Abstrato
rupturas espontâneas de quistos dermóides são uma ocorrência rara devido às suas cápsulas espessas. Esta é a primeira revisão sistemática sobre cistos dermóides espontaneamente rompidos. Uma pesquisa de literatura abrangente foi realizada a partir de PubMed, Google Scholar, e MEDLINE. Os casos foram analisados para a demografia dos pacientes, apresentando sinais e sintomas, modalidades de imagiologia utilizadas, métodos de gestão e resultados. A maioria dos casos relatam uma causa idiopática com sintomas de dor abdominal, distensão e febre. Tomografia computadorizada é a mais precisa na detecção de cistos dermóides rompidos. Também relatamos um caso de uma criança de 66 anos que apresentou dor abdominal súbita e uma temperatura baixa. A imagem mostrou uma massa hiperecóica bem circunscrita de 10 cm consistente com um quisto dermóide sem sinais sugestivos de ruptura. Ela foi planejada para uma salpingo-ooforectomia bilateral laparoscópica. No entanto, intra-operatório, um quisto dermóide rompido foi encontrado com adesões intestinais e peritonite química, uma vez que o conteúdo do quisto cobriu toda a cavidade intra-abdominal. Seu curso operativo foi complicado por inadvertidamente lesão iatrogênica no intestino delgado, laparoscopia falhada, necessidade de conversão para laparotomia. Apesar de sua natureza benigna, complicações de cistos dermóides rompidos incluem peritonite, obstrução intestinal e abcessos. O manejo cirúrgico por laparoscopia e laparotomia é bem sucedido, com laparotomias mais propensas a serem realizadas. As complicações não têm sequelas a longo prazo.
1. Antecedentes
os cistos dermóides, também conhecidos como teratomas císticos maduros, são um tipo de tumor benigno das células germinais do ovário . Eles contêm tecidos bem diferenciados que são normalmente encontrados em outros órgãos, incluindo os dentes, cabelo, pele, gordura, músculo e osso . Em mulheres pré-menopáusicas que apresentam uma massa ovárica, 70% delas são atribuídas a um quisto dermóide; no entanto, sua verdadeira incidência é muito menor em mulheres pós-menopáusicas em 20% . A incidência é estimada em 10 por 100.000 mulheres por ano .Os quistos dermóides são geralmente achados incidentais em imagiologia médica. Eles são um tumor insidioso onde os sintomas podem aparecer muitos anos depois . Além disso, 10-15% também pode apresentar bilateralmente . A ruptura espontânea de quistos dermóides é rara, ocorrendo a 1-2%.
reportamos um relato de caso de ruptura espontânea de um quisto dermóide que foi administrado por laparoscopia inicialmente, então convertida em uma laparotomia devido a complicações secundárias a adesões generalizadas e perfuração intestinal iatrogênica. Também revisamos todos os casos de ruptura espontânea pré-operatória de quistos dermóides publicados na literatura inglesa e nos preparamos para identificar seus fatores distintivos e sutilezas de cistos dermóides intactos. Esta é a primeira revisão sistemática sobre cistos dermóides espontaneamente rompidos. O objetivo desta revisão é resumir e apresentar a demografia do paciente, causa de ruptura, apresentando sintomas e sinais, resultados de imagiologia e resultados de gestão cirúrgica (laparotomia versus laparoscopia).
2. Método
a literature search using PubMed MeSH, Google Scholar, and MEDLINE of English articles on the following keywords was performed: spontaneous, dermoid cyst rompure madure teratoma. Foram incluídos todos os casos de ruptura generalizada na cavidade peritoneal. Os casos que apenas relataram uma ruptura localizada em víscus oco circundante, como a bexiga, intestino e vagina, foram excluídos, uma vez que foram frequentemente descritos como uma fístula ou perfuração, tornando assim difícil completar uma pesquisa abrangente para encontrar todos esses casos. Adicionalmente, pensa-se que estes casos sejam ainda mais raros do que uma ruptura generalizada na cavidade peritoneal . Isto rendeu 87 relatórios de casos desde 1940 a partir de um total de 74 publicações. Antes disso, de acordo com Kistner et al.na revisão da literatura sobre cistos dermóides rompidos, houve apenas 15 casos relatados de 1843 a 1938. Os resultados desta revisão são tabulados abaixo delineando a demografia do paciente, achados de imagem, sinais, sintomas, e complicações operativas associadas com ruptura espontânea de quisto listado como porcentagens.
