Points à retenir
- Une évaluation minutieuse est essentielle pour attribuer la douleur au genou aux lésions du cartilage fémoral, c’est-à-dire pour établir un « diagnostic par exclusion ».
- Le traitement initial est une prise en charge non opératoire axée sur la perte de poids et une rééducation étendue « du cœur au sol ».
- L’optimisation de l’anatomie et de la biomécanique est cruciale.
- Les facteurs importants dans la prise de décision chirurgicale comprennent l’emplacement et la taille des défauts, l’état de l’os sous-chondral, les lésions unipolaires vs bipolaires et la procédure antérieure du cartilage.
- Les interventions chirurgicales les plus couramment utilisées – implantation de chondrocytes autologues, transfert d’autogreffe ostéochondrale et allogreffe ostéochondrale – ont démontré de meilleurs résultats à moyen terme.
La douleur fémorale patello-fémorale (PF) est souvent une composante de la douleur antérieure du genou plus générale. Une source de douleur PF est les lésions chondrales. Comme ces lésions sont fréquemment observées en imagerie par résonance magnétique (IRM) et lors d’une arthroscopie, il est nécessaire de différencier les lésions accidentelles et symptomatiques. 1 De plus, la corrélation entre les symptômes et la présence et la gravité des lésions est faible.
La douleur PF est multifactorielle (lésions structurelles, malalignement, déconditionnement, déséquilibre musculaire et surutilisation) et peut coexister avec d’autres lésions du genou (déchirures ligamentaires, lésions méniscales et lésions cartilagineuses dans d’autres compartiments). Par conséquent, une évaluation minutieuse est essentielle pour attribuer la douleur au genou aux lésions du cartilage PF — c’est-à-dire pour établir un « diagnostic par exclusion. »
Dès le début, il faut comprendre que la grande majorité des patients n’auront pas besoin d’intervention chirurgicale, et beaucoup de ceux qui nécessitent une intervention chirurgicale pour la douleur n’auront pas besoin de restauration du cartilage. Une des clés du succès auprès des patients atteints de FP est une bonne relation de travail avec un physiothérapeute expérimenté.
Étiologie
Les principales causes de lésions du cartilage PF sont l’instabilité rotulienne, le mauvais traçage chronique sans instabilité, les traumatismes directs, les microtraumatismes répétitifs et les idiopathies.
Instabilité patellaire
Les patients présentant une instabilité patellaire présentent souvent des facteurs de risque anatomiques sous-jacents (par exemple, dysplasie trochléaire, augmentation de l’angle Q / tubercule tibial – distance du sillon trochléaire, rotule alta et tissus mous médiaux et latéraux déséquilibrés 2). Ces facteurs doivent être pris en compte avant la chirurgie.
L’instabilité rotulienne peut causer des dommages au cartilage lors de l’événement de luxation ou par subluxation chronique. Le cartilage est endommagé dans jusqu’à 96% des luxations rotuliennes. 3 Le plus souvent, les dommages consistent en une fissuration et / ou une fibrillation, mais des fractures chondrales et ostéochondrales peuvent également survenir. Pendant la luxation, la rotule médiale frappe l’aspect latéral du fémur et, lorsque le genou s’effondre en flexion, l’aspect latéral du condyle fémoral latéral proximal (zone porteuse) peut subir des dommages. Dans la rotule, la blessure est généralement distale-médiale (traversant parfois la crête médiane). Une lésion de cisaillement peut toucher la surface chondrale ou être ostéochondrale (figure 1A).
Figure 1.
Dans une lésion ostéochondrale, la zone des lésions cartilagineuses est souvent plus grande que ne l’indique le fragment osseux (figure 1A), et même de petites fractures visibles sur les radiographies peuvent laisser présager des lésions cartilagineuses étendues. De plus, des lambeaux cartilagineux isolés peuvent survenir; en cas de suspicion, ils doivent être évalués par IRM. L’étendue des dommages au cartilage est liée à l’ampleur de l’énergie nécessaire pour provoquer la luxation et / ou à la fréquence des événements. Dans une anatomie plus normale, plus d’énergie est nécessaire pour provoquer une luxation et les dommages au cartilage articulaire sont plus importants. En cas de luxation rotulienne récurrente, chaque événement peut causer des blessures supplémentaires et la taille de la lésion a tendance à augmenter avec le nombre de luxations. 4 La luxation rotulienne peut entraîner une subluxation rotulienne chronique ou des luxations qui entraînent souvent une instabilité rotulienne récurrente ou chronique. Avec une instabilité récurrente, la facette rotulienne médiale est endommagée lorsqu’elle sort de la trochlée lors des événements de subluxation et de luxation. Avec le maltracking patellaire latéral, la zone de contact est réduite. Avec des forces PF globalement similaires, une zone de contact plus petite entraîne une charge ponctuelle accrue, augmentant ainsi le stress et favorisant l’usure du cartilage.
