puncte de acasă
- evaluarea atentă este esențială în atribuirea durerii genunchiului leziunilor cartilajului patellofemoral-adică în realizarea unui „diagnostic prin excludere”.
- tratamentul inițial este un management neoperator axat pe pierderea în greutate și reabilitarea extinsă „core-to-floor”.
- optimizarea anatomiei și biomecanicii este crucială.
- factori importanți în luarea deciziilor chirurgicale includ localizarea și dimensiunea defectelor, starea osului subcondral, leziunile unipolare vs bipolare și procedura anterioară a cartilajului.
- cele mai frecvent utilizate proceduri chirurgicale-implantarea de condrocite autologe, transferul de autogrefă osteochondrală și alogrefa osteochondrală-au demonstrat rezultate îmbunătățite pe termen mediu.
durerea patellofemorală (PF) este adesea o componentă a durerii mai generale a genunchiului anterior. O sursă de durere PF este leziunile chondrale. Deoarece aceste leziuni sunt frecvent observate pe imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și în timpul artroscopiei, este necesar să se diferențieze leziunile accidentale și simptomatice. 1 în plus, corelația dintre simptome și prezența și severitatea leziunii este slabă.
durerea PF este multifactorială (leziuni structurale, malaliniere, decondiționare, dezechilibru muscular și utilizare excesivă) și poate coexista cu alte leziuni ale genunchiului (lacrimi de ligament, leziuni meniscale și leziuni ale cartilajului în alte compartimente). Prin urmare, evaluarea atentă este esențială în atribuirea durerii genunchiului leziunilor cartilajului PF—adică în realizarea unui „diagnostic prin excludere.”
de la început, trebuie apreciat că marea majoritate a pacienților nu vor necesita intervenții chirurgicale, iar mulți care necesită intervenții chirurgicale pentru durere nu vor necesita restaurarea cartilajului. O cheie a succesului cu pacienții cu PF este o relație bună de lucru cu un terapeut fizic cu experiență.
etiologie
cauzele primare ale leziunilor cartilajului PF sunt instabilitatea patelară, maltratarea cronică fără instabilitate, trauma directă, microtrauma repetitivă și idiopatica.
instabilitate patelară
pacienții cu instabilitate patelară prezintă adesea factori de risc anatomici subiacenți (de exemplu, displazie trohleară, distanță crescută de unghi Q/tubercul tibial-canelură trohleară, patella alta și țesuturi moi mediale și laterale dezechilibrate 2). Acești factori trebuie abordați înainte de operație.
instabilitatea patelară poate provoca leziuni ale cartilajului în timpul evenimentului de dislocare sau prin subluxație cronică. Cartilajul devine deteriorat în până la 96% din dislocările patelare. 3 cel mai frecvent, leziunea constă în fisurare și/sau fibrilație, dar pot apărea și fracturi chondrale și osteochondrale. În timpul dislocării, rotula mediană lovește aspectul lateral al femurului și, pe măsură ce genunchiul se prăbușește în flexie, aspectul lateral al condilului femural lateral proximal (zona purtătoare de greutate) poate suferi leziuni. În patella, de obicei, leziunea este distal-mediană (traversând ocazional creasta mediană). O leziune de forfecare poate implica suprafața chondrală sau poate fi osteochondrală ( figura 1A ).
Figura 1.
într-o leziune osteochondrală, zona de deteriorare a cartilajului este adesea mai mare decât indică fragmentul osos ( figura 1a) și chiar și fracturile mici vizibile pe radiografii pot provoca leziuni extinse ale cartilajului. În plus, pot apărea clape de cartilaj izolate; dacă sunt suspectate, acestea trebuie evaluate cu RMN. Gradul de deteriorare a cartilajului este legat de magnitudinea energiei necesare pentru a provoca dislocarea și/sau de frecvența evenimentelor. În anatomia mai normală, este necesară mai multă energie pentru a provoca o dislocare, iar deteriorarea cartilajului articular este mai mare. În dislocarea rotuliană recurentă, fiecare eveniment poate provoca vătămări suplimentare, iar dimensiunea leziunii tinde să crească odată cu numărul de dislocări. 4 dislocarea patelară poate duce la subluxație patelară cronică sau luxații care duc adesea la instabilitate patelară recurentă sau cronică. Cu instabilitate recurentă, fațeta patelară mediană se deteriorează pe măsură ce se deplasează din trochlea în timpul evenimentelor de subluxație și dislocare. Cu maltratarea patelară laterală, zona de contact este redusă. Cu forțe PF similare în general, o zonă de contact mai mică are ca rezultat o încărcare punctuală crescută, crescând astfel stresul și promovând uzura cartilajului.