3. Relato de caso
Este é um caso de 66 anos, após a menopausa visitante estrangeiro que inicialmente apresentado ao departamento de emergência com dois dias de histórico de início súbito sharp dor abdominal na umbilical e suprapúbica regiões e febre baixa. Ela é uma gravida seis, para seis, Com todas as entregas vaginais. Ela passou pela menopausa há 20 anos e não tinha histórico médico ou cirúrgico relevante.No exame, ela tinha uma temperatura de 37,8 ° C, sua pulsação era de 107 e sua pressão arterial de 107/70. A frequência respiratória era 22, saturação de oxigénio 97% no ar. O exame de urina dela tinha vestígios de leucócitos e proteínas, mas era normal. O abdómen estava macio com dor no abdómen inferior. Os diagnósticos diferenciais incluíram gastroenterite, diverticulite, infecção do tracto urinário, ou um quisto ovárico com possível torção intermitente ou malignidade. A proteína C-reactiva foi elevada a 155 mg/L, e a contagem total de glóbulos brancos também foi ligeiramente elevada a , com neutrófilos de .
ela inicialmente foi submetida a uma TC abdômen-pélvis que mostrou uma lesão de densidade mista contendo calcificações, áreas de gordura e densidade de fluido no adnexa Direito consistente com um quisto dermóide, como visto nas Figuras 1 e 2. Não havia nenhuma camada de gordura perilesional ou líquido livre identificado, e o intestino parecia normal. O adnexa esquerdo não foi mencionado.
seguiu-se-lhe um ultrassom pélvico que revelou uma grande massa cística sólida mista bem circunscrita do lado direito na medição de adnexa direita, conforme indicado na Figura 3. A massa tinha um componente hiperecóico com áreas de sombra posterior e ecos internos de vidro moído, sem aumento da vascularidade, tornando o diagnóstico mais provável consistente com um quisto dermóide, embora não se pudesse excluir a malignidade ovárica. Outras investigações revelaram CA125 de 29 U / mL.
ela foi dispensada de casa após as investigações iniciais com analgesia e planejou uma laparoscopia bilateral salpingo-ooforectomia, com o lado contralateral removido como cirurgia de redução de risco como ela foi pós-menopausa. Esta foi de acordo com a Política hospitalar local dada a falta de um benefício de manter os ovários para além dos 65 anos de idade . Isto ocorreu oito dias após a apresentação inicial, uma vez que esta era a lista eletiva mais antiga disponível.Uma entrada de Veress no umbigo foi tentada pela primeira vez, seguida pelo ponto de Palmer.; no entanto, devido a fortes pressões sobre a inflação, esta entrada foi abandonada. A entrada direta através de um post óptico de 5 mm foi então tentada no umbigo. Verificou-se uma fraca visualização e hemorragia, resultando numa lesão intempestiva do intestino delgado, como se pode ver na Figura 4. Um acessório porta foi inserido sob visão direta no Palmer Ponto, e sangramento ativo foi observado no omento aderente à parede abdominal anterior sob o local de inserção, com aderências cística e conteúdo até o diafragma e o fígado, como visto nas Figuras 5 e 6, respectivamente. Assim, a operação foi convertida em uma laparotomia.
os achados de laparotomia foram de uma ruptura dermóide com conteúdo cístico generalizado causando múltiplas adesões intestinais do fluido cístico e adesões do intestino delgado à parede abdominal anterior, uma peritonite química, e uma lesão iatrogênica do intestino delgado . Isto foi controlado com uma reparação primária de enterotomia, fuga intestinal, salpingo-ooforectomia bilateral, irrigação peritoneal vigorosa, e adesiólise. A pele foi fechada numa sutura subcuticular enterrada com 3-0 monocrilo.
o seu curso pós-operatório foi normal com o repouso intestinal para permitir a resolução da peritonite química. Ela não teve complicações e teve alta em casa no quinto dia pós-operatório. Ela foi seguida na clínica de ginecologia ambulatorial em seis semanas pós-operatórias, de acordo com o protocolo do hospital local. Ela estava bem neste momento com a ferida bem curada e autorizada a voltar para casa no estrangeiro.
a histopatologia do quisto ovárico revelou um teratoma cístico Maduro. A superfície serosal dos ovários e tubos bilaterais mostrou uma intensa reação histiocítica do corpo estranho, incluindo células gigantes e eixo do cabelo consistente com um quisto dermóide rompido. Não houve evidência de malignidade em nenhuma histopatologia do quisto dermóide. A citologia do fluido abdominal foi negativa para a malignidade e consistente com o conteúdo de cisto dermóide rompido.
