Take-Home Bodů
- Pečlivé hodnocení je klíčové v tom, že připisuje bolest kolena, aby patellofemoral chrupavky, léze-to je, že „diagnóza vyloučení“.
- počáteční léčba je neoperační léčba zaměřená na hubnutí a rozsáhlou rehabilitaci“ core-to-floor“.
- optimalizace anatomie a biomechaniky je klíčová.
- faktory důležité při chirurgickém rozhodování zahrnují umístění a velikost defektu, stav subchondrální kosti, unipolární vs bipolární léze a předchozí postup chrupavky.
- nejčastěji používané chirurgické postupy-autologní implantace chondrocytů, osteochondrálních autograft převodu, a osteochondrálních allograft-prokázaly zlepšení střednědobých výsledků.
patellofemorální (PF) bolest je často součástí obecnější bolesti předního kolena. Jedním zdrojem bolesti PF jsou chondrální léze. Jak tyto léze jsou běžně vidět na magnetické rezonanci (MRI) a během artroskopie, je nutné rozlišovat náhodné a symptomatické léze. 1 kromě toho je korelace mezi příznaky a přítomností a závažností lézí špatná.
PF bolest je multifaktoriální (strukturální léze, malalignment, deconditioning, svalové dysbalance a nadužívání) a může koexistovat s dalšími lézí v koleno (vazy slzy, zranění menisku a chrupavky, léze v jiných oddílů). Pečlivé hodnocení je proto klíčové při přiřazování bolesti kolene k lézím chrupavky PF-to znamená při stanovení “ diagnózy vyloučením.“
od začátku je třeba si uvědomit, že drtivá většina pacientů nebude vyžadovat operaci a mnozí, kteří vyžadují operaci bolesti, nebudou vyžadovat obnovu chrupavky. Jedním z klíčů k úspěchu u pacientů s PF je dobrý pracovní vztah se zkušeným fyzioterapeutem.
Etiologie
primární příčiny PF chrupavky, léze jsou patelární nestability, chronické maltracking bez nestability, přímé trauma, opakované microtrauma, a idiopatické.
patelární nestabilita
pacienti s patelární nestabilitou se často vyskytují se základními anatomickými rizikovými faktory (např. Tyto faktory by měly být řešeny před operací.
patelární nestabilita může způsobit poškození chrupavky během dislokace nebo chronickou subluxací. Chrupavka se poškodí až u 96% dislokací patelár. 3 nejčastěji se poškození skládá z fissuring a / nebo fibrilace, ale mohou se vyskytnout i chondrální a osteochondrální zlomeniny. Během dislokace, mediální čéšky údery laterální stehenní kosti, a, jak koleno zhroutí do flexe, laterální proximální laterální femorální kondyl (nosná plocha) se mohou udržet poškození. V čéšce je obvykle zranění distálně mediální (příležitostně překračující střední hřeben). Smyková léze může zahrnovat chondrální povrch nebo být osteochondrální (obrázek 1A ).
Obrázek 1.
V osteochondrální léze, oblast poškození chrupavky je často větší než kostní fragment ukazuje ( Obrázek 1A ), a dokonce i malé zlomeniny viditelné na rentgenových snímcích může být předzvěstí rozsáhlé poškození chrupavky. Kromě toho se mohou objevit izolované chlopně chrupavky; pokud je podezření, měly by být hodnoceny pomocí MRI. Rozsah poškození chrupavky souvisí s velikostí energie potřebné k vyvolání dislokace a / nebo s frekvencí událostí. V normálnější anatomii je zapotřebí více energie k vyvolání dislokace a poškození kloubní chrupavky je větší. Při opakující se dislokaci patelární může každá událost způsobit další zranění a velikost léze má tendenci se zvyšovat s počtem dislokací. 4 Patelární dislokace může mít za následek chronická patelární subluxace nebo dislokace, které často vedou k opakující se nebo chronická patelární nestability. Při opakující se nestabilitě se mediální patelární fazeta poškodí, když se během subluxace a dislokace vytlačí z trochlea. Při laterálním patelárním maltrackingu se kontaktní plocha zmenší. S celkovými podobnými silami PF má menší kontaktní plocha za následek zvýšené bodové zatížení, čímž se zvyšuje napětí a podporuje opotřebení chrupavky.
