quando Molly tinha 10 meses de idade, seus pais a levaram para uma festa de Halloween com outras famílias jovens. Enquanto os outros bebês exploravam seus arredores, Molly sentou e observou. Ela sempre foi cautelosa, diz a mãe da Molly, Rachel. No início, porém, a timidez da menina não levantou suspeitas.
quando Molly fez 4 anos, no entanto, a vida estava ficando mais difícil para todos. Mesmo adorando dançar, Molly se recusou a entrar na aula sem seus pais por perto. Ela agarrou-se à mãe em público e ficou chorona e chateada. A família começou a evitar saídas. As aulas de dança cessaram, assim como a ginástica. Os Playdates eram raros e tinham de ser mantidos na Casa da Molly. “Nosso mundo estava ficando menor”, diz Rachel, que pediu para usar apenas os primeiros nomes para proteger a privacidade de sua filha.
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no jardim de infância, a ansiedade de Molly aumentou. Os pais deviam deixar os filhos em frente à escola para que um professor os levasse para dentro, mas a Molly lutou. “Ela perseguia-nos até à estrada”, diz a Rachel. Preocupado com a segurança de Molly, os administradores da escola eventualmente deram permissão à família para escoltá-la para dentro. Uma vez na escola, A Molly agarrou-se a outra rapariga, a tentar vestir-se como ela. Parecia à Rachel que a Molly queria ser invisível.”
temores sobre ir para a escola consumiram Molly, que se sentia doente todas as noites antes da escola. “Ela tinha dores de estômago”, diz Rachel. “Ela tinha prisão de ventre.”
Molly’s issues may appear extreme, but anxiety is surprisingly common among young children. As estimativas variam muito, mas a maioria dos estudos indicam que 10 a 20 por cento dos pré-escolarizadores dos EUA sofrem de uma de várias desordens de ansiedade. Quando a ansiedade atinge jovens, muitas vezes se mantém na adolescência e na idade adulta. Crianças diagnosticadas com ansiedade clínica precocemente têm o dobro do risco de ansiedade e abuso de substâncias em seus anos de adolescente, em comparação com crianças que não têm um transtorno de ansiedade. Essa ansiedade posterior tem sido ligada à falta de escola, abuso de drogas, depressão e até mesmo suicídio.
assim, durante décadas, pesquisadores têm tentado decifrar as raízes biológicas da mente jovem e ansiosa na esperança de descobrir como intervir antes que as preocupações se tornem debilitantes. Agora parece que todas as formas de ansiedade estão ligadas a anormalidades na forma como o cérebro processa o medo. Então, às vezes, quando os sintomas são particularmente graves e crianças muito jovens lutam para fazer coisas típicas, como começar a escola ou ir para o playground, os psiquiatras recorrem a antidepressivos.
mas os estudos com antidepressivos em crianças tendem a ser pequenos e mais curtos do que um ano de duração, com estudos esparsos que procuram medicar crianças com idade inferior a 5 anos. Anecdotalmente, os investigadores sabem que os antidepressivos podem causar hiperactividade em crianças pequenas, sob a forma de explosões descontroladas, inquietação e sono perturbado.
não surpreendentemente, Prozac para o conjunto pré-escolar permanece controverso. Alguns psiquiatras dizem que uma dose de curto prazo pode ajudar uma criança ansiosa a encontrar coragem para falar com um terapeuta. A terapia pode ser uma forma de treinamento que ajuda o cérebro a desenvolver-se ao longo de um caminho menos ansioso. Para isso, os pesquisadores estão tentando modificar terapias que trabalham para adultos ou desenvolver novas abordagens para atender às necessidades das crianças pequenas.
uma das vertentes mais promissoras da investigação envolve indivíduos como a Molly, uma vez que os investigadores identificaram uma ligação clara entre timidez na infância e ansiedade posterior, nomeadamente ansiedade social.
