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discussão

a perturbação mitocondrial é causada pela produção de energia mitocondrial diminuída secundária a mutações de genes mtDNA ou mitocondriais nucleares.1,5 mutações pontuais e supressões de grandes fragmentos de mtDNA representam as 2 causas mais comuns de distúrbios mitocondriais primários. Atualmente, não há um conjunto uniforme de testes que é recomendado para avaliar um paciente que é suspeito de ter transtorno mitocondrial.1,5 ácido Láctico normalmente se acumula em pacientes com distúrbio mitocondrial devido ao aumento da produção de piruvato, que por sua vez é devido ao aumento da glicólise, na definição de redução de trifosfato de adenosina (ATP) de produção relacionadas com a anormalidade na cadeia de transporte de elétrons.No entanto, 1,6 níveis elevados de lactato não são específicos nem sensíveis para diagnosticar perturbações mitocondriais. Isto porque os níveis de lactato podem ser elevados em outras condições, tais como isquemia tecidular.Do mesmo modo, alguns doentes com doença mitocondrial podem ter níveis elevados de ácido láctico apenas quando sujeitos a stress fisiológico, como foi o caso do nosso doente. Assim, é necessário um elevado índice de suspeita ao avaliar doentes que possam ter uma perturbação mitocondrial.

notáveis na apresentação desta doente foram os seus episódios repetidos de hipocaliemia em combinação com os seus episódios de acidose láctica. Na época de sua apresentação atual, apesar de ter uma alcalose metabólica profunda (pH de 7.55), ela também tinha uma acidose metabólica superimposta do gap aniônico (lactato de 5.1 mmol/L e anion gap de 18). Este caso destaca a importância de calcular o gap do anião em todos os pacientes com desordem ácido-base. Ao avaliar pacientes com hipocaliemia inexplicável, os níveis urinários de potássio podem ser úteis na avaliação da causa. Um baixo nível urinário de potássio sugere desperdício de potássio não-renal, como pode ser visto com perdas gastrointestinais (por exemplo, diarréia), deslocamento de potássio, ou quando o desperdício renal de potássio parou (por exemplo, após a interrupção da terapêutica diurética). A ATR é uma das principais causas de perda urinária de potássio que é tipicamente observada em associação com acidose metabólica nongap.Em nosso paciente, dada a hipocaliemia concomitante e acidose metabólica, um diagnóstico de ATR distal tinha sido feito anteriormente. No entanto, a característica predominante da acidose metabólica do gânion (em oposição à acidose nongap) e a baixa taxa urinária de potássio-creatinina (10 mEq/g) Na Altura da hipocaliemia (2, 1 mmol/l) argumentaram contra esse diagnóstico. Além disso, um teste de acidificação urinária foi concluído e foi normal, argumentando ainda contra um diagnóstico de ATR distal. Apesar de seu hipocalemia foi, em parte, relacionadas com ela, e em uso de diuréticos e, provavelmente, representou a gravidade de sua hipocalemia (de 2,1 mmol/l) no momento da sua apresentação atual, intracelular de mudança de potássio também foi provavelmente um fator de contribuição. A acidose láctica resulta numa diminuição do pH intracelular. o pH intracelular baixo, por sua vez, activa a bomba de Na+/H+ na célula, que empurra o hidrogénio para fora em troca de sódio. O influxo de sódio intracelular então ativa a bomba na+/K+-ATPase que resulta em deslocamento intracelular do potássio que leva à hipocaliemia (Figura 1).Esta mudança intracelular de potássio será mais visível quando não há insuficiência renal subjacente. Isto é em contraste com o deslocamento para fora do potássio que é visto em associação com acidose metabólica secundária aos ácidos inorgânicos.

quando se suspeita de uma doença mitocondrial, outros testes de rastreio úteis, além de um lactato elevado, incluiriam ácido orgânico urinário, rácio FC, AC e AC/FC. O teste de ácido orgânico à urina pode ser útil para avaliar os intermediários do ciclo Krebs, tais como metilmalonato, e ácido dicarboxílico, que podem ser elevados em pacientes com transtorno mitocondrial. A carnitina é necessária para transportar ácidos gordos de cadeia longa através da membrana mitocondrial e níveis baixos de carnitina e níveis elevados de AC/FC são sugestivos de oxidação livre de gorduras anormal.1,5 todavia, nenhum destes testes é sensível e, em última análise, se o índice de suspeita for elevado, é necessário completar os ensaios genéticos.

a perturbação mitocondrial pode ter uma manifestação sindrómica ou não-sindrómica.1,5 nossa paciente parecia ter uma manifestação não-sindrômica à primeira vista, já que a acidose láctica era a característica predominante em sua apresentação clínica. No entanto, ela também sofria de dor muscular em uma base diária, o que foi significativamente exacerbado pelo exercício. A biópsia muscular revelou miopatia, que em combinação com a perda em grande escala de mtDNA foi consistente com miopatia mitocondrial. A sua estatura curta, perda auditiva e hipotiroidismo também estavam provavelmente relacionados com a sua eliminação do gene mitocondrial. A associação entre suas características clínicas e a exclusão do gene mitocondrial, no entanto, não foi óbvia. Nas doenças mitocondriais, a variabilidade do fenótipo está relacionada com o grau de heteroplasmia, que é a proporção de mtDNA deletado dentro das mitocôndrias.A nossa doente tinha uma heteroplasmia baixa (<10%) e, portanto, o impacto clínico da eliminação do seu gene não foi facilmente aparente.

actualmente, não existe tratamento curativo para a perturbação mitocondrial. Além de aconselhar a nossa doente a descontinuar os diuréticos, o inibidor da bomba de protões e o laxante, ela também foi iniciada com suplementos de bicarbonato. Os ingredientes de suplementos dietéticos mais usados para a doença mitocondrial incluem vitamina E, coenzima Q10, riboflavina e carnitina.Assim, também foi iniciada com carnitina 3 g por dia em 2 doses divididas, coenzima Q10 600 mg por dia em 2 doses divididas e Riboflavina 100 mg por dia. A dieta cetogénica foi considerada como uma terapêutica alternativa para doentes com perturbações mitocondriais, particularmente com deficiência I complexa. Dada a sua miopatia mitocondrial, no entanto, não a recomendamos devido aos potenciais efeitos deletérios da dieta cetogénica nas células musculares. O doente foi também aconselhado a evitar medicamentos que pudessem afectar negativamente a função mitocondrial, incluindo metformina, ácido valpróico, propofol, agentes bloqueadores neuromusculares e estatinas, com base em recomendações da Sociedade de Medicina mitocondrial.9