Dr.Bush este profesor de radiologie, Universitatea din Washington Medical Center, Seattle, WA; și Dr. Segal este profesor clinic de radiologie și Urologie, Universitatea din Rochester Medical Center, Rochester, NY.
aproximativ 3% dintre pacienții care primesc medii de contrast monomerice neionice, cu osmolalitate scăzută (LOCM) vor experimenta o reacție de contrast, deși marea majoritate a reacțiilor sunt ușoare și nu necesită tratament. Cu toate acestea, aproximativ 1 din 1600 (0.06%) dintre pacienții care primesc LOCM vor avea nevoie de tratament pentru o reacție și apare o reacție severă care pune viața în pericol la aproximativ 1 din 2500 de injecții (0, 04%). Cheia pentru tratarea unei reacții de contrast este recunoașterea tipului de reacție. Manifestările de reacții ale pacientului pot fi, în general, împărțite în 3 categorii principale: pacientul incomod; pacientul supus, slab receptiv; și pacientul anxios și agitat. În general, cu cât este mai rapid o reacție de contrast recunoscută, corect diagnosticată și tratată, cu atât rezultatul este mai bun—cu mai puține medicamente. Prin urmare, obiectivele managementului ar trebui să includă detectarea precoce, multitasking-ul necesar pentru a înțelege tipul de reacție și inițierea unui tratament adecvat cât mai curând posibil.
acest articol analizează unele mecanisme de reacții, prezentările clinice ale diferitelor reacții și prezintă o abordare și medicamente recomandate pentru tratarea specifică a fiecărui tip de reacție.
mecanismul alergiei de contrast
mecanismul cauzal exact al reacțiilor anafilactice induse de contrast este încă dezbătut. Din cercetările sale ample, Elliot Lasser1 a propus un mecanism în care molecula mare care conține contrast provoacă un efect de suprasarcină asupra situsurilor de legare a antigenului pe imunoglobulina E (IgE) a mastocitelor și bazofilelor și nu se leagă direct de un situs specific antigenului. Acest efect variază în funcție de mediul de contrast particular. Deoarece legarea imuno-globulinei este nespecifică, reacția rezultată depinde de cantitatea de IgE circulant și de celulele mastocite la momentul administrării mediului de contrast. Această legare nespecifică ajută la explicarea motivului pentru care pacienții cu antecedente alergice puternice prezintă un risc deosebit și de ce expunerea prealabilă la agentul de contrast nu este necesară pentru apariția unei reacții.
alte considerații sunt că contactul direct al agentului de contrast cu endoteliul vaselor de sânge poate activa factorul XII;această substanță la rândul său activează kalikreina; kalikreina activează bradikinina; bradikinina activează prostaglandina și leucotrienele.1,2 leucotrienele sunt similare în acțiunea lor cu histamina, dar sunt mult mai puternice și nu sunt blocate de antihistaminice. Bradikinina poate imita toate efectele patofiziologice semnificative ale histaminei, dar este mult mai puternică și, din nou, această secvență de evenimente nu ar fi blocată de medicamentele antihistaminice.
incidența reacțiilor alergice
Deși 3% dintre pacienții cărora li se administrează LOCM neionic vor prezenta o reacție de contrast, marea majoritate a reacțiilor sunt ușoare și nu necesită tratament.2,3 reacții Moderate, cum ar fi bronhospasmul sau hipotensiunea arterială, apar la aproximativ 1 din 250 de injecții ale pacienților(0,4%). Reacțiile Severe, care pun viața în pericol sunt foarte puțin frecvente, apar la 1 din 2500 de pacienți injectați (0, 04%).4 experiența la Clinica Mayo (raportată de Hunt și colab., la reuniunea din 2007 a Societății de Uroradiologie) este că 0,06% (1 din 1600) dintre pacienții care au primit LOCM au avut nevoie de tratament pentru o reacție și aproximativ 0,02% (1 din 5000) care au primit agenți de gadoliniu au avut nevoie de tratament pentru o reacție. Cu dimerii izo-osmolalitate neionici mai noi, reacțiile idiosincratice acute par să apară la fel de frecvent ca în cazul LOCM monomeric; unii dimeri neionici au o frecvență crescută a reacțiilor întârziate, deși majoritatea sunt considerate a fi ușoare.