Born cautious
to experience fears about the future or social belonging is human, says Jerome Kagan, a retired Harvard University psychologist and a leading researcher in the field. É normal as crianças temerem cães grandes, a ladrar, ou preocuparem-se em perder um pai ou como responder quando um colega de turma está a ser intimidado. Somente quando tais ansiedades se tornam abrangentes, quando interferem com a felicidade geral ou com a capacidade de interagir na sociedade, a condição se torna patológica, merecendo o nome “transtorno de ansiedade”.”
mas o que permite que alguns indivíduos enfrentem os seus medos enquanto outros estão a recuperar? Essa pergunta tem consumido Kagan desde que ele começou a entrevistar participantes em um estudo longitudinal que começou em 1929. Quando Kagan se juntou ao projeto no final da década de 1950, os primeiros participantes eram adultos. Kagan logo percebeu que aqueles que tinham sido bebês cautelosos — marcados por cautela, inibição em torno de estranhos e uma tendência para ficar perto de um adulto de confiança — permaneceram tímidos e retraídos como adultos. Além disso, ser cauteloso em novas situações foi o único temperamento que Kagan observou que permaneceu constante ao longo da vida.Em 1989, Kagan começou a recrutar mães e crianças para construir seu próprio estudo longitudinal. Logo, ele teve 500 mães, todas elas vieram ao seu laboratório quando seus bebês tinham 4 meses de idade. Os bebês foram expostos a vários estímulos, tais como Mobile balançando ou gravações de depoimentos como, “Hello baby. Como estás hoje?”
a maioria dos bebês respondeu aos objetos e gravações com olhares, babbles e grunhidos. Mas cerca de um quinto dos bebês choraram ou esmagaram suas pernas, sinais de angústia que os marcaram como altamente reativos, ou inibidos. (Pesquisadores usaram o termo “inibição comportamental” para descrever esta tendência.)
Kagan continuou a observar os meninos e meninas durante toda a infância. Aos 7 anos de idade, cerca de metade dos que eram bebês no grupo reativo permaneceu cauteloso como crianças. “Eles precisavam de uma luz noturna em casa, eles não dormiam na casa de um amigo, eles tinham medo de cães”, lembra Kagan. “E eles eram silenciosos e tímidos na sala de aula.”
By age 18, about 40 percent of those formerly reactive babies met the criteria for an an ansiedade disorder-double the risk of those who were not reactive as babies and of the general population. O Kagan estava arrasado. São crianças que vêm de lares de classe média. Eles têm um ambiente protetor”, diz Kagan. “Não estão numa zona de guerra.”
igualmente intrigante para Kagan e, mais tarde, seu protegido, Nathan Fox, foram os 60 por cento dos bebês reativos que não continuaram a desenvolver um transtorno de ansiedade. Fox, um neurocientista de desenvolvimento na Universidade de Maryland em College Park, tem seguido dois grupos de estudo semelhantes de sua própria por décadas. Os bebês cautelosos e reativos que conseguem evitar se tornarem adultos ansiosos não sofrem uma mudança de temperamento de 180 graus, diz Fox. “Há um temperamento Central lá dentro. Os nossos filhos podem não ter um distúrbio de ansiedade social, mas não são os capitães das equipas de futebol, e não são exuberantes, extrovertidos .”
essa realização levou os pesquisadores a se concentrar em uma questão-chave: existe uma maneira de ajudar crianças tímidas e ansiosas a se tornarem adultos tímidos e bem ajustados?Dois meses depois do jardim de infância de Molly, seus pais estavam ficando desesperados. Puseram a filha em terapia, que foi a sua própria provação. “Na primeira consulta de terapia, não podia sair da sala”, diz a Rachel. “Ela estava histérica.”
Molly lentamente ajustou-se a visitas ao terapeuta, que a fez desenhar um “rufia preocupado”.”(Molly o chamou de Otis. Se a Molly estivesse preocupada que as pessoas rissem dela, a Rachel diz que o terapeuta diria coisas como: “achas que o Otis se vai rir de ti? Mas o Otis não sabe disso.”Transferindo seus medos para Otis, Molly deixou rotular a fonte de sua angústia. Molly também começou a praticar coisas que a assustavam. Ela ganharia prémios por ir a casa de um amigo sem a mãe por apenas 20 minutos.