Maltracking chronique Sans instabilité
Le maltracking chronique est généralement lié à des anomalies anatomiques, qui incluent les mêmes facteurs pouvant provoquer une instabilité rotulienne. Une combinaison courante est une dysplasie trochléaire, une augmentation de la distance du ligament croisé TT-TG ou TT-postérieur et une contracture latérale des tissus mous. Ceux-ci sont souvent observés dans les articulations PF qui évoluent vers l’arthrite PF latérale. À mesure que l’arthrite PF latérale progresse, la contracture latérale des tissus mous s’aggrave, aggravant les symptômes de la douleur latérale. En ce qui concerne la réparation du cartilage, ces articulations peuvent être traitées si elles sont reconnues tôt; cependant, une fois que l’arthrose est complètement établie dans l’articulation, une facétectomie ou un remplacement de la FP peut être nécessaire.
Traumatisme direct
Avec le genou en flexion lors d’un traumatisme direct sur la rotule (par exemple, traumatisme de chute ou de tableau de bord), toutes les zones du cartilage et de l’os sous-chondral de la rotule et de la trochlée peuvent être blessées, entraînant des lésions macrostructurales, une fracture chondrale / ostéochondrale ou, avec une force sous-critique, des lésions microstructurales et la mort des chondrocytes, provoquant par la suite une dégénérescence du cartilage (le cartilage peut sembler normal au départ; la matrice il faut des mois à des années pour se détériorer). Un traumatisme direct se produit généralement avec le genou fléchi. Par conséquent, ces lésions sont généralement situées dans la trochlée distale et le pôle supérieur de la rotule.
Microtraumatismes répétitifs
Les blessures mineures, qui en elles-mêmes ne provoquent pas immédiatement de fractures chondrales ou ostéochondrales apparentes, peuvent éventuellement dépasser la capacité de l’homéostasie naturelle du cartilage et entraîner des microtraumatismes répétitifs. Les causes courantes sont les sauts répétés (comme au basket-ball et au volleyball) et la position prolongée du genou fléchi (par exemple, ce que ressent un receveur de baseball), qui peuvent également être associées à d’autres lésions causées par une surcharge de l’appareil extenseur (par exemple, tendinite du tendon du quadriceps ou du tendon rotulien et syndrome d’impact du coussinet adipeux).
Idiopathique
Dans un sous-ensemble de patients atteints d’ostéochondrite dissécane, la rotule est le site de la lésion. Dans un autre sous-ensemble, les lésions idiopathiques peuvent être liées à une prédisposition génétique à l’arthrose et ne peuvent pas être limitées à l’articulation PF. Dans certains cas, l’articulation PF est le premier compartiment à dégénérer et est le plus symptomatique dans un contexte de maladie véritablement tricompartimentale. Dans ces cas, le traitement uniquement de la lésion PF peut entraîner une défaillance fonctionnelle, en raison de la progression de la maladie dans d’autres compartiments. Même une maladie bénigne dans d’autres compartiments doit être soigneusement évaluée.
Antécédents et examen physique
Les patients rapportent souvent des antécédents de douleur antérieure au genou qui s’aggrave avec l’utilisation des escaliers, la position assise prolongée et les activités du genou fléchi (par exemple, accroupi). Comparé à la douleur seule, l’enflure, bien que non spécifique à la maladie du cartilage, est plus suspecte pour une étiologie du cartilage. Identifier le défaut cartilagineux comme la seule source de douleur est particulièrement difficile chez les patients présentant une instabilité rotulienne récurrente. Chez ces patients, la douleur et l’enflure, même entre les épisodes d’instabilité, suggèrent que les lésions du cartilage sont au moins une composante de la symptomologie.