astăzi, apariția unei reacții fatale este mult mai puțin frecventă decât acum 30 de ani. Numerele exacte sunt dificil de obținut, dar folosind cea mai mare serie de reacții raportate, riscul unei reacții fatale după o injecție de LOCM iodat este de aproximativ 1 din 170.000 de injecții.4 schimbarea reacțiilor fatale din ultimii 30 de ani de la o rată de 1 din 30.000 de injecții la 1 din 170.000 reflectă probabil utilizarea tot mai mare a LOCM neionic și instruirea sporită a radiologilor și a personalului de radiologie cu privire la recunoașterea și tratamentul reacțiilor.
manifestări ale reacțiilor acute de contrast la pacienți
cheia pentru tratarea unei reacții de contrast este recunoașterea tipului de reacție. Manifestările de reacții ale pacientului pot fi în general împărțiteîn 3 categorii principale: pacientul incomod; pacientul supus, slab receptiv; și, pacientul anxios și agitat.5
pacienții inconfortabili, dar calmi, se confruntă de obicei cu greață, vărsături, urticarie, mâncărime și roșeață.
pacienții cu răspuns slab, atenuați sau care nu răspund la tratament sunt de obicei hipotensivi sau hipoglicemici.
pacienții anxioși sau agitați sunt hipoxici, fie datorită bronhospasmului, edemului căilor respiratorii, edemului laringian, fie posibil edemului pulmonar.
recunoașterea acestor semne și comportamentul pacientului ajută la identificarea reacției exacte și, prin urmare, la cel mai eficient tratament. Reacțiile la agenții de gadoliniu și tratamentul acestor reacții sunt exact aceleași cu cele datorate agenților de contrast iodați; ele apar mult mai rar.
semne și simptome
greața și vărsăturile sunt mai puțin frecvente la LOCM neionic. Rareori are semnificație, cu toate acestea, poate fi componenta inițială a unei reacții mai grave. Aceste reacții apar mai frecvent la unii agenți de gadoliniu.
urticarie/urticarie, mâncărime și/sau eritem difuz sunt mai frecvente decât greața și vărsăturile. Acestea variază în severitate și pot fi o componentă a unei reacții sistemice mai generalizate, acute. Acestea trebuie tratate simptomatic dacă apar ca un eveniment izolat.
angioedemul și îngustarea căilor respiratorii sunt reacții semnificative. O reacție de contrast care prezintă angioedem al feței și buzelor ar trebui să alerteze radiologul că poate apărea și edemul căilor respiratorii inferioare, inclusiv laringele.
edemul laringian este un eveniment grav, care pune viața în pericol, care necesită tratament prompt și agresiv. Acesta este” pacientul anxios”, iar simptomele includ tuse, încercări de a curăța gâtul, răgușeală, voce scârțâitoare și un sentiment de a avea o bucată în gât. Acest pacient are dificultăți în a lua aer. Acești pacienți sunt de obicei foarte agitați, deoarece simt că sunt sufocați sau sufocați.
bronhospasmul seamănă cu atacul clasic de astm. Acest lucru este văzut ca un pacient anxios, iar simptomele includ etanșeitatea toracică, scurtarea respirației și respirația șuierătoare. Pacientul are dificultăți în a scoate aerul. Acești pacienți au adesea un istoric de atacuri similare.
hipotensiunea arterială cu tahicardie receptivă este de obicei o componentă a unei reacții acute, generalizate, asemănătoare anafilaxiei sistemice. Poate complica și încetini absorbția medicamentelor de tratament administrate pentru a trata reacția. Un avertisment: alergătorii de maraton și pacienții cu beta-blocante pot avea un puls lent fără a avea o reacție vaso-vagală adevărată.