Molly’s therapist was employing classic cognitive behavioral therapy, a hands-on approach to changing patterns of thinking or behavior and the current gold standard for treating anxiety in adults. Outra terapia promissora para o tratamento da ansiedade em crianças pequenas é uma modificação de um programa orientado para fortalecer a relação pai-filho. Nessa abordagem, conhecida como terapia de Interação pai-filho, ou PCIT, um terapeuta senta-se atrás de um espelho de Sentido Único e direciona os pais em suas interações com uma criança através de auscultadores. O pensamento é que, ao invés de lidar com as ansiedades de seus filhos, evitando situações assustadoras — uma estratégia comum de sobrevivência — os pais podem aprender com a criança como gerenciar esses medos.
pensa — se que a Terapia Cognitiva Comportamental — que também incluirá os pais quando utilizada para crianças pequenas-funcione alinhando o sentimento e o pensamento partes do cérebro, a amígdala e o córtex pré-frontal. Em situações assustadoras ou novas, a amígdala envia um sinal de medo para o córtex pré-frontal
. Quando as coisas estão funcionando bem, o córtex pré-frontal decifra a situação e envia uma mensagem de volta para a amígdala, na linha de: “Ei, calma.”Mas quando a ansiedade ataca, a comunicação entre a amígdala e o córtex pré-frontal se quebra, e a mensagem “chill” nunca chega à amígdala. O ciclo de feedback quebra.
assim, a terapia cognitiva comportamental tem como objetivo diminuir a resposta de pânico da amígdala — fazendo uma situação assustadora, como ir a casa de um amigo, rotina — e aumentar o efeito calmante do córtex pré-frontal. Derrubar a amígdala deve, em teoria, ajudá-la a sincronizar melhor com o córtex pré-frontal. Essencialmente, diz Kate Fitzgerald, uma psiquiatra infantil na Universidade de Michigan em Ann Arbor, o cérebro aprende “a sentir o medo e de qualquer maneira.”
para mais da metade dos pré-escolarizadores, no entanto, a terapia cognitiva comportamental falha ou seus efeitos positivos diminuem ao longo do tempo. Para a Molly, a terapia era imperfeita, mas ajudou. Depois de seis meses, ela estava melhor na escola e a fazer amigos. Mas ela ainda lutou para se separar de seus pais, e ela permaneceu excessivamente preocupada com o que outras crianças estariam vestindo. Ela preferia que ninguém olhasse para ela.
para Rachel, o progresso de Molly parecia tênue. Depois a Rachel ouviu falar de um programa de pesquisa que o Fitzgerald gere, chamado Camp Kid Power, para miúdos de 4 a 6 anos com ansiedade. O acampamento foi projetado para abordar a noção de que o cérebro de uma criança pode não ser maduro o suficiente para se beneficiar plenamente da terapia cognitiva comportamental padrão. A Rachel estava intrigada.
preso no medo
no início de 2018, Molly foi registrada para a próxima rodada do Camp Kid Power. Antes do acampamento, que deveria acontecer ao longo de dois fins de semana consecutivos, Rachel levou Molly para uma avaliação inicial.
no laboratório, Molly foi ligada a um eletroencefalógrafo, ou EEG, uma engenhoca como uma tampa de chuveiro com eletrodos que repousam em diferentes pontos ao longo do crânio. Depois, sentada em frente a um ecrã de computador, a Molly foi apresentada à Melissa, uma tratadora virtual do Zoo. A Melissa disse à Molly que todos os animais tinham fugido do Jardim zoológico. A Molly podia ajudar a devolver os animais às jaulas, pressionando um botão sempre que um animal aparecesse no ecrã. Mas ela não devia carregar no botão quando apareceu um orangotango, porque aqueles animais eram ajudantes da Melissa.
quando Molly e outros participantes no Camp Kid Power acidentalmente pressionaram o botão para os orangotangos, Fitzgerald e sua equipe mediram o impulso elétrico de um eletrodo no meio do crânio. A região do cérebro sob esse eletrodo abriga uma parte do córtex pré-frontal conhecido como córtex cingulado anterior, ou ACC. O ACC responde a erros e outros erros no pensamento, como “ninguém vai gostar de mim!”ou” eu sou estúpido demais para entender esta lição.”
acontece que o ACC reage de forma diferente em pré-adolescentes ansiosos do que em adolescentes e adultos ansiosos, Fitzgerald está encontrando. E essas diferenças podem ser importantes para a terapia.