maltratarea cronică fără instabilitate
maltratarea cronică este de obicei legată de anomalii anatomice, care includ aceiași factori care pot provoca instabilitate patelară. O combinație comună este displazia trohleară, distanța crescută a ligamentului încrucișat TT-TG sau TT-posterior și contracția laterală a țesuturilor moi. Acestea sunt adesea observate în articulațiile PF care progresează spre artrita laterală PF. Pe măsură ce artrita PF laterală progresează, contracția laterală a țesuturilor moi se înrăutățește, agravând simptomele durerii laterale. În ceea ce privește repararea cartilajului, aceste articulații pot fi tratate dacă sunt recunoscute devreme; cu toate acestea, odată ce osteoartrita este complet stabilită în articulație, poate fi necesară facetectomia sau înlocuirea PF.
traumă directă
cu genunchiul în flexie în timpul unei traume directe asupra rotulei (de exemplu, cădere sau traumă de bord), toate zonele cartilajului și osului subcondral atât în rotulă, cât și în trochlea pot fi rănite, ducând la leziuni macrostructurale, fractură chondrală/osteochondrală sau, cu o forță subcritică, leziuni microstructurale și moarte de condrocite, provocând ulterior degenerarea cartilajului (cartilajul poate părea normal inițial; matricea durează luni până la ani pentru a se deteriora). Trauma directă apare de obicei cu genunchiul flexat. Prin urmare, aceste leziuni sunt de obicei localizate în trochlea distală și polul superior al rotulei.
microtrauma repetitivă
leziunile minore, care prin ele însele nu provoacă imediat fracturi aparente chondrale sau osteochondrale, pot depăși în cele din urmă capacitatea homeostaziei cartilajului natural și pot duce la microtrauma repetitivă. Cauzele frecvente sunt săriturile repetate (ca în baschet și volei) și poziția prelungită a genunchiului flexat (de exemplu, ceea ce experimentează un captator de baseball), care poate fi, de asemenea, asociat cu alte leziuni cauzate de supraîncărcarea aparatului extensor (de exemplu, tendonul cvadriceps sau tendinita tendonului patelar și sindromul de afectare a tamponului gras).
idiopatic
la un subset de pacienți cu osteochondrită disecantă, patella este locul leziunii. Într-un alt subset, leziunile idiopatice pot fi legate de o predispoziție genetică la osteoartrită și nu pot fi limitate la articulația PF. În unele cazuri, articulația PF este primul compartiment care degenerează și este cel mai simptomatic într-un cadru de boală cu adevărat tricompartamentală. În aceste cazuri, tratarea numai a leziunii FP poate duce la insuficiență funcțională, datorită progresiei bolii în alte compartimente. Chiar și boala ușoară în alte compartimente trebuie evaluată cu atenție.
istoric și examen fizic
pacienții raportează adesea un istoric de durere anterioară a genunchiului care se agravează cu utilizarea scărilor, șederea prelungită și activitățile genunchiului flexat (de exemplu, ghemuirea). În comparație cu durerea singură, umflarea, deși nu este specifică bolii cartilajului, este mai suspectă pentru o etiologie a cartilajului. Identificarea defectului cartilajului ca singura sursă de durere este deosebit de dificilă la pacienții cu instabilitate rotuliană recurentă. La acești pacienți, durerea și umflarea, chiar și între episoadele de instabilitate, sugerează că deteriorarea cartilajului este cel puțin o componentă a simptomologiei.
componentele diagnostice importante ale examinării fizice sunt analiza mersului, alinierea tibiofemorală și alinierea patelară în toate cele 3 planuri, atât statice, cât și funcționale. Măsurătorile specifice patellei includ Poziția Medial-laterală și cadranele de excursie, înclinarea laterală și patella alta, precum și semnul J și subluxația cu contracția cvadricepsului în extensie.
