Punti da portare a casa
- Un’attenta valutazione è fondamentale per attribuire il dolore al ginocchio alle lesioni della cartilagine femoro-rotulea-cioè, nel fare una “diagnosi per esclusione”.
- Il trattamento iniziale è una gestione non operativa focalizzata sulla perdita di peso e sull’ampia riabilitazione “core-to-floor”.
- L’ottimizzazione dell’anatomia e della biomeccanica è fondamentale.
- Fattori importanti nel processo decisionale chirurgico incude la posizione e la dimensione del difetto, lo stato dell’osso subcondrale, le lesioni unipolari vs bipolari e la precedente procedura cartilaginea.
- Le procedure chirurgiche più comunemente utilizzate-impianto autologo di condrociti, trasferimento di autotrapianto osteocondrale e allotrapianto osteocondrale-hanno dimostrato risultati a medio termine migliorati.
Il dolore femoro-rotuleo (PF) è spesso un componente del dolore anteriore del ginocchio più generale. Una fonte di dolore PF è lesioni condrali. Poiché queste lesioni sono comunemente osservate sulla risonanza magnetica (MRI) e durante l’artroscopia, è necessario differenziare le lesioni accidentali e sintomatiche. 1 Inoltre, la correlazione tra sintomi e presenza e gravità della lesione è scarsa.
PF Il dolore è multifattoriale (lesioni strutturali, malallineamento, decondizionamento, squilibrio muscolare e uso eccessivo) e può coesistere con altre lesioni del ginocchio (lacerazioni dei legamenti, lesioni meniscali e lesioni cartilaginee in altri compartimenti). Pertanto, un’attenta valutazione è fondamentale per attribuire il dolore al ginocchio alle lesioni della cartilagine PF-cioè, nel fare una ” diagnosi per esclusione.”
Fin dall’inizio, si deve apprezzare che la stragrande maggioranza dei pazienti non richiederà un intervento chirurgico e molti che richiedono un intervento chirurgico per il dolore non richiederanno il ripristino della cartilagine. Una chiave per il successo con i pazienti PF è un buon rapporto di lavoro con un fisioterapista esperto.
Eziologia
Le cause primarie delle lesioni della cartilagine PF sono instabilità rotulea, maltrattamento cronico senza instabilità, trauma diretto, microtraumi ripetitivi e idiopatica.
Instabilità rotulea
I pazienti con instabilità rotulea spesso presentano fattori di rischio anatomici sottostanti (ad esempio, displasia trocleare, aumento dell’angolo Q/distanza tubercolo tibiale-solco trocleare, rotula alta e tessuti molli mediali e laterali sbilanciati 2). Questi fattori devono essere affrontati prima dell’intervento chirurgico.
L’instabilità rotulea può causare danni alla cartilagine durante l’evento di dislocazione o per sublussazione cronica. La cartilagine si danneggia fino al 96% delle dislocazioni rotulee. 3 Più comunemente, il danno consiste di fessurazione e / o fibrillazione, ma possono verificarsi anche fratture condrali e osteocondrali. Durante la dislocazione, la rotula mediale colpisce l’aspetto laterale del femore e, mentre il ginocchio collassa in flessione, l’aspetto laterale del condilo femorale laterale prossimale (area portante) può sostenere danni. Nella rotula, in genere la lesione è distale-mediale (occasionalmente attraversando la cresta mediana). Una lesione da taglio può coinvolgere la superficie condrale o essere osteocondrale (Figura 1A ).
Figura 1.
In una lesione osteocondrale, l’area del danno cartilagineo è spesso più grande di quanto indicato dal frammento osseo ( Figura 1A), e anche piccole fratture visibili sulle radiografie possono far presagire un esteso danno alla cartilagine. Inoltre, possono verificarsi lembi cartilaginei isolati; se sospetti, dovrebbero essere valutati con risonanza magnetica. L’entità del danno cartilagineo è correlata all’entità dell’energia necessaria per causare la dislocazione e/o alla frequenza degli eventi. Nell’anatomia più normale, è necessaria più energia per provocare una dislocazione e il danno alla cartilagine articolare è maggiore. Nella dislocazione rotulea ricorrente, ogni evento può causare ulteriori lesioni e la dimensione della lesione tende ad aumentare con il numero di dislocazioni. 4 Dislocazione rotulea può provocare sublussazione rotulea cronica, o dislocazioni che spesso portano a instabilità rotulea ricorrente o cronica. Con instabilità ricorrente, la faccetta rotulea mediale viene danneggiata mentre si sposta fuori dalla troclea durante gli eventi di sublussazione e dislocazione. Con il maltrattamento rotuleo laterale, l’area di contatto è ridotta. Con forze PF complessivamente simili, un’area di contatto più piccola provoca un aumento del carico del punto, aumentando così lo stress e promuovendo l’usura della cartilagine.