hipotensiunea arterială cu bradicardie indusă de vagal (reacție vaso-vagală) se observă la pacienții care prezintă simptome de hipotensiune arterială plus un ritm cardiac foarte lent. Pacienții sunt calmi, supuși, diaforetici și au pielea rece. Deoarece acești pacienți sunt deja supini/culcați în scaner, severitatea reacției întâlnite în radiologie este de obicei mult mai gravă decât atunci când apare o reacție vaso-vagală sau o vrajă de leșin la un pacient în poziție verticală. O cheie a acestui diagnostic este recunoașterea bradicardiei.
reacțiile sistemice Acute, generalizate, au de obicei multe dintre componentele de mai sus—urticarie, roșeață, angioedem,compromiterea căilor respiratorii, hipoxie și hipo – tensiune. Această reacție poate progresa rapid și, prin urmare, necesită un tratament precoce, activ și agresiv.
edemul pulmonar acut este mai puțin frecvent, dar se poate datora unei reacții direct în căile respiratorii și plămâni sau poate reflecta decompensarea cardiacă și/sau infarctul miocardic.
colapsul cardiopulmonar și/sau stopul cardiac pot apărea brusc fără semne preliminare. Poate evolua rapid de la greață și vărsături inițiale sau de la o reacție de contrast moderată până la colaps cardiovascular complet.
reacții Adverse la copii
copiii au o incidență mai mică a reacțiilor de contrast. Reacțiile pe care le experimentează tind să fie anafilaxice și/sau implică căile respiratorii.6 copii au inimi puternice, astfel încât reacțiile de tip cardiovascular sunt foarte puțin frecvente.
căi de administrare Nonvasculare și reacție acută de contrast
atât contrastul solubil în apă ionic cu osmolalitate ridicată (HOCM), cât și LOCM sunt utilizate pentru a opacifica tractul GI dacă nu se dorește bariu. Dacă contrastul iodat este absorbit în fluxul sanguin, riscul unei reacții de contrast asemănătoare alergiei poate fi la fel de semnificativ și sever ca și cum contrastul iodat ar fi administrat direct intravascular. Mediile de Contrast sunt absorbite rapid din cavitatea peritoneală sau din mucoasa intestinală puternic inflamată. Situațiile de absorbție potențială semnificativă apar atunci când se utilizează contrast iodat solubil în apă pentru opacificarea tractului GI la pacienții cu boală inflamatorie intestinală, perforație intestinală și potențial în timpul obstrucției intestinale de grad înalt atunci când este prezentă ischemia peretelui intestinal. Reacțiile pot fi similare ca prezentare și severitate ca atunci când apar după administrarea intravasculară.
reacțiile anafilactice nu sunt considerate a fi dependente de doză. Prin urmare, alte căi de administrare care ar putea duce la absorbție sistemică și la o reacție de contrast acută de tip alergic includ oricare dintre următoarele, în special în prezența intravazării: pancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) cu injecție agresivă; ureteropielografie retrogradă cu injecție care are ca rezultat refluxul elovenos și/sau uretrografia retrogradă; scurgeri extinse în retroperitoneu sau în timpul histerosalpingografiei; și cistografie cu ruptură sau scurgere a vezicii urinare.
recunoașterea reacțiilor acute de contrast
în general, dar nu întotdeauna, cu cât o reacție de contrast este recunoscută, diagnosticată și tratată corect, cu atât este necesară mai puțină medicație pentru a obține rezultate mai bune. Prin urmare, obiectivele ar trebui să includă detectarea timpurie și multitasking-ul necesar pentru a înțelege tipul de reacție și pentru a iniția un tratament adecvat cât mai curând posibil. Mai jos este un plan de acțiune pentru a ajuta la identificarea și gestionarea contrastelor.
Noțiuni de bază
- evaluați rapid situația.
- cerere de asistență: Tipul de asistență va fi determinat de evaluarea inițială.
evaluarea inițială
- uitați-vă critic la pacient.
- obțineți semne vitale și obțineți un puls.
- discutați cu pacientul.
evaluarea pacientului
- acuitatea stării lor.
- există edem facial, pleoapelor sau buzelor?
- sunt prezente stupii?