Les éléments diagnostiques importants de l’examen physique sont l’analyse de la démarche, l’alignement tibiofémoral et l’alignement rotulien dans les 3 plans, statiques et fonctionnels. Les mesures spécifiques à la rotule comprennent la position latérale médiale et les quadrants d’excursion, d’inclinaison latérale et de rotule alta, ainsi que le signe J et la subluxation avec contraction du quadriceps en extension.
Il est également important de documenter l’épanchement; le crépitus; l’amplitude de mouvement active et passive (colonne vertébrale, hanches, genoux); le site de douleur ou de sensibilité à la palpation (médial, latéral, distal, rétropatellaire) et s’il correspond aux plaintes et à l’emplacement de la lésion cartilagineuse; résultats du test de mouture (mise en place d’une force vers le bas sur la rotule pendant la flexion et l’extension) et s’ils correspondent à l’angle de flexion de la sensibilité et à l’angle de flexion dans lequel la lésion cartilagineuse a augmenté le contact avec la PF; stabilité ou déséquilibre ligamentaire et des tissus mous (tibiofémoral et patellaire; test d’appréhension, test de glisse, test d’inclinaison); et force musculaire, flexibilité et atrophie du noyau (muscles de l’abdomen, du dos et de la hanche) et des membres inférieurs (quadriceps, ischio-jambiers, gastrocnémien).
Imagerie
L’imagerie doit être utilisée pour évaluer à la fois l’alignement de la FP et les lésions cartilagineuses. Pour l’alignement, des radiographies standard (séquence du genou portant le poids et vue axiale; longueur complète des membres si nécessaire), une tomodensitométrie et une IRM peuvent être utilisées.
Une évaluation significative nécessite une IRM avec des séquences spécifiques au cartilage, y compris l’écho de spin standard (SE) et l’écho rappelé par gradient (GRE), le SE rapide et, pour la morphologie du cartilage, la suppression des graisses pondérée T2 (FS) et le SE et le GRE tridimensionnels. 5 Pour l’évaluation de la fonction et du métabolisme du cartilage, du réseau de collagène et de la teneur en protéoglycanes dans la matrice cartilagineuse du genou, il convient de prendre en compte les techniques d’évaluation de la composition, telles que la cartographie T2, l’IRM retardée du cartilage améliorée au gadolinium, l’imagerie T1 ρ, l’imagerie sodique et les séquences pondérées par diffusion. 5 L’utilisation de ces dernières séquences fonctionnelles est encore discutable, et ces séquences ne sont pas largement disponibles.
Traitement
En général, l’approche initiale est une prise en charge non opératoire axée sur la perte de poids et une rééducation approfondie du noyau au sol, sauf si une intervention chirurgicale est spécifiquement indiquée (par exemple, pour l’ablation du corps lâche ou le réattachement de la fracture ostéochondrale). La rééducation vise à atteindre une amplitude de mouvement adéquate de la colonne vertébrale, des hanches et des genoux, ainsi qu’une force musculaire et une flexibilité du noyau (muscles de l’abdomen, du dos et de la hanche) et des membres inférieurs (quadriceps, ischio-jambiers, gastrocnémien). La rééducation n’est pas définie par le temps, mais plutôt par le développement d’une enveloppe optimisée des tissus mous qui diminue les forces réactives articulaires. Le processus complet peut prendre de 6 à 9 mois, mais il devrait y avoir une amélioration d’ici 3 mois.
Les injections de corticostéroïdes, d’acide hyaluronique, de plasma riche en 6 ou en plaquettes 7 peuvent apporter un soulagement temporaire et faciliter la rééducation dans le cadre de l’inhibition de la douleur. En tant que traitement autonome, les injections conviennent mieux aux lésions dégénératives plus diffuses chez les patients âgés et à faible demande que pour les lésions traumatiques focales chez les patients jeunes et à forte demande.
La chirurgie est indiquée pour les lésions de pleine épaisseur ou presque pleine épaisseur (grade 3a ou supérieur de l’International Cartilage Repair Society) > 1 cm 2 après l’échec du traitement conservateur.
L’optimisation de l’anatomie et de la biomécanique est cruciale, car des anomalies persistantes entraînent des taux élevés d’échec des procédures cartilagineuses, et la correction de ces facteurs entraîne des résultats similaires à ceux des patients sans une telle anatomie anormale. 8 Les procédures les plus couramment utilisées pour améliorer le suivi rotulien ou le déchargement dans le compartiment PF sont l’allongement rétinaculaire latéral et le transfert TT: médialisation et / ou distalisation pour la correction du malalignement, et antériorisation ou antéromédialisation droite pour le déchargement. Ces procédures peuvent améliorer les symptômes et le fonctionnement des lésions rotuliennes et trochléaires latérales et distales, même sans l’ajout d’une procédure de restauration du cartilage.