de asemenea, este important să se documenteze efuziunea; crepitus; gama activă și pasivă de mișcare( coloană vertebrală, șolduri, genunchi); locul durerii sau sensibilității la palpare (medial, lateral, distal, retropatelar) și dacă se potrivește cu plângerile și localizarea leziunii cartilajului; rezultatele testului de măcinare (plasarea forței descendente pe rotulă în timpul flexiei și extensiei) și dacă acestea corespund unghiului de flexie al sensibilității și unghiului de flexie în care leziunea cartilajului a crescut contactul cu PF; stabilitatea sau dezechilibrul ligamentelor și țesuturilor moi (tibiofemoral și rotulian; testul de reținere, testul de alunecare, testul de înclinare); și forța musculară, flexibilitatea și atrofia miezului (mușchii abdomenului, dorsali și șoldului) și a extremităților inferioare (cvadriceps, hamstrings, gastrocnemius).
imagistica
imagistica trebuie utilizată pentru a evalua atât alinierea PF, cât și leziunile cartilajului. Pentru aliniere, pot fi utilizate radiografii standard (secvență de genunchi purtătoare de greutate și vedere axială; lungimea completă a membrelor atunci când este necesar), tomografie computerizată și RMN.
evaluarea semnificativă necesită RMN cu secvențe specifice cartilajului, inclusiv ecou standard de spin-echo (SE) și ecou rechemat în gradient (GRE), se rapid și, pentru morfologia cartilajului, suprimarea grăsimii ponderate T2 (FS) și SE și GRE 3-dimensionale. 5 pentru evaluarea funcției cartilajului și a metabolismului, a rețelei de colagen și a conținutului de proteoglican din matricea cartilajului genunchiului, trebuie luate în considerare tehnicile de evaluare compozițională, cum ar fi cartografierea T2, RMN-ul cartilajului îmbunătățit cu gadoliniu întârziat, imagistica T1-uri, imagistica cu sodiu și secvențele ponderate prin difuzie. 5 utilizarea ultimelor secvențe funcționale este încă discutabilă, iar aceste secvențe nu sunt disponibile pe scară largă.
tratament
în general, abordarea inițială este managementul neoperator axat pe pierderea în greutate și reabilitarea extinsă de la bază la podea, cu excepția cazului în care intervenția chirurgicală este indicată în mod specific (de exemplu, pentru îndepărtarea corpului liber sau reatașarea fracturii osteochondrale). Reabilitarea se concentrează pe realizarea unei game adecvate de mișcare a coloanei vertebrale, șoldurilor și genunchilor, împreună cu forța musculară și flexibilitatea miezului (abdomen, mușchii dorsali și șold) și membrele inferioare (cvadriceps, hamstrings, gastrocnemius). Reabilitarea nu este definită de timp, ci mai degrabă de dezvoltarea unui înveliș optimizat al țesuturilor moi care scade forțele reactive comune. Procesul complet poate dura între 6 și 9 luni, dar ar trebui să existe o îmbunătățire cu 3 luni.
injecțiile cu corticosteroizi, acid hialuronic, 6 sau plasmă bogată în trombocite 7 pot oferi o ușurare temporară și pot facilita reabilitarea în stabilirea inhibării durerii. Ca tratament autonom, injecțiile sunt mai potrivite pentru leziuni degenerative mai difuze la pacienții mai în vârstă și cu cerere redusă decât pentru leziunile traumatice focale la pacienții tineri și cu cerere mare.
chirurgia este indicată pentru leziuni cu grosime completă sau aproape cu grosime completă (Societatea Internațională de reparare a cartilajului de gradul 3a sau mai mare) >1 cm2 după un tratament conservator eșuat.
optimizarea anatomiei și biomecanicii este crucială, deoarece anomaliile persistente duc la rate ridicate de eșec al procedurilor cartilajului, iar corectarea acestor factori are ca rezultat rezultate similare cu cele ale pacienților fără o astfel de anatomie anormală. 8 procedurile utilizate cel mai frecvent pentru îmbunătățirea urmăririi sau descărcării patelare în compartimentul PF sunt prelungirea retinaculară laterală și transferul TT: medializarea și/sau distalizarea pentru corectarea nealinierii și anteriorizarea dreaptă sau anteromedializarea pentru descărcare. Aceste proceduri pot îmbunătăți simptomele și pot funcționa în leziunile patelare și trohleare laterale și distale chiar și fără adăugarea unei proceduri de restaurare a cartilajului.