- există vreo răgușeală care nu a fost prezentă înainte de examen?
obținerea unui puls este importantă deoarece un puls radial palpabil echivalează cu o tensiune arterială sistolică cuprinsă între 80 și 90 mmHg. Luarea pulsului permite evaluarea rapidă a tahicardiei sau bradicardiei. Aceste informații ajută la diferențierea dintre reacția vaso-vagală cu bradicardie asociată și răspunsul de tahicardie compensatorie al hipotensiunii obișnuite.
discuția cu pacientul va ajuta la determinarea dacă:
- ele sunt orientate spre nume și loc.
- sunt lipsiți de respirație.
- tușesc, se luptă să intre în aer sau se confruntă cu stridor Inspirator.
- sunt respirație șuierătoare sau încearcă să scoată aer (adică bronhospasm).
- acestea sunt doar scurte de respirație fără semne de inspirație sau expirație și, prin urmare, pot avea insuficiență congestivă sau edem pulmonar noncardiac (puteți auzi cu sau fără stetoscop).
când se identifică o reacție de contrast acut, există mai mulți pași care trebuie urmați, specificul (și dozele) sunt detaliateîn Tabelul 1, dar, în general, următorii pași se aplică tuturor reacțiilor acute:
- asigurați o cale aeriană deschisă; furnizați oxigen suplimentar; aspirați după cum este necesar.
- luați pulsul și tensiunea arterială.
- obțineți acces IV.
- ridicați picioarele.
- furnizați medicamente, cutie de medicamente și coș de cod.
- monitorizați inima și pulsoximetrul.
acțiuni și tratamente
pacientul incomod
acest pacient prezintă o reacție cutanată cu mâncărime și urticarie. Dacă acestea sunt singurele manifestări și pacientul nu are simptome de compromis al căilor respiratorii, iar pulsul și tensiunea arterială sunt normale, acesta poate fi observat sau tratat simptomatic. Observați alte semne, simptome și verificați semnele vitale. Utilizați un antihistaminic pentru mâncărime care progresează și / sau nu este bine tolerat de către pacient; de exemplu difenhidramina (Tabelul 1).
pacientul calm, slab receptiv
acest pacient se confruntă fie cu hipotensiune arterială, fie cu hipoglicemie. Pacientul cu hipotensiune arterială este de obicei palid, rece la atingere și poate avea mărgele de transpirație pe frunte sau pe buza superioară. S-ar putea să le fie greață. Deoarece pacientul este deja în decubit dorsal, hipotensiunea arterială este de obicei mai profundă atunci când este întâlnită decât dacă pacientul ar sta așezat.
apel pentru asistență. Probabil va trebui să dați fluide IV și oxigen sau, în cazul hipoglicemiei, un bolus de glucoză.
pentru hipotensiune arterială, determinați dacă pacientul are bradicardie concomitentă sau tahicardie.
pentru hipoglicemie, întrebați despre orice istoric de diabet și determinați tensiunea arterială și pulsul pentru a exclude hipotensiunea.
pentru hipotensiune arterială cu tahicardie furnizați oxigen prin mască, ridicați picioarele la 60 de grade pentru a „arunca” lichidul central și administrați fluide IV (soluție salină normală sau soluție Ringer lactată).
pentru hipotensiunea arterială cu reacție bradicardică (vaso-vagală), rețineți că această hipotensiune arterială este agravată de bradicardie stimulată vag,care împiedică compensarea cardiacă normală pentru vasodilatația periferică. Furnizați oxigen prin mască, ridicați picioarele la 60 de grade pentru a „arunca”lichidul central și administrați fluide IV (soluție salină normală sau soluție Ringer lactată).
dacă pacientul rămâne hipotensiv, se simte prost și are bradicardie, este esențial să se trateze bradicardia cu atropină IV (Tabelul 1).
pacient anxios, agitat
acest pacient este hipoxic. Acești pacienți simt că sunt sufocați sau înecați. Vor să iasă din scaner și de pe masă.