em adolescentes e adultos ansiosos, Os ACATOS exageram, os pesquisadores suspeitam, produzindo medo em situações que são relativamente seguras. Voltando ao ciclo de feedback, a amígdala emite um alerta, que viaja para o ACC. Mas em vez de identificar esses pensamentos negativos como disparates e comunicar isso a outras partes do córtex pré-frontal, a mensagem de segurança da ACC está distorcida e não passa. Como resultado, a amígdala continua a passar-se.
para estes grupos etários mais velhos, o objetivo da Terapia Cognitiva Comportamental é determinar como permitir que o ACC faça o seu trabalho, respondendo ao medo para que a mensagem “calma” passe.
em crianças com menos de 10 anos, a resposta ACC é muito fraca, talvez porque essa parte do cérebro está subdesenvolvida, equipe de Fitzgerald relatou em Março em Chicago em uma reunião da Associação de transtornos de ansiedade da América. Quando uma criança pressiona acidentalmente o botão para um orangotango, por exemplo, a amígdala responde com medo, mas o ACC sub-responde e nunca faz sentido da mensagem Falha do medo.
essa falha de comunicação pode explicar por que a terapia cognitiva comportamental não é suficiente para tantas crianças pequenas. Eles não podem invocar o ACC ou o resto do córtex pré-frontal para que seus corpos façam algo com medo. Imagina uma criança que tem medo de cães. O cão de um vizinho aproxima-se, a criança agarra-se a um pai e o pai diz: “Não te preocupes. Conheces este cão.”Mas a parte pensante do cérebro da criança não está a receber a mensagem. A criança apavorada fica apavorada.E se, Fitzgerald se perguntasse, ela poderia acelerar o desenvolvimento no ACC apenas o suficiente para que os pré-escolares com vários tipos de ansiedade pudessem manter a calma? Entra No Campo Kid Power.
no acampamento, Molly jogou jogos familiares-Simon diz E Luz Vermelha / Luz verde-mas com uma reviravolta. Ela tinha de se lembrar de quatro coisas que o Simon disse antes de agir sobre elas. Ou teve de parar, em vez de ir para o verde. O objectivo de Fitzgerald era forçar crianças ansiosas a cometer erros. E então quando as crianças responderam com angústia-recusando — se a jogar, chorando, chorando-um conselheiro iria intervir, fazê-los executar as regras do jogo e falar sobre como fazê-lo melhor. Dessa forma, Fitzgerald estava tentando treinar o ACC das crianças para receber a mensagem da amígdala e, em seguida, recrutar outras partes do córtex pré-frontal que ajudam a desacelerar e perseverar.
os resultados preliminares da EEG mostram que a ACC fica mais forte nas crianças após o acampamento. Por outras palavras, os seus cérebros amadurecem ligeiramente. Fitzgerald acha que o protocolo de poder do campo Kid pode um dia trabalhar em conjunto com terapia comportamental.
mas é um programa piloto, e Fitzgerald não espera que o poder do campo Kid sozinho alivie a ansiedade nos pré-escolarizadores por muito tempo — pelo menos ainda não. “Seria incrível se quatro dias no acampamento de crianças mudassem a trajetória”, diz ela.
muito temerosa para a terapia
com terapia cognitiva comportamental mais poder do campo infantil, Molly sobreviveu ao jardim de infância. Mas depois o verão chegou e, como muitos pais trabalhadores, a Rachel cobriu a guarda de crianças da Molly juntos através de acampamentos semanais de verão em dança, ginástica e arte. Com o seu mundo novamente em fluxo, a Velha amargura e a choradeira da Molly voltaram mais fortes do que nunca. Os seus medos até se espalharam para os momentos em que a Molly se sentia segura, como jantares semanais de família com os primos, onde ela parou de falar completamente. “Parecia que estávamos a voltar completamente para trás”, diz a Rachel.Molly retomou a terapia quando começou o primeiro ano, mas desta vez fez pouco progresso. Em novembro de 2018, com a bênção do médico, a Molly tomou Prozac. A resposta da menina ao antidepressivo foi milagrosa, diz Rachel. “Agora podes ter conversas. Ela pode entender. Ela pode usar as habilidades que aprendeu.”