Maltrattamento cronico senza instabilità
Il maltrattamento cronico è solitamente correlato ad anomalie anatomiche, che includono gli stessi fattori che possono causare instabilità rotulea. Una combinazione comune è la displasia trocleare, l’aumento della distanza del legamento crociato TT-TG o TT-posteriore e la contrattura laterale dei tessuti molli. Questi sono veduti spesso in giunture di PF che progrediscono all’artrite laterale di PF. Man mano che l’artrite PF laterale progredisce, la contrattura laterale dei tessuti molli peggiora, aggravando i sintomi del dolore basato lateralmente. Per quanto riguarda la riparazione della cartilagine, queste articolazioni possono essere trattate se riconosciute precocemente; tuttavia, una volta che l’osteoartrite è completamente stabilita nell’articolazione, può essere necessaria la facetectomia o la sostituzione della PF.
Trauma Diretto
Con il ginocchio in flessione durante un trauma diretto sulla rotula (ad esempio, caduta o di dashboard trauma), tutte le zone di cartilagine e di osso subcondrale in entrambi i rotula e la troclea possono essere feriti, portando a macrostructural danno condrale/osteocondrali di frattura, o, con un subcritiche forza, danno microstrutturale e condrociti morte, successivamente causando la degenerazione della cartilagine (cartilagine può apparire normale inizialmente; la matrice vogliono mesi per anni a deteriorarsi). Il trauma diretto di solito si verifica con il ginocchio flesso. Pertanto, queste lesioni si trovano tipicamente nella troclea distale e nel polo superiore della rotula.
Microtraumi ripetitivi
Le lesioni lievi, che da sole non causano immediatamente fratture condrali o osteocondrali apparenti, possono eventualmente superare la capacità dell’omeostasi naturale della cartilagine e provocare microtraumi ripetitivi. Le cause più comuni sono il salto ripetuto (come nel basket e nella pallavolo) e la posizione prolungata del ginocchio flesso (ad esempio, ciò che un catcher di baseball sperimenta), che può anche essere associato ad altre lesioni causate da sovraccarico dell’apparato estensore (ad esempio, tendine del quadricipite o tendinite del tendine rotuleo e sindrome da impingement del cuscinetto grasso).
Idiopatico
In un sottoinsieme di pazienti con osteocondrite dissecante, la rotula è il sito della lesione. In un altro sottoinsieme, le lesioni idiopatiche possono essere correlate a una predisposizione genetica all’osteoartrite e non possono essere limitate all’articolazione PF. In alcuni casi, l’articolazione PF è il primo compartimento a degenerare ed è il più sintomatico in un contesto di malattia veramente tricompartimentale. In questi casi, trattare solo la lesione PF può causare insufficienza funzionale, a causa della progressione della malattia in altri compartimenti. Anche la malattia lieve in altri compartimenti deve essere attentamente valutata.
Storia ed esame fisico
I pazienti spesso riportano una storia di dolore al ginocchio anteriore che peggiora con l’uso delle scale, la seduta prolungata e le attività del ginocchio flesso (ad esempio, accovacciata). Rispetto al solo dolore, il gonfiore, sebbene non specifico per la malattia della cartilagine, è più sospetto per un’eziologia della cartilagine. Identificare il difetto cartilagineo come unica fonte di dolore è particolarmente difficile nei pazienti con instabilità rotulea ricorrente. In questi pazienti, dolore e gonfiore, anche tra episodi di instabilità, suggeriscono che il danno alla cartilagine è almeno una componente della sintomatologia.
Importanti componenti diagnostici dell’esame fisico sono l’analisi dell’andatura, l’allineamento tibiofemorale e l’allineamento rotuleo in tutti e 3 i piani, sia statici che funzionali. Le misure specifiche della rotula includono la posizione mediale-laterale e i quadranti di escursione, l’inclinazione laterale e la rotula alta, così come il segno J e la sublussazione con la contrazione del quadricipite in estensione.