Les facteurs importants dans la prise de décision chirurgicale comprennent l’emplacement et la taille des défauts, l’état de l’os sous-chondral, les lésions unipolaires vs bipolaires et la procédure antérieure du cartilage.
Emplacement. Les formes de la rotule et de la trochlée varient beaucoup plus que les formes des condyles et des plateaux. Cette variabilité complique l’appariement morphologique, en particulier avec l’implication de la TG centrale et de la crête rotulienne médiane. Par conséquent, les lésions focales contenues de la rotule et de la trochlée peuvent se prêter plus techniquement à des techniques de thérapie cellulaire qu’à des procédures ostéochondrales, qui nécessitent une adaptation du contour entre la taille du donneur et du receveur
. Bien que de petites lésions dans les condyles fémoraux puissent être envisagées pour la microfracture (MFx) ou le transfert d’autogreffe ostéochondrale (OAT), MFx est moins approprié en raison de mauvais résultats dans l’articulation PF, et l’AVOINE en raison de la morbidité du site donneur dans la trochlée.
État de l’os sous-chondral. Lorsque l’os sous-chondral est compromis, par exemple avec une perte osseuse, des kystes ou un œdème osseux important, toute l’unité ostéochondrale doit être traitée. Ici, l’AVOINE et l’allogreffe ostéochondrale (OCA) sont les traitements préférés, en fonction de la taille de la lésion.
Lésions unipolaires vs bipolaires. Comparées aux lésions unipolaires, les lésions bipolaires ont tendance à avoir des résultats pires. Par conséquent, une procédure de déchargement associée (ostéotomie TT) doit faire l’objet d’une attention particulière. L’implantation de chondrocytes autologues (ACI) semble avoir de meilleurs résultats que l’OCA pour les lésions bipolaires de PF. 9,10
Chirurgie précédente. Bien qu’une intervention cartilagineuse ratée puisse affecter négativement les résultats de l’ACI, en particulier en présence d’ostéophytes intralésionnels11, elle n’affecte pas les résultats de l’ACO. 12 Par conséquent, après le MFx précédent, l’ACA au lieu de l’ACI peut être envisagé.
Fixation des fragments
Les fragments viables de lésions traumatiques (traumatisme direct ou luxation rotulienne) ou de dissécanes d’ostéochondrite doivent être réparés si possible, en particulier chez les patients jeunes. Dans un fragment contenant une quantité importante d’os, les vis de compression assurent une fixation stable. Plus récemment, il a été reconnu que la fixation de fragments principalement cartilagineux peut réussir 13 (figure 1B). Le débridement des tissus mous dans le lit de la lésion et sur le fragment est important pour faciliter la guérison, tout comme l’ablation de l’os sclérotique.
MFx
Bien que MFx puisse avoir de bons résultats dans les petites lésions condyles fémorales contenues, le traitement des articulations PF a été plus difficile et les résultats cliniques ont été médiocres (augmentation de l’œdème sous-chondral, augmentation de l’épanchement). 14 De plus, la détérioration devient importante après 36 mois. Par conséquent, MFx doit être limité aux défauts trochléaires de petite taille (< 2 cm 2) bien contenus, en particulier chez les patients à faible demande.
ACI et ACI induite par la matrice
Comme indiqué, l’ACI (Figure 2) convient aux articulations PF car il respecte intrinsèquement l’anatomie complexe.
Figure 2.
Plusieurs séries de cas avec un suivi à moyen et à long terme ont permis d’améliorer les résultats pour la rotule et la trochlée. 8,15 Avec une évaluation minutieuse et une correction du malalignement, les résultats sont similaires à ceux des patients ayant une anatomie normale. 8 Les résultats ont tendance à être meilleurs pour les lésions unipolaires que pour les lésions bipolaires. L’ostéotomie 15 TT est un complément utile pour corriger le malalignement et décharger le compartiment PF, encore plus dans le cadre de la lésion bipolaire. Les procédures antérieures qui violent l’os sous-chondral augmentent le risque d’échec de l’IEC subséquent de 3 à 7 fois, en particulier en présence d’anomalies sous-chondrales persistantes, telles que des ostéophytes intralésionnels, des kystes et un œdème important. 11
AVOINE
Comme mentionné, la morbidité du site donneur peut compromettre les résultats finaux de la récolte et de l’implantation dans l’articulation PF. Néanmoins, chez des patients soigneusement sélectionnés présentant de petites lésions limitées à 1 facette (à l’exclusion de la crête rotulienne ou de la TG) et ne nécessitant qu’un seul bouchon (Figure 3), l’AVOINE peut avoir de bons résultats cliniques. 16
Figure 3.