sunt ” disperați.”Cu cât hipoxia continuă mai mult, cu atât tratamentul devine mai dificil. Apel pentru asistență. Va trebui să dați fluide IV, oxigen și medicamente. Situația s-ar putea deteriora rapid. În primul rând, evaluați dacă pacientul are probleme cu intrarea aerului, probleme cu ieșirea aerului, este lipsit de respirație sau este doar anxios. Căutați alte semne de edem care vor oferi un indiciu cu privire la starea căilor respiratorii ale pacientului.Aceste semne includ edemul pleoapelor, buzelor și feței. Căutați urticarie pe piept și abdomen.Vorbește cu pacientul. Au o voce” scârțâitoare”, caracteristică edemului laringian. Tușesc? Tusea poate fi, de asemenea, un semn al edemului laringian. Au o istorie de astm. Sunt orientate sau confuze din cauza hipoxiei și / sau hipotensiunii.
luați pulsul și evaluați dacă au tahicardie sau bradicardie. Obțineți puls oximetrie, tensiunea arterială și începeți monitorizarea cardiacă.
în ceea ce privește tratamentul, furnizați oxigen, obțineți acces IV și administrați fluide IV (soluție salină, Ringer lactat) dacă este hipotensiv. Ridicați picioarele dacă pacientul este hipotensiv.
administrați medicamente direcționate către cauza specifică a simptomelor (Tabelul 1). Bronhospasmul trebuie să primească inhalator agonist beta-2. Edemul căilor respiratorii sau edemul laringian trebuie să primească epinefrină. Edem pulmonar ar trebui să primească furosemid (lasix XV).
alte medicamente care trebuie luate în considerare includ difenhidramina (Benadryl XV), care are efecte secundare potențiale care pot afecta negativ tratamentul. Poate provoca hipotensiune arterială sau poate îngroșa secrețiile căilor respiratorii. Prin urmare, acest medicament nu trebuie utilizat în tratamentul acut al reacțiilor cu alte manifestări decât urticaria progresivă sau slab tolerată. Nu trebuie utilizat inițial la pacienții cu simptome ale căilor respiratorii sau la cei cu tensiune arterială scăzută.
corticosteroizii trebuie adăugați mai târziu în cursul tratamentului. Rețineți că acestea nu au niciun efect asupra edemului acut. Utilizarea lor ar trebui să contribuie la prevenirea reacției întârziate și recurente.
concluzie
recunoașterea rapidă a semnelor și prezentărilor unei reacții de contrast permite personalului radiologic să identifice tipul de reacție care, la rândul său, facilitează tratamentul rapid și inversarea reacției.
recunoaștere
autorii doresc să-și recunoască colegii de radiologie care au contribuit la învățătura despre reacțiile de contrast și tratamentul lor. De asemenea, doresc să mulțumească tuturor celor care au participat la numeroasele cursuri de instruire practice oferite despre aceste subiecte. Mulțumiri speciale pentru contribuțiile Drs. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke și Bruce McClennan.
- Lasser ce. Urmărirea moleculelor de contrast: o căutare quixotică de 45 de ani. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
- Bush WH și Lasser EC. În: Pollack HM, McClellan BL (Eds.). Urografie clinică (ediția a 2-a.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
- homsen HS, morcov SK, Comitetul pentru siguranța mediilor de Contrast al Societății Europene de radiologie urogenitală. Gestionarea reacțiilor adverse acute la mediile de contrast. EUR Radiol. 2004;14:476-481. De asemenea: www.esur.org / ESUR_Guidelines_New.6.0.html. 11 noiembrie 2009.
- Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, și colab. Reacții Adverse la mediile de contrast ionice și neionice: un raport al Comitetului japonez pentru siguranța mediilor de Contrast. Radiologie. 1990; 175:621-628.
- Krecke KN. Prezentarea și recunoașterea timpurie a reacțiilor de contrast. În: Bush WH, Krecke KN, regele BF,Bettmann MA, eds. Suport de viață radiologie (Rad-LS). Londra,Anglia: Hodder Headline / Arnold Publishers; 1999: 22-30.
- Comitetul pentru droguri și medii de Contrast al Colegiului American de radiologie. Manual pe medii de Contrast, versiunea 5.0. Reston, VA:Colegiul American de radiologie; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. De asemenea: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. accesat la 11 noiembrie 2009.
Înapoi Sus