È anche importante documentare versamento; crepitio; gamma attiva e passiva di movimento( colonna vertebrale, fianchi, ginocchia); sito di dolore o tenerezza alla palpazione (mediale, laterale, distale, retropatellare) e se corrisponde ai disturbi e alla posizione della lesione cartilaginea; risultati della macinazione di prova (immissione forza verso il basso sulla rotula durante la flessione e l’estensione) e se corrispondono l’angolo di flessione della tenerezza e l’angolo di flessione in cui la cartilagine lesione è aumentato PF contatto, legamenti e tessuti molli di stabilità o di squilibrio (tibiofemoral e rotuleo; apprensione test, glide test, tilt test); e la forza muscolare, la flessibilità, e l’atrofia del core (addome, dorsali e muscoli dell’anca) e inferiori (quadricipiti, muscoli posteriori della coscia, il gastrocnemio).
Imaging
L’imaging deve essere utilizzato per valutare sia l’allineamento della PF che le lesioni della cartilagine. Per l’allineamento, è possibile utilizzare radiografie standard (sequenza del ginocchio portante e vista assiale; lunghezza completa dell’arto quando necessario), tomografia computerizzata e risonanza magnetica.
La valutazione significativa richiede la risonanza magnetica con sequenze specifiche della cartilagine, tra cui lo spin-echo standard (SE) e l’eco richiamato dal gradiente (GRE), SE veloce e, per la morfologia della cartilagine, soppressione del grasso ponderata in T2 (FS) e SE e GRE 3-dimensionali. 5 Per la valutazione della funzione e del metabolismo della cartilagine, della rete di collagene e del contenuto di proteoglicani nella matrice cartilaginea del ginocchio, si dovrebbero prendere in considerazione tecniche di valutazione compositiva, come la mappatura T2, la risonanza magnetica ritardata migliorata con gadolinio della cartilagine, l’imaging T1 ρ, l’imaging al sodio e le sequenze ponderate per diffusione. 5 L’uso di queste ultime sequenze funzionali è ancora discutibile e queste sequenze non sono ampiamente disponibili.
Trattamento
In generale, l’approccio iniziale è la gestione non operativa focalizzata sulla perdita di peso e sull’ampia riabilitazione core-to-floor, a meno che la chirurgia non sia specificamente indicata (ad esempio, per la rimozione del corpo sciolto o il riattacco della frattura osteocondrale). La riabilitazione si concentra sul raggiungimento di un’adeguata gamma di movimento della colonna vertebrale, fianchi e ginocchia insieme alla forza muscolare e alla flessibilità del nucleo (addome, muscoli dorsali e dell’anca) e degli arti inferiori (quadricipiti, muscoli posteriori della coscia, gastrocnemio). La riabilitazione non è definita dal tempo ma piuttosto dallo sviluppo di un involucro ottimizzato dei tessuti molli che diminuisce le forze reattive articolari. Il processo completo può richiedere da 6 a 9 mesi, ma ci dovrebbe essere qualche miglioramento di 3 mesi.
Le iniezioni di corticosteroidi, acido ialuronico, 6 o plasma ricco di piastrine 7 possono fornire sollievo temporaneo e facilitare la riabilitazione nell’impostazione dell’inibizione del dolore. Come trattamento autonomo, le iniezioni sono più adatte per lesioni degenerative più diffuse nei pazienti più anziani e a bassa domanda rispetto alle lesioni traumatiche focali nei pazienti giovani e ad alta domanda.
La chirurgia è indicata per lesioni a tutto spessore o quasi a tutto spessore (International Cartilage Repair Society grado 3a o superiore) >1 cm 2 dopo un trattamento conservativo fallito.
L’ottimizzazione dell’anatomia e della biomeccanica è cruciale, poiché le anomalie persistenti portano ad alti tassi di fallimento delle procedure cartilaginee e la correzione di questi fattori porta a risultati simili a quelli dei pazienti senza tale anatomia anormale. 8 Le procedure più comunemente utilizzate per migliorare il tracciamento o lo scarico rotuleo nel compartimento PF sono l’allungamento retinacolare laterale e il trasferimento TT: medializzazione e / o distalizzazione per la correzione del malallineamento e anteriorizzazione diritta o anteromedializzazione per lo scarico. Queste procedure possono migliorare i sintomi e la funzione nelle lesioni rotulee e troclee laterali e distali anche senza l’aggiunta di una procedura di ripristino della cartilagine.