OCA
Deux techniques peuvent être utilisées avec OCA dans l’articulation PF. La technique de la cheville, dans laquelle des bouchons circulaires sont implantés, est principalement utilisée pour les défauts qui ne traversent pas la ligne médiane (ceux situés dans leur intégralité sur l’aspect médial ou latéral de la rotule ou de la trochlée). Les défauts centraux, qui peuvent également être traités avec la technique de la cheville, sont techniquement plus difficiles à assortir parfaitement, en raison de la géométrie complexe de la crête médiane et du TG (Figure 4).
Figure 4.
La technique de la coque est une alternative qui peut être utilisée pour traiter de très gros défauts. La zone du défaut chondral et l’os sous-chondral sont enlevés avec une scie oscillante, en utilisant le même plan que pour le resurfaçage rotulien (arthroplastie totale du genou ou arthroplastie PF). Une greffe assortie est créée avec une coupe similaire, faite à main levée.
Technologies expérimentales et émergentes
Biocartilage
Le biocartilage, un échafaudage cartilagineux allogénique déshydraté et micronisé implanté avec du plasma riche en plaquettes et de la colle de fibrine ajoutée sur un défaut traité MFX contenu, peut être utilisé dans la rotule et la trochlée et a les mêmes indications que MFx (petites lésions, lésions contenues). Il existe peu d’études cliniques sur les résultats à court ou à long terme.
OCA frais et viable
OCA frais (ProChondrix; AlloSource) et OCA viable/cryoconservée (Cartiform; Arthrex) sont des échafaudages ostéochondraux minces qui contiennent des chondrocytes viables et des facteurs de croissance. Ils peuvent être implantés seuls ou utilisés avec MFx, et sont indiqués pour des lésions de 1 cm 2 à 3 cm 2. Mis à part un rapport de cas17, il n’existe aucune étude clinique sur les résultats.
Implantation de concentré d’aspiration de moelle osseuse
Le concentré d’aspiration de moelle osseuse à partir d’aspirat iliaque centrifugé récolté par crête contenant des cellules souches mésenchymateuses à potentiel chondrogénique est appliqué sous un échafaudage synthétique. Les indications sont les mêmes que pour l’ACI. Des études de suivi à moyen terme dans l’articulation PF ont montré de bons résultats, similaires à ceux obtenus avec l’ACI induit par la matrice. 18
Cartilage d’allogreffe juvénile particulaire
Le cartilage d’allogreffe juvénile particulaire (greffe DeNovo NT; Zimmer Biomet) est une allogreffe de cartilage hachée (provenant de donneurs juvéniles) qui a été coupée en cubes (~ 1 mm 3). Les indications sont pour des lésions rotuliennes et trochléaires de 1 cm 2 à 6 cm 2. Pour la trochlée et la rotule, les résultats à court terme ont été bons. 19,20
Rééducation après chirurgie
La restauration du cartilage PF isolé ne nécessite généralement pas de restrictions de portage prolongées, et la marche avec le genou verrouillé en pleine extension est autorisée tant que tolérée. Cependant, l’ostéotomie TT simultanée nécessite une protection de 4 à 6 semaines de prise en charge au toucher des orteils pour minimiser le risque de fracture tibiale.
Conclusion
Une évaluation préopératoire complète est essentielle et devrait inclure un examen physique approfondi du cœur au sol ainsi qu’une imagerie spécifique à la FP. Le traitement des lésions chondrales symptomatiques de l’articulation PF nécessite une prise en charge technique et postopératoire spécifique, qui diffère significativement de la prise en charge impliquant les condyles. En prenant soin de tous ces détails, les résultats du traitement du cartilage PF sont reproductibles. Ces résultats peuvent rivaliser avec ceux du traitement condylaire.