diminuídas em número, e não há nenhuma mudança na quantidade de fibroblastos. As manchas de mucina mostram o aumento da deposição. As manchas incluem o ferro coloidal de Mowry, azul Marciano, ácido periódico-Schiff (PAS) ou mucicármina (Figura 2).

confirmação do diagnóstico

o diagnóstico diferencial para esta condição inclui mixedema pré-bacteriano, mucinose eritematosa reticular, doença de Degos e cleredema.

mixedema pré-bacteriano pode ser diferenciado porque esta condição é causada por hipertiroidismo (não hipotiroidismo), ou seja, doença de Graves (a maioria predominantemente na terceira ou quarta década em mulheres). É caracterizada por nódulos cerosos amarelados roxo-marrom no aspecto anterolateral das pernas e pés inferiores.

mucinose eritematosa Reticular é uma erupção papular persistente na linha média do tórax e costas que é exacerbada pela luz UV. Ocorre na maioria das vezes em mulheres de meia-idade e apresenta-se clinicamente como pápulas rosa a vermelhas que coelescem em placas maiores, predominantemente no peito e nas costas. A história geralmente inclui exacerbação pela luz solar.

a doença de Degos é uma papulose atrófica maligna que aparece igualmente em homens e mulheres e começa durante a segunda e quarta década de vida. Apresenta-se tipicamente com pápulas eritematosas nos troncos e extremidades que evoluem ao longo de 3 a 4 semanas em uma cicatriz branca com telangiectasias na fronteira.

Cleredema é uma induração difusa simétrica da parte superior das costas e pescoço dos indivíduos. Está fortemente associado à diabetes mellitius. De todas estas doenças potenciais, mixed myxedema é o único com aumento significativo do nível de TSH e diminuição dos níveis de T4 livre.Quem está em risco de desenvolver esta doença?

:principalmente mulheres na faixa etária de 30 a 60 anos. A causa mais comum é a doença autoimune da tiróide (tiroidite de Hashimoto). A segunda causa mais comum é o iatrogénio secundário ao tratamento do hipertiroidismo, resultando em hipotiroidismo iatrogénico.Qual é a Causa da doença?

etiologia

Fisiopatologia

a patogénese desta doença é devida a baixos níveis de hormona tiroideia, especialmente T3 e T4 livres. Devido à ausência de hormonas tiroideias circulantes, há um aumento da produção de fibroblastos cutâneos, levando ao aumento da deposição de mucopolissacáridos de ácido dérmico.A complicação mais importante desta doença é um coma mixedema, que tem um alto nível de mortalidade. Manifestações sistêmicas incluem doença do túnel cárpico, paralisia nervosa, demência, cardiomegalia e megacolon tóxico. Felizmente, com o tratamento, todas as manifestações (incluindo as manifestações da pele) são completamente reversíveis. No entanto, os sintomas podem reaparecer se o tratamento for interrompido.

opções de tratamento

o tratamento do hipotiroidismo subjacente é essencial com levotiroxina. Tratamento recomendado para o mixedema generalizado( sem coma): 1, 6 mcg/kg/dia por via oral; podem ser necessárias doses mais elevadas na gravidez, nos idosos e nos doentes com doença coronária ou DPOC grave (doença pulmonar obstrutiva crónica). Iniciar com 25 a 50mcg/dia oralmente, aumentar em 25 a 50mcg / d T4 a 8wk até obter a resposta desejada.

tratamento recomendado para o coma mixedema: 200 a 250 mcg IV bólus, seguido de 100mcg no dia seguinte e depois 50mcg / dia oralmente ou IV juntamente com T3.Recomenda-se uma consulta endocrinológica.

abordagem terapêutica óptima para esta doença

o tratamento óptimo é a substituição da hormona tiroideia (levotiroxina) em doses apropriadas.

os doentes devem ser seguidos continuamente ao longo da vida, uma vez que a remissão espontânea do hipotiroidismo é invulgar. A monitorização com uma TSH frequentemente (de algumas semanas a meses) até que seja normalizada com o tratamento é necessária. Uma vez dentro do intervalo normal, recomenda-se a monitorização periódica com menor frequência (uma ou duas vezes por ano), a menos que haja qualquer suspeita clínica de hipotiroidismo (contra-tratamento) ou hipertiroidismo (sobre-tratamento).

Tratamento do doente

doentes com doença grave devem ser admitidos no hospital para substituição da levotiroxina por via intravenosa. Recomenda-se consulta endocrinológica. O aspecto mais importante da gestão do doente é a detecção precoce; todos os doentes suspeitos de terem esta doença devem receber um trabalho laboratorial adequado.

os doentes devem ser seguidos continuamente ao longo da vida, uma vez que a remissão espontânea do hipotiroidismo é invulgar. A monitorização com uma TSH frequentemente (de algumas semanas a meses) até que seja normalizada com o tratamento é necessária. Uma vez dentro do intervalo normal, recomenda-se a monitorização periódica com menor frequência (uma ou duas vezes por ano), a menos que haja qualquer suspeita clínica de hipotiroidismo (contra-tratamento) ou hipertiroidismo (sobre-tratamento).

cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento dos doentes

o coma do mixedema é uma doença ameaçadora da vida que requer a experiência de um endocrinologista em termos de substituição da hormona tiroideia. A substituição da hormona deve ser feita em doses muito pequenas, uma vez que as doses padrão podem provocar arritmias cardíacas com risco de vida ou enfarte do miocárdio.Quais são as provas?

Ai, J, Leonhardt, J, Heymann, WR. “Autoimune tiroid disease: etiology, pathogenesis, and dermatologic manifestations”. J Am Acad Dermatol. volume. 48. 2003. p. 641(uma revisão exaustiva e maravilhosa sobre as manifestações cutâneas observadas na doença auto-imune da tiróide. Discussão detalhada sobre muitos tópicos.)

Fatourechi, V. “Pretibial myxedema: pathophysiology and treatment options”. Sou J Clin Dermatol. volume. 6. 2005. pp. 295-309. (Discussão relativamente atual sobre mixedema pré-bacteriano, incluindo tendências atuais na terapia e etiologia.)

Heymann, WR. “Manifestações cutâneas da doença da tiróide”. J Am Acad Dermatol. volume. 25. 1992. pp. 885 (discute as muitas manifestações da doença da tiróide que se pode ver na pele.)

Rashtak, S, Pittelkow, Mr. “Skin involvement of autoimune diseases”. Curr Dir Autoimun. volume. 10. 2008. pp. 344-58. (Embora todo o artigo não trate da doença auto-imune da tiróide, há uma discussão agradável sobre as manifestações cutâneas da doença auto-imune da tiróide.)

Roberts, CG, Ladenson, PW. “Hypothyroidism”. Lanceta. volume. 363. 2004. pp. 793-803. (Outstanding discussion on hypotyroidsim)

Smith, SA. “Commonly asked questions about tiroid function”. Mayo Clin Proc. volume. 70. 1995. pp. 573-7. (Nice review of common tireoid function testing and the role of the tiroide)

Wartofsky, L, Ingbar, SH, Wilson, JD, Braunwald, E. “Diseases of the tiroid”. 1991. pp. 1692-1712.