I fattori che sono importanti nel processo decisionale chirurgico includono la posizione e la dimensione del difetto, lo stato dell’osso subcondrale, le lesioni unipolari vs bipolari e la precedente procedura di cartilagine.
Posizione. Le forme della rotula e della troclea variano molto più delle forme dei condili e degli altipiani. Questa variabilità complica la corrispondenza morfologica, in particolare con il coinvolgimento del TG centrale e della cresta rotulea mediana. Pertanto, le lesioni focali contenute della rotula e della troclea possono essere tecnicamente più suscettibili alle tecniche di terapia cellulare rispetto alle procedure osteocondrali, che richiedono la corrispondenza dei contorni tra donatore e ricevente
Dimensioni. Sebbene piccole lesioni nei condili femorali possano essere considerate per microfrattura (MFx) o trasferimento di autotrapianto osteocondrale (OAT), MFx è meno adatto a causa di scarsi risultati nell’articolazione PF e OAT a causa della morbilità del sito donatore nella troclea.
Stato dell’osso subcondrale. Quando l’osso subcondrale è compromesso, come con perdita ossea, cisti o edema osseo significativo, l’intera unità osteocondrale deve essere trattata. Qui, l’AVENA e l’allotrapianto osteocondrale (OCA) sono i trattamenti preferiti, a seconda delle dimensioni della lesione.
Lesioni unipolari vs bipolari. Rispetto alle lesioni unipolari, le lesioni bipolari tendono ad avere esiti peggiori. Pertanto, una procedura di scarico associata (osteotomia TT) dovrebbe essere presa in particolare considerazione. L’impianto autologo di condrociti (ACI) sembra avere risultati migliori rispetto all’OCA per le lesioni da PF bipolare. 9,10
Chirurgia precedente. Sebbene una procedura cartilaginea fallita possa influenzare negativamente i risultati ACI, in particolare in presenza di osteofiti intralesionali, 11 non influisce sui risultati OCA. 12 Pertanto, dopo la precedente MFx, può essere preso in considerazione OCA anziché ACI.
Fissazione del frammento
Frammenti vitali da lesioni traumatiche (trauma diretto o lussazione rotulea) o osteocondrite dissecanti devono essere riparati, se possibile, in particolare nei pazienti giovani. In un frammento che contiene una notevole quantità di osso, le viti a compressione forniscono una fissazione stabile. Più recentemente, è stato riconosciuto che la fissazione di frammenti prevalentemente cartilaginei può avere successo 13 (Figura 1B ). Il Débridement del tessuto molle nel letto della lesione e sul frammento è importante nel facilitare la guarigione, come è rimozione dell’osso sclerotico.
MFx
Sebbene MFx possa avere buoni risultati in piccole lesioni del condilo femorale contenute, nel trattamento delle articolazioni PF è stato più impegnativo e gli esiti clinici sono stati scarsi (aumento dell’edema subcondrale, aumento del versamento). 14 Inoltre, il deterioramento diventa significativo dopo 36 mesi. Pertanto, l’MFx deve essere limitato a piccoli (< 2 cm 2) difetti troclei ben contenuti, in particolare nei pazienti a basso fabbisogno.
ACI e ACI indotta da matrice
Come detto, ACI ( Figura 2) è adatto per giunti PF perché rispetta intrinsecamente l’anatomia complessa.
Figura 2.