Chronické Maltracking Bez Nestability
Chronické maltracking je obvykle spojena s anatomickými abnormalitami, které obsahují stejné faktory, které mohou způsobit patelární nestability. Běžnou kombinací je trochleární dysplazie, zvýšená vzdálenost tt-TG nebo TT-zadní zkřížený vaz a laterální kontraktura měkkých tkání. Ty jsou často vidět v kloubech PF, které postupují k laterální PF artritidě. Jak laterální PF artritida postupuje, laterální kontraktura měkkých tkání se zhoršuje a zhoršuje příznaky bočně založené bolesti. Pokud jde o opravu chrupavky, mohou být tyto klouby léčeny, pokud jsou rozpoznány včas; jakmile je však osteoartróza plně zavedena v kloubu, může být nutná facetektomie nebo náhrada PF.
Přímé Trauma
koleno ve flexi při přímém traumatu přes čéšku (např, podzim nebo na palubní desku trauma), všechny zóny chrupavky a subchondrální kosti v obou čéšky a trochlea mohou být zraněn, což vede k macrostructural poškození, chondral/osteochondrální zlomenina, nebo, s podkritických síly, mikrostrukturní poškození a chondrocytů smrti, následně způsobuje degeneraci chrupavky (chrupavky může vypadat normální zpočátku; matrix trvá měsíce až roky zhoršovat). Přímá trauma se obvykle vyskytuje s ohnutým kolenem. Proto jsou tyto léze obvykle umístěny v distální trochlea a nadřazeném pólu čéšky.
Opakované Microtrauma
Drobné zranění, které samy o sobě nejsou okamžitě příčina zjevná chondral nebo osteochondrální zlomeniny, může nakonec přesáhnout kapacitu přírodní chrupavky homeostázy a v důsledku opakované microtrauma. Co zažívá baseball catcher), což může být také spojeno s jinými lézemi způsobenými přetížením extenzního aparátu (např.
Idiopatické
V podskupině pacientů s osteochondritis dissecans, čéšky je v místě léze. V jiné podskupině mohou idiopatické léze souviset s genetickou predispozicí k osteoartróze a nemusí být omezeny na kloub PF. V některých případech je kloub PF prvním kompartmentem, který degeneruje, a je nejvíce symptomatický v prostředí skutečně trikompartmentálního onemocnění. V těchto případech může léčba pouze léze PF vést k funkčnímu selhání v důsledku progrese onemocnění v jiných kompartmentech. I mírné onemocnění v jiných kompartmentech by mělo být pečlivě vyhodnoceno.
Historie a Fyzické Zkoušky
Pacienti často uvádějí historii přední bolest kolena, která se zhoršuje s schodišťové použití, dlouhodobé sezení, a ohnutá kolena činnosti (např. v podřepu). Ve srovnání se samotnou bolestí je otok, i když není specifický pro onemocnění chrupavky, podezřelejší pro etiologii chrupavky. Identifikace defektu chrupavky jako jediného zdroje bolesti je zvláště obtížná u pacientů s rekurentní patelární nestabilitou. U těchto pacientů, bolest a otok, a to i mezi nestability epizody, naznačují, že poškození chrupavky je alespoň součástí symptomatiku.
důležitými diagnostickými složkami fyzikálního vyšetření jsou analýza chůze, tibiofemorální zarovnání a patelární zarovnání ve všech 3 rovinách, statických i funkčních. Čéška-konkrétní měření, patří mediální-laterální poloze a kvadranty exkurze, boční náklon, a patela alta, stejně jako J-znamení a subluxace s čtyřhlavý sval kontrakce v prodloužení.