factorii care sunt importanți în luarea deciziilor chirurgicale includ localizarea și dimensiunea defectelor, starea osului subcondral, leziunile unipolare vs bipolare și procedura anterioară a cartilajului.
locație. Formele patellei și trochleei variază mult mai mult decât formele condililor și platourilor. Această variabilitate complică potrivirea morfologiei, în special cu implicarea TG Centrală și creasta rotuliană mediană. Prin urmare, leziunile focale conținute de patella și trochlea pot fi mai susceptibile din punct de vedere tehnic tehnicilor de terapie celulară decât procedurilor osteochondrale, care necesită potrivirea conturului între donator și primitor
Dimensiune. Deși leziunile mici ale condililor femurali pot fi luate în considerare pentru microfractură (MFx) sau transfer de autogrefă osteochondrală (OAT), MFx este mai puțin adecvat din cauza rezultatelor slabe ale articulației PF și OAT din cauza morbidității la locul donatorului în trochlea.
starea osului subcondral. Atunci când osul subcondral este compromis, cum ar fi pierderea osoasă, chisturile sau edemul osos semnificativ, trebuie tratată întreaga unitate osteochondrală. Aici, ovăzul și alogrefa osteochondrală (OCA) sunt tratamentele preferate, în funcție de mărimea leziunii.
leziuni unipolare vs bipolare. Comparativ cu leziunile unipolare, leziunile bipolare tind să aibă rezultate mai proaste. Prin urmare, trebuie acordată o atenție specială unei proceduri de descărcare asociată (osteotomie TT). Implantarea condrocitelor autologe (ACI) pare să aibă rezultate mai bune decât OCA pentru leziunile PF bipolare. 9,10
chirurgie anterioară. Deși o procedură de cartilaj eșuată poate afecta negativ rezultatele ACI, în special în prezența osteofitelor intralezionale, 11 nu afectează rezultatele OCA. 12 Prin urmare, după MFx anterioare, OCA în loc de ACI pot fi luate în considerare.
fixarea fragmentelor
fragmentele viabile din leziuni traumatice (traumatisme directe sau luxații patelare) sau disecante de osteochondrită trebuie reparate dacă este posibil, în special la pacienții tineri. Într-un fragment care conține o cantitate substanțială de os, șuruburile de compresie asigură o fixare stabilă. Mai recent, sa recunoscut că fixarea fragmentelor predominant cartilaginoase poate avea succes 13 ( figura 1b ). D creșterea țesutului moale în patul leziunii și pe fragment este importantă în facilitarea vindecării, la fel ca și îndepărtarea osului sclerotic.
MFx
deși MFx poate avea rezultate bune în mici leziuni condilice femurale conținute, în tratamentul comun PF a fost mai dificilă, iar rezultatele clinice au fost slabe (edem subcondral crescut, efuziune crescută). 14 în plus, deteriorarea devine semnificativă după 36 de luni. Prin urmare, MFx trebuie limitat la defecte trohleare mici (<2 cm2), bine conținute, în special la pacienții cu cerere redusă.
ACI și Aci induse de matrice
după cum sa menționat, ACI ( Figura 2 ) este potrivit pentru articulațiile PF deoarece respectă intrinsec anatomia complexă.
Figura 2.
mai multe serii de cazuri cu urmărire pe termen mediu și lung au găsit rezultate îmbunătățite pentru patella și trochlea. 8,15 cu o evaluare atentă și corectarea malalinierii, rezultatele sunt similare cu cele ale pacienților cu anatomie normală. 8 rezultatele tind să fie mai bune pentru leziunile unipolare decât pentru leziunile bipolare. 15 osteotomia TT este un adjuvant util în corectarea alinierii și descărcarea compartimentului PF, cu atât mai mult în stabilirea leziunii bipolare. Procedurile anterioare care încalcă osul subcondral cresc riscul de eșec al ACI ulterioare de 3 până la 7 ori, în special în prezența anomaliilor subcondrale persistente, cum ar fi osteofitele intralezionale, chisturile și edemele semnificative. 11
OAT
după cum s-a menționat, morbiditatea la locul donatorului poate compromite rezultatele finale ale recoltării și implantării în articulația PF. Cu toate acestea, la pacienții atent selectați cu leziuni mici care sunt limitate la 1 fațetă (fără a include creasta patelară sau TG) și care necesită doar 1 dop ( Figura 3), OAT poate avea rezultate clinice bune. 16
Figura 3.