Più serie di casi con follow-up a medio e lungo termine hanno trovato risultati migliorati per rotula e troclea. 8,15 Con un’attenta valutazione e correzione del malallineamento, i risultati sono simili a quelli dei pazienti con anatomia normale. 8 I risultati tendono ad essere migliori per le lesioni unipolari che per le lesioni bipolari. 15 TT l’osteotomia è un’utile aggiunta nella correzione del malallineamento e nello scarico del compartimento PF, ancor più nell’impostazione della lesione bipolare. Le procedure precedenti che violano l’osso subcondrale aumentano il rischio di fallimento di ACI successivo da 3 a 7 volte, in particolare in presenza di anomalie subcondrali persistenti, come osteofiti intralesionali, cisti ed edema significativo. 11
OAT
Come accennato, la morbilità del sito donatore può compromettere i risultati finali del raccolto e dell’impianto nell’articolazione PF. Tuttavia, in pazienti accuratamente selezionati con piccole lesioni che sono limitate a 1 faccetta ( esclusa la cresta rotulea o il TG) e che richiedono solo 1 spina (Figura 3 ), l’OAT può avere buoni risultati clinici. 16
Figura 3.
OCA
Due tecniche possono essere utilizzate con OCA nel giunto PF. La tecnica del tassello, in cui vengono impiantati tappi circolari, viene utilizzata prevalentemente per difetti che non attraversano la linea mediana (quelli situati nella loro interezza sull’aspetto mediale o laterale della rotula o della troclea). I difetti centrali, che possono essere trattati anche con la tecnica del tassello, sono tecnicamente più difficili da abbinare perfettamente, a causa della complessa geometria della cresta mediana e del TG ( Figura 4 ).
Figura 4.
La tecnica shell è un’alternativa che può essere utilizzata per trattare difetti molto grandi. L’area del difetto condrale e l’osso subcondrale vengono rimossi con una sega oscillante, utilizzando lo stesso piano del resurfacing rotuleo (artroplastica totale del ginocchio o artroplastica PF). Un innesto corrispondente viene creato con un taglio simile, fatto a mano libera.
Tecnologie sperimentali ed emergenti
Biocartilage
Biocartilage, un scaffold allogenico disidratato micronizzato impiantato con plasma ricco di piastrine e colla di fibrina aggiunta su un difetto trattato con MFx contenuto, può essere utilizzato nella rotula e nella troclea e ha le stesse indicazioni di MFx (piccole lesioni, lesioni contenute). Ci sono studi clinici limitati di risultati a breve o lungo termine.
OCA fresca e vitale
OCA fresca (ProChondrix; AlloSource) e OCA vitale/crioconservata (Cartiform; Arthrex) sono scaffold osteocondrali sottili che contengono condrociti vitali e fattori di crescita. Possono essere impiantati da soli o utilizzati con MFx e sono indicati per lesioni di dimensioni da 1 cm 2 a 3 cm 2. A parte una relazione di caso, 17 non ci sono studi clinici sui risultati.
Impianto di concentrato di aspirato di midollo osseo
Il concentrato di aspirato di midollo osseo da aspirato centrifugaco centrifugato raccolto con cresta contenente cellule staminali mesenchimali con potenziale condrogenico viene applicato sotto un’impalcatura sintetica. Le indicazioni sono le stesse di ACI. Studi di follow-up a medio termine nell’articolazione PF hanno mostrato buoni risultati, simili a quelli ottenuti con ACI indotta da matrice. 18
Cartilagine allotrapianto giovanile particolato
La cartilagine allotrapianto giovanile particolato (DeNovo NT Graft; Zimmer Biomet) è un allotrapianto cartilagineo tritato (proveniente da donatori giovanili) che è stato tagliato a cubetti (~1 mm 3). Le indicazioni sono per lesioni rotulee e troclee da 1 cm 2 a 6 cm 2. Sia per la troclea che per la rotula, i risultati a breve termine sono stati buoni. 19,20
Riabilitazione dopo intervento chirurgico
Il ripristino isolato della cartilagine PF generalmente non richiede restrizioni prolungate del peso e la deambulazione con il ginocchio bloccato in piena estensione è consentita come tollerato. L’osteotomia TT concomitante, tuttavia, richiede una protezione con 4-6 settimane di cuscinetto del peso del dito del piede per ridurre al minimo il rischio di frattura tibiale.
Conclusione
La valutazione preoperatoria completa è essenziale e dovrebbe includere un esame fisico completo da core a floor e l’imaging specifico per PF. Il trattamento delle lesioni condrali sintomatiche nell’articolazione PF richiede una gestione tecnica e postoperatoria specifica, che differisce significativamente dalla gestione che coinvolge i condili. Partecipare a tutti questi dettagli rende riproducibili i risultati del trattamento della cartilagine PF. Questi risultati possono rivaleggiare con quelli del trattamento condilare.