je také důležité, aby dokument výpotek; crepitus; aktivní a pasivní rozsah pohybu (páteř, boky, kolena); místo bolesti nebo citlivost na pohmat (mediální, laterální distální, retropatellar) a zda to odpovídá stížnosti a umístění léze chrupavky; výsledky grind test (umístění klesající silou na pately během flexe a extenze) a zda odpovídají flexe úhel něhu a flexe úhel, ve kterém chrupavky, léze se zvýšil PF kontakt; vazů a měkkých tkání stability nebo rovnováhy (tibiofemoral a patelární; apprehension test, glide test, tilt test); a svalovou sílu, flexibilitu a atrofie core (břišní, hřbetní a bederní svaly) a dolní končetiny (čtyřhlavého, hamstringy, gastrocnemius).
Imaging
Imaging by měl být použit k vyhodnocení zarovnání PF i lézí chrupavky. Pro zarovnání lze použít standardní rentgenové snímky (sekvence kolen nesoucí váhu a axiální pohled; v případě potřeby celá délka končetiny), počítačová tomografie a MRI.
Smysluplné hodnocení vyžaduje MRI s chrupavkou-specifické sekvence, včetně standardní spin-echo (SE) a gradient-připomíná echo (GRE), rychle SE, a, pro chrupavky morfologie, T2-vážený potlačení tuku (FS) a 3-dimenzionální SE a GRE. 5 Pro hodnocení chrupavky, funkci a metabolismus, kolagenová síť, a proteoglykan obsah v koleni matrix chrupavky, pozornost by měla být věnována složení hodnotící techniky, jako je například T2 mapování, opožděné gadolinium-enhanced MRI chrupavky, T1 ρ imaging, sodík zobrazovací a difúzně vážených sekvencí. 5 Použití posledně jmenovaných funkčních sekvencí je stále diskutabilní a tyto sekvence nejsou široce dostupné.
léčba
obecně je počátečním přístupem neoperační léčba zaměřená na hubnutí a rozsáhlou rehabilitaci od jádra k podlaze, pokud není specificky indikován chirurgický zákrok (např. Rehabilitace se zaměřuje na dosažení adekvátní rozsah pohybu páteře, boky a kolena spolu s svalovou sílu a pružnost jádra (břicho, zádové a kyčelní svaly) a dolní končetiny (čtyřhlavého, hamstringy, gastrocnemius). Rehabilitace není definována časem, ale spíše vývojem optimalizované obálky měkké tkáně, která snižuje reaktivní síly kloubů. Celý proces může trvat 6 až 9 měsíců, ale mělo by dojít k určitému zlepšení o 3 měsíce.
injekce kortikosteroidů, kyseliny hyaluronové, 6 nebo plazmy bohaté na destičky 7 mohou poskytnout dočasnou úlevu a usnadnit rehabilitaci při inhibici bolesti. Jako samostatná léčba jsou injekce vhodnější pro difúznější degenerativní léze u starších pacientů a pacientů s nízkou poptávkou než pro fokální traumatické léze u mladých pacientů s vysokou poptávkou.
chirurgie je indikována pro léze plné tloušťky nebo téměř plné tloušťky (Mezinárodní společnost pro opravu chrupavky stupeň 3a nebo vyšší) >1 cm 2 po neúspěšné konzervativní léčbě.
Optimalizace anatomii a biomechaniku je rozhodující, přetrvávající abnormality vedou k vysoké míře selhání chrupavky postupy, a korekce těchto faktorů výsledky výsledky podobné těm z pacientů bez této abnormální anatomie. 8 postupy, které se nejčastěji používají pro zlepšení patelární sledování nebo vykládky v PF prostoru jsou boční retinacular prodloužení a TT převod: medialization a/nebo distalization pro korekci malalignment, a rovnou anteriorization nebo anteromedialization pro vykládání. Tyto postupy mohou zlepšit příznaky a funkce v laterální a distální patelární a kladkový lézí i bez přidání chrupavky obnova řízení.