OCA
două tehnici pot fi utilizate cu OCA în articulația PF. Tehnica diblurilor, în care sunt implantate dopuri circulare, este utilizată predominant pentru defectele care nu traversează linia mediană (cele situate în întregime pe aspectul medial sau lateral al patellei sau trochlea). Defectele centrale, care pot fi tratate și cu tehnica diblurilor, sunt mai dificile din punct de vedere tehnic pentru a se potrivi perfect, datorită geometriei complexe a creastei mediane și a TG ( Figura 4 ).
Figura 4.
tehnica shell este o alternativă care poate fi utilizată pentru a trata defecte foarte mari. Zona defectului chondral și osul subcondral sunt îndepărtate cu un ferăstrău oscilant, folosind același plan ca și pentru resurfacarea patelară (artroplastia totală a genunchiului sau artroplastia PF). O grefă potrivită este creată cu o tăietură similară, făcută cu mâna liberă.
tehnologii experimentale și emergente
Biocartilage
Biocartilage, o schelă de cartilaj alogen deshidratat, micronizat, implantată cu plasmă bogată în trombocite și adeziv de fibrină adăugat peste un defect tratat cu MFx conținut, poate fi utilizat în patella și trochlea și are aceleași indicații ca MFx (leziuni mici, leziuni conținute). Există studii clinice limitate privind rezultatele pe termen scurt sau lung.
Oca proaspete și viabile
Oca proaspete (ProChondrix; AlloSource) și Oca viabile / crioconservate (Cartiform; Arthrex) sunt schele osteochondrale subțiri care conțin condrocite viabile și factori de creștere. Acestea pot fi implantate singure sau utilizate cu MFx și sunt indicate pentru leziuni de 1 cm 2 până la 3 cm 2. În afară de un raport de caz, 17 nu există studii clinice privind rezultatele.
concentrat aspirat de măduvă osoasă implantare
concentrat aspirat de măduvă osoasă din creasta iliacă centrifugată–aspiratul recoltat care conține celule stem mezenchimale cu potențial condrogenic este aplicat sub o schelă sintetică. Indicațiile sunt aceleași ca și pentru ACI. Studiile de urmărire pe termen mediu în articulația PF au arătat rezultate bune, similare cu cele obținute cu ACI indusă de matrice. 18
cartilajul de alogrefă juvenilă sub formă de particule
cartilajul de alogrefă juvenilă sub formă de particule (grefă Denovo NT; Zimmer Biomet) este alogrefa de cartilaj tocată (de la donatori tineri) care a fost tăiată în cuburi (~1 mm 3). Indicațiile sunt pentru leziunile patelare și trohleare de 1 cm 2 până la 6 cm 2. Atât pentru trochlea, cât și pentru patella, rezultatele pe termen scurt au fost bune. 19,20
reabilitare după operație
restaurarea izolată a cartilajului PF nu necesită, în general, restricții prelungite de purtare a greutății, iar deplasarea cu genunchiul blocat în extensie completă este permisă așa cum este tolerată. Cu toate acestea, osteotomia TT concomitentă necesită protecție cu 4 până la 6 săptămâni de greutate la atingere pentru a minimiza riscul de fractură tibială.
concluzie
evaluarea preoperatorie cuprinzătoare este esențială și ar trebui să includă o examinare fizică aprofundată de la bază la podea, precum și o imagistică specifică PF. Tratamentul leziunilor chondrale simptomatice în articulația PF necesită un management tehnic și postoperator specific, care diferă semnificativ de managementul care implică condilii. Participarea la toate aceste detalii face ca rezultatele tratamentului cartilajului PF să fie reproductibile. Aceste rezultate pot rivaliza cu cele ale tratamentului condilar.