Abstract
segmental omental infarction (SOI) é uma causa rara de dor abdominal aguda. Dependendo do local do enfarte, imita condições como apendicite, colecistite e diverticulite. Antes do uso generalizado da Tomografia Computadorizada (CT), o diagnóstico era geralmente feito intraoperativamente. A SOI produz aparências radiológicas características na tomografia computadorizada; assim, o diagnóstico correto usando esta forma de imagem pode prevenir cirurgias desnecessárias. Apresentamos o caso de uma jovem que foi tratada de forma conservadora após um diagnóstico radiológico preciso.
1. Introdução
enfarte Segmental do maior omento foi descrito há mais de 100 anos ; no entanto, a etiologia ainda é desconhecida . A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal no lado direito (90%), e os homens são mais freqüentemente afetados (razão 2 : 1). Tem sido postulado que o lado direito do omentum é mais suscetível ao infarto devido ao seu maior comprimento e mobilidade . Outros autores atribuíram a sua ocorrência a uma origem embrionária diferente do lado direito do omentum com vasos sanguíneos frágeis congenitalmente anômalos . Esta condição ocorre principalmente em pessoas em suas quarta e quinta décadas, e uma proporção significativa de casos também foram descritos na população pediátrica (15%) .
2. Apresentação do caso
uma mulher de 20 anos sem história clínica prévia significativa apresentou uma história de uma semana de dor aguda no quadrante superior direito (RUQ) e nenhum outro sintoma gastrointestinal. O exame revelou sensibilidade focal no RUQ com peritonismo ligeiro. O sinal do Murphy deu negativo. O teste de gravidez deu negativo; as análises de rotina revelaram um aumento da contagem de glóbulos brancos de 13, 6×103 / ml e uma proteína C reactiva (PCR) de 88 mg/dl. Outras análises ao sangue e radiografia torácica erecta não foram relevantes. Hematúria microscópica também foi observada em exame de urina. Foi subsequentemente realizada uma tomografia computadorizada não melhorada e demonstrou uma região focal de aumento heterogéneo da densidade de gordura envolvendo o omento direito entre a flexura hepática e a parede abdominal anterior (Figura 1). Nenhuma outra anormalidade foi encontrada, e com base nestes achados da TC, um diagnóstico de SOI foi feito. O doente foi observado de perto e tratado de forma conservadora com analgesia. A dor abdominal resolveu-se gradualmente e teve alta três dias após a hospitalização.
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b)
(c)
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(b)
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Unenhanced imagens de TC (a) frontal, (b) axial, (c) corte longitudinal mostrar uma área focal de hyperattenuating gordura omental encalhe (setas).
3. Discussão
estima-se que a incidência de SOI seja de cerca de 0, 1% de todas as laparotomias realizadas para abdómen agudo . Vários factores predisponentes foram implicados, incluindo obesidade, trauma, cirurgia abdominal recente, congestão vascular pós-prandial, aumento súbito da pressão intra-abdominal e hipercoagulabilidade . A tabela 1 mostra a classificação do enfarte segmental do maior omentum.
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os resultados clínicos da I SOI tendem a ser não específicos. Os doentes estão constitucionalmente bem e apresentam dor abdominal aguda ou subaguda; são pouco frequentes sintomas gastrointestinais como náuseas, vómitos, anorexia e diarreia . A temperatura é normalmente normal ou ligeiramente elevada; há sensibilidade localizada com um grau variável de protecção no lado direito do abdómen . A contagem de glóbulos brancos e CRP pode estar elevada . Portanto, o infarto oftalmológico é difícil de ser distinguido clinicamente das doenças cirúrgicas comuns, tais como apendicite e colecistite. O diagnóstico radiológico correcto é importante para estabelecer o plano de tratamento mais adequado para o doente. Ultrassom scan (USS) ou tomografia computadorizada pode ser usado para fazer um diagnóstico confiável. Os resultados típicos da TC de enfarte do omental incluem uma área ovóide bem circunscrita de encalhe heterogéneo de gordura com riscas hiperattenuantes localizadas dentro do omento entre o rectus abdominis e o cólon . Características típicas encontradas no scan ultrassom incluem uma lesão moderadamente hiperecóica não-sustentável no local de sensibilidade máxima . No passado, o diagnóstico de SOI raramente era feito pré-operatório. O uso rotineiro de TC e USS na avaliação da dor abdominal aguda, juntamente com uma maior conscientização desta condição, pode explicar o aumento do número de casos sendo identificados .