Molly’s experience on Prozac squares with a seminal study from 2008 of 488 children with an an an ansiedade disorder, ages 7 to 17, who were divided into groups. Alguns receberam um antidepressivo sozinho, outros receberam terapia cognitiva comportamental sozinho e outro grupo recebeu ambos. Um quarto grupo tomou um placebo.
após 12 semanas, 80% das crianças na terapêutica combinada apresentaram uma melhoria acentuada na ansiedade, medida por uma escala padrão. Sessenta por cento no grupo de terapia comportamental mostrou melhora, e cerca de 55 por cento no grupo de medicação melhorou. Todas as terapias superaram o grupo placebo, que mostrou apenas 24% de respostas.
o sucesso na terapia e no grupo antidepressivo sugere que a medicação permitiu às crianças obter mais da psicoterapia, diz Jeffrey Strawn, um psiquiatra infantil e adolescente da Universidade de Cincinnati. Mesmo que o estudo avaliou crianças com idade igual ou superior a 7 anos, Strawn diz que em casos difíceis, a medicação pode ser adequada para crianças ainda mais novas. A chave, diz Fitzgerald, é observar sinais de hiperactividade e baixar a dose conforme necessário.
ainda assim, alguns praticantes permanecem céticos sobre medicação ou até mesmo oferecendo terapia para crianças que são tão jovens. Para Kagan, esperar e ver é quase sempre a abordagem preferida. Se 40 por cento dos adolescentes tímidos continuam a desenvolver ansiedade, isso significa que 60 por cento não. É por isso que Kagan está disposto a sugerir tratamento para crianças ansiosas de 18 anos, mas está relutante em fazê-lo para crianças de 4 a 5 anos. O Strawn diz que não defende que todas as crianças ansiosas tomem medicamentos ou façam terapia. Se os medos de uma criança são singulares, como o medo de dormir sozinha à noite ou de cães, e a vida é razoavelmente típica, então simplesmente expor as crianças aos seus medos lentamente pode ser suficiente.Além disso, Strawn diz que o objetivo não é permanecer em terapia ou sob medicação perpetuamente.
mas parar terapias, seja farmacêutica ou comportamental, provou ser um desafio. Um seguimento do estudo dessas 488 crianças ansiosas quatro a 12 anos após o tratamento de 12 semanas demonstrou que as perturbações de ansiedade tendem a persistir ao longo dos anos. Cerca de 22 por cento das crianças que receberam as 12 semanas de tratamento — comportamental, farmacêutica ou a combinação — permaneceram livres do transtorno a cada ano por quatro anos. Metade dos participantes relataram ansiedade periódica e 30 por cento relataram estar ansiosos em cada checkup, os pesquisadores relataram em julho passado no Jornal da Academia Americana de criança & Psiquiatria Adolescente.
é possível que intervenções como o Camp Kid Power ponham uma criança ansiosa num caminho de desenvolvimento mais saudável e, por sua vez, anulem a necessidade de terapia ou medicação ao longo da vida. Mas ainda ninguém sabe.
para a Rachel, a mudança para iniciar a Molly com um antidepressivo não foi fácil. Ela se lembra de conhecer uma mãe no primeiro dia do acampamento Kid Power que mencionou que seu filho estava em Prozac. A ideia de medicar uma criança tão nova deixou a Rachel desconfortável. No entanto, seis meses depois, num ponto de ruptura, ela foi em frente com a medicação de qualquer maneira, e, ao fazê-lo, sente que ela desenterrou o potencial da sua filha.
“a idéia é dar-lhe um ano onde ela não está lutando contra essa ansiedade incapacitante, onde ela pode usar essas habilidades e praticar não estando ansiosa. O plano é tirá-la desses medicamentos”, diz Rachel.
nas fotografias tiradas antes de Prozac, a Molly está a chorar ou a roer as unhas. Ela parece distante e distante. Mas em fotos tiradas depois que ela começou a droga, seu rosto está calmo, ela está sorrindo e muitas vezes de braço dado com seus amigos. Por agora, a Rachel diz que está a seguir o conselho do psiquiatra e a deixar a família desfrutar de um ainda cauteloso, mas feliz, Molly.
esta história aparece na edição de 27 de abril de 2019 da Science News com o título, “jovem e ansioso: procurando formas de quebrar a ligação entre preocupações pré-escolares e ansiedade adulta.”