4. Resultados
ruptura espontânea de cistos dermóides ocorrem em uma ampla gama de pacientes, de 9 a 75 anos de idade, com uma idade média nesta revisão de 37 anos de idade. A maioria ocorre na idade reprodutiva. A idade reprodutiva também é responsável pela paridade como cistos dermóides rompidos foram mais comuns em mulheres nulíparas e aquelas que tinham apenas 1 ou 2 crianças. Dos casos, 19 (22%) ocorreram em pacientes nulíparos, 3 (3%) ocorreram em pacientes grand multiparous, e 30 (34%) casos não mencionaram paridade.
80 casos (91%) foram de cistos dermóides unilaterais, e 8 casos (9%) foram cistos dermóides bilaterais. Em todos estes casos, o cisto contralateral sem escrúpulos também foi removido.
5. Discussão
os cistos dermóides em ruptura ocorrem mais frequentemente em mulheres em idade reprodutiva, como se vê na Tabela 1. Cistos dermóides têm tamanhos tipicamente e conservativamente gerenciados que são pequenos, como eles estão crescendo lentamente a 1,67-1,8 mm/ano . Quando os quistos dermóides se tornam sintomáticos ou são grandes, particularmente mais de 10 cm, o padrão de cuidados para todas as idades é a intervenção cirúrgica . Existe uma maior incidência de malignidade coincidental encontrada em quistos dermóides em mulheres pós-menopáusicas, e investigações radiológicas e bioquímicas não são sensíveis para quistos dermóides malignos; assim, o padrão recomendado de cuidados aqui é a remoção cirúrgica . Dos quistos dermóides rompidos atribuídos à transformação maligna, 3 destes foram doentes pós-menopáusicos idosos. Quando comparados com todos os quistos dermóides rompidos encontrados no grupo etário pós-menopáusico, 16% dos casos foram devidos a transformação maligna confirmando sua maior prevalência.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a principal causa de ruptura, como neste caso, é idiopática. Em casos de torção causando ruptura de cistos dermóides, mais de metade (4 casos, 67%) destes também estão em conjunto com a gravidez, potencialmente de alterações na posição dos ovários e aumento da vascularidade. Os tamanhos dos cistos que foram submetidos a torção e subsequente ruptura aqui variam de 8 a 22 cm, indicando que a mobilidade crescente de cistos dermóides ampliados permite que ele se mova para fora da pélvis . Torsão pode ser envolvido em meninas pré-adolescentes com 9 anos de idade até 31 anos de idade, o que sugere que torsão não é específico da idade, mas predominantemente em grupos etários mais jovens . O tamanho médio de um quisto dermóide triado e rompido é de 15,8 cm, permitindo a conclusão de que a torção tem um maior risco em teratomas ováricos maduros que são muito grandes ou gigantes (definidos como mais de 15 cm de tamanho) . Um caso particular de nota é uma torção de caso com ruptura de quisto dermóide ocorrendo 20 dias após uma apendicectomia .
o tamanho dos cistos dermóides pode contribuir para a sua previsibilidade para ruptura. A maioria, rompido dermoid cistos foram encontrados para ser o intermediário tamanho de 6 cm a 10 cm, como visto na Figura 7, com um intervalo de 3 cm a 30 cm e uma média de 11 cm. Cistos dermóides grandes e gigantes rompidos não são tão comumente encontrados em comparação com aqueles de tamanho intermediário. Isto pode ser devido ao manejo cirúrgico de cistos dermóides sem escrúpulos antes de aumentar para prevenir as complicações da ruptura espontânea, que é um padrão de cuidados particularmente em mulheres de idade reprodutiva .