faktory, které jsou důležité při chirurgickém rozhodování, zahrnují umístění a velikost defektu, stav subchondrální kosti, unipolární vs bipolární léze a předchozí postup chrupavky.
místo. Tvary patella a trochlea se liší mnohem více než tvary kondylů a plošin. Tato variabilita komplikuje shodu morfologie, zejména se zapojením centrálního TG a středního patelárního hřebene. Proto, ohnisková obsažené léze čéšky a trochlea může být více technicky přístupný buněčné terapie, techniky, než osteochondrálních postupy, které vyžadují kontury shoda mezi dárcem a příjemcem
Velikost. I když malé léze v oblasti femorální kondyly lze považovat za microfracture (MFx) nebo osteochondrální autograft převod (OAT), MFx je méně vhodný z důvodu špatné výsledky v PF kloubu, a OVSA, protože dárce-site morbidity v trochlea.
stav subchondrální kosti. Při ohrožení subchondrální kosti, jako je ztráta kostní hmoty, cysty nebo významný edém kosti, by měla být léčena celá osteochondrální jednotka. Zde jsou preferovanou léčbou oves a osteochondrální aloštěp (OCA) v závislosti na velikosti léze.
unipolární vs bipolární léze. Ve srovnání s unipolárními lézemi mají bipolární léze tendenci mít horší výsledky. Proto je třeba věnovat zvláštní pozornost přidruženému postupu vykládky (tt osteotomie). Zdá se, že autologní implantace chondrocytů (ACI) má lepší výsledky než OCA pro bipolární léze PF. 9,10
předchozí operace. Ačkoli neúspěšný postup chrupavky může negativně ovlivnit výsledky ACI, zejména v přítomnosti intralezionálních osteofytů, 11 neovlivňuje výsledky OCA. 12 proto lze po předchozím MFx zvážit OCA namísto ACI.
Fragment Fixace
Životaschopné fragmenty z traumatických lézí (přímé trauma nebo patelární dislokace) nebo osteochondritis dissecans by měly být opraveny, pokud je to možné, a to zejména u mladých pacientů. Ve fragmentu, který obsahuje značné množství kosti, poskytují kompresní šrouby stabilní fixaci. Nedávno bylo zjištěno, že fixace převážně chrupavkových fragmentů může být úspěšná 13 ( obrázek 1B ). Débridement měkkých tkání v loži lézí a na fragmentu je důležitý pro usnadnění hojení, stejně jako odstranění sklerotické kosti.
MFx
ačkoli MFx může mít dobré výsledky v malých lézích kondylu femuru, v léčbě kloubů PF byla náročnější a klinické výsledky byly špatné (zvýšený subchondrální edém, zvýšený výpotek). 14 kromě toho se zhoršení stává významným po 36 měsících. Proto by měl být MFx omezen na malé (<2 cm2), dobře obsažené trochleární defekty, zejména u pacientů s nízkou poptávkou.
Aci a ACI indukované maticí
jak je uvedeno, ACI (Obrázek 2) je vhodný pro PF klouby, protože vnitřně respektuje komplexní anatomii.
Obrázek 2.
Více případ série s střednědobé a dlouhodobé následné našli lepší výsledky pro čéšku a trochlea. 8,15 při pečlivém posouzení a korekci malignit jsou výsledky podobné jako u pacientů s normální anatomií. 8 výsledky mají tendenci být lepší pro unipolární léze než pro bipolární léze. 15 tt osteotomie je užitečným doplňkem při korekci malalignment a vykládání PF oddělení, ještě více v nastavení bipolární léze. Předchozí postupy, které porušují subchondrální kosti zvyšují riziko selhání následné ACI 3 – až 7-krát, a to zejména v přítomnosti přetrvávající subchondrální abnormality, jako je intralezionální osteofyty, cysty, a výrazné otoky. 11
OAT
jak již bylo zmíněno, morbidita v místě dárce může ohrozit konečné výsledky sklizně a implantace v kloubu PF. Nicméně u pečlivě vybraných pacientů s malými lézemi, které jsou omezeny na 1 fazetu ( bez patelárního hřebene nebo TG) a které vyžadují pouze 1 zátku (obrázek 3 ), může mít OAT dobré klinické výsledky. 16
obrázek 3.