o enfarte do miocárdio pode ser gerido de forma conservadora ou cirúrgica, e há controvérsias sobre a modalidade de tratamento correta. Alguns autores recomendam intervenção cirúrgica porque leva a um período de hospitalização mais curto e uma melhoria mais rápida da dor dos pacientes . Além disso, há menos risco de complicações raras, incluindo formação de abcesso, adesões e sépsis .
outros argumentam que as operações desnecessárias devem ser evitadas porque esta doença geralmente tem um curso auto-limitado . Usando a PubMed, uma revisão da literatura inglesa sobre a gestão conservadora da SOI foi realizada para o período de 1990 a 2010. Foram identificados 21 artigos relevantes com um total de 64 doentes. Todos os pacientes foram submetidos a USS e / ou TC para confirmar o diagnóstico de SOI. Os detalhes relativos a estes estudos estão resumidos na Tabela 2.
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cinquenta e quatro doentes foram submetidos a uma gestão conservadora bem sucedida sem complicações subsequentes. No entanto, 10 doentes (15.6%) tiveram uma ressecção laparoscópica subsequente do omentum enfartado, tendo falhado na gestão conservadora. As razões para o insucesso do tratamento inicial conservador foram dor intractável grave e agravamento dos sintomas. A recuperação pós-operatória destes doentes foi tranquila. Os resultados da tabela acima demonstram que o tratamento não operativo do infarto omental foi alcançado em várias séries com resultados bem sucedidos desde que um diagnóstico radiológico preciso é obtido e a condição do paciente permanece estável. Além disso, com uma gestão conservadora, a maioria dos doentes torna-se livre de sintomas em duas semanas .
a exploração cirúrgica do abdómen é obrigatória em doentes com resultados radiológicos pouco claros ou se a condição clínica do doente se deteriorar . Se a intervenção cirúrgica for necessária, então a exploração laparoscópica deve ser considerada, pois pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica e está associada a baixa morbilidade . Note-se que até metade dos casos de enfarte do miocárdio está associada a fluido serossanguíneo peritoneal livre . A presença deste fluido e das vísceras intraabdominais normais deve incentivar uma maior exploração e uma inspecção mais rigorosa do omento durante a laparoscopia .
4. Conclusão
o enfarte de segmento do abdómen é uma causa rara benigna do abdómen agudo, pelo que raramente é considerado no diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda. Imita sintomas que muitas vezes levam a um diagnóstico errado de apendicite, colecistite, ou diverticulite . O uso de imagens transversais nos permite obter características típicas, bem reconhecíveis e confiáveis de imagens para diagnosticar esta entidade e, portanto, evitar cirurgias desnecessárias. Além disso, as complicações da Gestão conservadora tendem a ser raras. As principais desvantagens da Gestão conservadora são a hospitalização mais prolongada e o aumento do uso de analgésicos . A modalidade de tratamento padrão para infarto oftalmológico não foi totalmente estabelecida até à data; no entanto, a maioria dos casos diagnosticados radiologicamente foram seguidos por intervenção cirúrgica . Acreditamos que uma abordagem conservadora de tratamento é justificada na maioria dos pacientes afetados pela I SOI após uma avaliação completa da imagem e a exclusão de outras patologias intraabdominais significativas.
conflitos de interesses
Autor declarar nenhum conflito de interesses.