a imagem médica tem dificuldade em detectar um quisto dermóide rompido, particularmente no momento da ruptura. Este é especialmente o caso quando os sinais de ruptura podem ser sutis como uma pequena descontinuidade da parede de quisto ou fuga insidiosa de conteúdo de quisto . A melhor e mais comum modalidade de Imagem usada para detectar cistos dermoidais não escrúpulos é um ultrassom transvaginal, com estudos mostrando uma especificidade de 99% e sensibilidade de 58%. No entanto, a precisão do ultra-som na detecção de sinais de ruptura é pobre. A tomografia computadorizada é altamente sensível ao tecido adiposo, o que significa que pode detectar o conteúdo de cisto rompido apresentando-se como infiltração omental, encalço de gordura perilesional, fluido gordo na cavidade peritoneal, e implantes de gordura intraperitoneal em torno da superfície plana do intestino, fígado, omento e peritoneu . Estas são todas características de um quisto dermóide Rompido e peritonite química. Isto destaca a utilidade e precisão da TC com 88% dos casos mostrando sinais positivos de ruptura, como visto na Tabela 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Embora os relatórios têm demonstrado que a ruptura dermoid cistos também podem ser geridos de forma eficaz com a laparoscopia, mas este comentário encontrado a maioria das espontaneamente quebrada dermoid cistos foram geridos com laparotomies como visto na Tabela 2. Isto é em parte devido ao desenvolvimento posterior da cirurgia laparoscópica apenas se tornando generalizada no final da década de 1980 e início da década de 1990, e esta revisão cobre relatórios de casos publicados de 1941 até à data. A maioria das complicações intra-operatórias e pós-operatórias de cistos dermóides rompidos também ocorreram em aqueles geridos cirurgicamente com laparotomias. Isto pode ser que os casos mais complicados foram planejados como uma laparotomia ao invés de laparoscopias, negando a necessidade de conversão para laparotomia. Estudos anteriores da Gestão cirúrgica de quisto dermóide intacto mostram que há uma taxa de 11-16% de conversão para laparotomia devido ao tamanho do quisto e adesões densas e uma taxa de 2% de lesão intestinal .
a maioria dos casos de ruptura de cistos dermóides pode ser controlada com laparoscopia e laparotomia, sem complicações, conforme observado na Tabela 3. Apenas 3 casos (3%) apresentaram doentes sintomáticos com peritonite granulomatosa crónica residual, necessitando de esteróides orais. Neste caso, ocorreram complicações da conversão da laparoscopia para laparotomia, peritonite química e perfuração intestinal iatrogênica. A peritonite química foi controlada com sucesso com irrigação pélvica copiosa e repouso intestinal e não requereu tratamento adicional ao melhor de nosso conhecimento. No entanto, há casos em que o conteúdo do quisto forma implantes e nódulos tornando-os difíceis de remover cirurgicamente. Kuo et al. relate um caso assintomático de cisto dermóide rompido onde 4 anos pós-cirurgia, ainda havia implantes dermóides residuais vistos em uma tomografia computadorizada. Houve também um caso de recorrência de massa dermóide até 17 anos pós-cirurgia com dor abdominal e febre exigindo uma intervenção cirúrgica adicional . Neste caso, o nosso paciente era estrangeiro e só seguiu 6 semanas pós-cirurgia. Ela foi avisada que isso pode ocorrer e é para revisões precoces se houver qualquer alteração clínica.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
uma limitação desta revisão é que o tamanho relatado de cistos dermóides rompidos é reduzido a partir de seu verdadeiro tamanho como o conteúdo do quisto derramado para a cavidade intra-abdominal. Assim, seus tamanhos pré-criados ou verdadeiros não são conhecidos e podem ser muito maiores do que o que é relatado. Apenas 8 casos relataram um quisto pré-gravado como encontrado na imagem e uma medição com a parede de quisto rompida e colapsada como encontrado intra-operatório e a diferença varia de 1 cm a 9 cm. Além disso, muitas das medições são de modalidades de imagem e não do seu tamanho, como foi encontrado intraoperativamente. Isto é evidente neste caso em que a tomografia computadorizada mediu o quisto em 7 cm, mas o ultrassom descobriu que era de 10 cm, e seu tamanho intraoperatório não foi medido. Além disso, torção de quisto e o derramamento de conteúdo de quisto pode causar uma resposta inflamatória na parede de quisto que pode fazer o quisto maior do que o seu verdadeiro tamanho. Casos futuros devem idealmente relatar o tamanho do quisto em imagens ou intactas e o tamanho quando encontrado rompido intraoperativamente.