OCA
dvě techniky mohou být použity s OCA v PF kloubu. Hmoždinky technika, v němž kruhové konektory jsou implantovány, se používá převážně pro vady, které nemají přes midline (ty, které se nachází v jejich rozsahu na mediální nebo laterální čéšky nebo trochlea). Centrální vady, které mohou být ošetřeny technikou hmoždinky, jsou technicky náročnější, aby dokonale odpovídaly, kvůli složité geometrii středního hřebene a TG (obrázek 4).
obrázek 4.
technika skořápky je alternativou, kterou lze použít k léčbě velmi velkých defektů. Na chondral vada oblasti a subchondrální kosti jsou odstraněny s oscilační pilou, s použitím stejné rovině jako pro patellar resurfacing (celkem kolenního kloubu nebo PF kloubu). Odpovídající štěp je vytvořen s podobným řezem, vyrobený od ruky.
Experimentální a Vznikajících Technologií
Biocartilage
Biocartilage, dehydrované, mikronizovaný alogenní transplantace chrupavky lešení implantovány s platelet-rich plasma a fibrinové lepidlo přidáno přes obsažené MFx-léčit vadu, může být použit v koleni a trochlea a má stejné indikace jako MFx (malých lézí, obsažené léze). Existují omezené klinické studie krátkodobých nebo dlouhodobých výsledků.
Svěží a Životaschopné OCA
Čerstvé OCA (ProChondrix; AlloSource) a životaschopné/kryokonzervované OCA (Cartiform; Arthrex) jsou tenké osteochondrální lešení, které obsahují životaschopné chondrocyty a růstové faktory. Mohou být implantovány samostatně nebo použity s MFx a jsou indikovány pro léze o rozměrech 1 cm 2 až 3 cm 2. Kromě kazuistiky, 17 neexistují žádné klinické studie o výsledcích.
Aspirát Kostní Dřeni Soustředit Implantace
aspirát Kostní dřeni koncentrát z odstředí kosti kyčelní–sklizené aspirát obsahující mesenchymální kmenové buňky s chondrogenic potenciál je aplikován pod syntetické lešení. Indikace jsou stejné jako u ACI. Střednědobé následné studie v PF kloubu ukázaly dobré výsledky, podobné těm, které byly získány s ACI indukovanou matricí. 18
Particulated Juvenilní Štěp Chrupavky
Particulated juvenilní štěp chrupavky (DeNovo NT Štěpu; Zimmer Biomet) je mleté chrupavky štěpu (od mladistvých dárců), který byl nakrájíme na kostičky (~1 mm 3). Indikace jsou pro patelární a trochleární léze 1 cm 2 až 6 cm 2. Pro trochleu i patelu byly krátkodobé výsledky dobré. 19,20
Rehabilitace Po Operaci
Izolované PF chrupavky restaurování obecně nevyžaduje delší nosných omezení, a chůze s kolenem zamčené v plné rozšíření je povoleno jako tolerována. Souběžná osteotomie TT však vyžaduje ochranu 4 až 6 týdnů dotyku špičky, aby se minimalizovalo riziko zlomeniny holenní kosti.
závěr
komplexní předoperační hodnocení je nezbytné a mělo by zahrnovat důkladné fyzikální vyšetření od jádra k podlaze a zobrazování specifické pro PF. Léčba symptomatických chondrálních lézí v kloubu PF vyžaduje specifickou technickou a pooperační léčbu, která se významně liší od léčby zahrnující kondyly. Dodržování všech těchto podrobností činí výsledky léčby chrupavky PF reprodukovatelnými. Tyto výsledky mohou soupeřit s výsledky léčby kondyly.