outra limitação é que o uso da modalidade de imagem para detectar cistos dermóides rompidos não foi racionalizado. Isto é visto nos resultados onde nem todos os casos utilizados ultrassom, TC, ou MRIs. A utilização da qual a modalidade de imagem pode ter sido devido a protocolos locais nesses casos ou que ruptura não foi suspeita. Em casos futuros, o ultra-som é ideal e a primeira linha para caracterizar o quisto ovárico, permitindo que os quistos dermóides sejam diferenciados de hemorrágicos ou outros quistos. Se houver suspeita de ruptura de um quisto dermóide, uma tomografia computadorizada deve então ser realizada para procurar sinais e a extensão da ruptura para permitir um planejamento cirúrgico cuidadoso.
um caso raro relatou a resolução dos sintomas de um quisto dermóide rompido sem cirurgia; em vez disso, foi tratado com um anti-inflamatório não esteróide para as dores . In Tejima et al.no caso, o quisto dermóide era de 6 cm na sua apresentação inicial, com sintomas transitórios de pirexia, dor abdominal, náuseas e diarreia. O doente apresentou uma temperatura de 38 ° C e taquipnoeico com uma frequência respiratória de 32/min. O abdómen estava distendido, mas não havia protecção, sensibilidade ou massa palpável. A imagem encontrou um derrame pleural e ascite massiva. O paciente declinou o tratamento cirúrgico, e o acompanhamento aos 12 meses após a apresentação mostrou um desaparecimento do derrame pleural e ascite com anti-inflamatórios não esteróides. No entanto, o artigo não reporta imagens repetidas para avaliar o tamanho do dermoid após este tempo. Assim, em casos futuros, se os pacientes não são candidatos à cirurgia ou recusar o tratamento cirúrgico, medicamentos anti-inflamatórios podem ser experimentados como tratamento para nonperitonitic rompido dermoid cistos.
6. Conclusão
a maior parte dos cistos dermóides de ruptura espontânea ocorrem idiopaticamente, mas a gravidez e o parto, torção e transformação maligna também podem contribuir para a ruptura. Cistos dermóides podem ocorrer em mulheres de qualquer idade, mas aqueles que ocorrem em mulheres pós-menopáusicas precisam ter uma elevada suspeita de malignidade, apesar de um baixo risco de malignidade a partir de exames radiológicos ou bioquímicos e devem ser tratados com urgência. O aumento do tamanho dos quistos dermóides tem um risco aumentado de torção, particularmente aqueles que são 10 cm ou maior. O quisto dermóide rompido pode ser detectado com imagens cuidadosas, e se não for visto, então a repetição da imagem deve ser considerada se os sintomas são suspeitos antes do gerenciamento operativo. A laparotomia ainda é o principal suporte do manejo cirúrgico para quistos dermóides rompidos; no entanto, pode ser gerenciado com sucesso com laparoscopia com complicações mínimas. Irrigação vigorosa pode prevenir contra peritonite granulomatosa e sequelas a longo prazo.Abreviaturas
| CT: | Tomografia Computorizada |
| IRM: | imagiologia por ressonância magnética |
aprovação ética
o Comitê de ética local do Comitê de Ética de pesquisa humana da WSLHD determinou que uma revisão da literatura é uma atividade de pesquisa de baixo risco e não requer uma aplicação ética formal.
consentimento
o paciente deu ambos consentimento informado por escrito para que seu caso seja publicado com garantias de confidencialidade. Foram identificadas todas as informações, bem como os números.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
contribuições dos autores
RL coletou os dados, realizou a análise, e contribuiu para a escrita do artigo. A YN foi a consultora no caso e contribuiu para a análise dos dados. SK concebeu e projetou a análise, contribuiu para a análise de dados e escrita do papel, e supervisionou a pesquisa.
reconhecimentos
reconhecimentos são feitos ao pessoal de Enfermagem da ala de Saúde Feminina do Hospital Westmead que cuidou desta paciente em sua recuperação.
Matérias Suplementares
Posição Numa Tabela: todos os casos revisados nesta revisão da literatura referentes a quistos dermóides rompendo na cavidade peritoneal. (Matérias Suplementares)