hazavihető pontok
- a gondos értékelés kulcsfontosságú a térdfájdalom patellofemoralis porcelváltozásoknak való tulajdonításában-vagyis a “kizárással történő diagnózis felállításában”.
- a kezdeti kezelés nem operatív kezelés, amely a fogyásra és a kiterjedt “magtól a padlóig” rehabilitációra összpontosít.
- az anatómia és a biomechanika optimalizálása kulcsfontosságú.
- a sebészeti döntéshozatalban fontos tényezők a hiba helyét és méretét, a subchondralis csont állapotát, az unipoláris vs bipoláris elváltozásokat és a korábbi porc eljárást jelentik.
- a leggyakrabban alkalmazott műtéti eljárások-autológ chondrocyta implantáció, osteochondralis autograft transzfer és osteochondralis allograft-jobb középtávú eredményeket mutattak.
a patellofemorális (PF) fájdalom gyakran az általánosabb elülső térdfájdalom összetevője. A PF fájdalom egyik forrása a chondralis elváltozások. Mivel ezek a léziók gyakran megfigyelhetők a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és az artroszkópia során, meg kell különböztetni az esetleges és a tüneti elváltozásokat. 1 ezenkívül a tünetek és az elváltozás jelenléte és súlyossága közötti összefüggés gyenge.
a PF fájdalom multifaktoriális (szerkezeti elváltozások, rendellenesség, dekonditionálás, izom egyensúlyhiány és túlzott használat), és együtt járhat a térd egyéb elváltozásaival (ínszalagszakadás, meniszális sérülések és porcelváltozások más rekeszekben). Ezért a gondos értékelés kulcsfontosságú a térdfájdalom PF porc elváltozásoknak való tulajdonításában-vagyis a ” kizárással történő diagnózis felállításában.”
a kezdetektől fogva fel kell ismerni, hogy a betegek túlnyomó többsége nem igényel műtétet, és sokan, akik fájdalmat igényelnek, nem igényelnek porcpótlást. A PF-betegek sikerének egyik kulcsa a jó munkakapcsolat egy tapasztalt gyógytornásszal.
etiológia
a PF porc elváltozások elsődleges okai a patelláris instabilitás, instabilitás nélküli krónikus maltracking, közvetlen trauma, ismétlődő mikrotrauma és idiopátiás.
Patellaris instabilitás
a patellaris instabilitásban szenvedő betegeknél gyakran vannak anatómiai kockázati tényezők (pl. trochlearis dysplasia, megnövekedett Q-szög/tibialis tubercle-trochlearis horony távolság, patella alta és kiegyensúlyozatlan mediális és laterális lágyrészek 2). Ezeket a tényezőket a műtét előtt kell kezelni.
a patelláris instabilitás porckárosodást okozhat a diszlokációs esemény során vagy krónikus subluxációval. A porc a patelláris diszlokációk akár 96% – ában károsodik. 3 a károsodás leggyakrabban hasadásból és / vagy fibrillációból áll, de előfordulhatnak kondrális és osteochondralis törések is. A diszlokáció során a mediális patella a combcsont laterális aspektusát érinti, és mivel a térd hajlítássá válik, a proximális laterális femorális condylus (súlytartó terület) laterális aspektusa károsodást okozhat. A patellában általában a sérülés disztális-mediális (alkalmanként átlépve a medián gerincet). A nyírási elváltozás magában foglalhatja a chondralis felületet, vagy osteochondralis lehet ( 1a ábra ).
1. ábra.
osteochondralis elváltozás esetén a porckárosodás területe gyakran nagyobb, mint amit a csonttöredék jelez ( 1a.ábra), sőt a röntgenfelvételeken látható apró törések is kiterjedt porckárosodást okozhatnak. Ezenkívül izolált porcszárnyak is előfordulhatnak; gyanúja esetén MRI-vel kell értékelni őket. A porckárosodás mértéke a diszlokációhoz szükséges energia nagyságával és/vagy az események gyakoriságával függ össze. A normálisabb anatómiában több energiára van szükség a diszlokáció kiváltásához, az ízületi porc károsodása pedig nagyobb. Visszatérő patelláris diszlokáció esetén minden esemény további sérülést okozhat, és a sérülés mérete a diszlokációk számával növekszik. 4 a patelláris diszlokáció krónikus patelláris subluxációt vagy diszlokációkat eredményezhet, amelyek gyakran visszatérő vagy krónikus patelláris instabilitáshoz vezetnek. Visszatérő instabilitás esetén a mediális patelláris oldal megsérül, amikor kiszorul a trochleából a subluxáció és a diszlokációs események során. Oldalsó patelláris maltracking esetén az érintkezési terület csökken. Összességében hasonló PF erők esetén a kisebb érintkezési felület növeli a pontterhelést, ezáltal növeli a stresszt és elősegíti a porc kopását.
krónikus Maltracking instabilitás nélkül
a krónikus maltracking általában anatómiai rendellenességekhez kapcsolódik, amelyek ugyanazokat a tényezőket tartalmazzák, amelyek patelláris instabilitást okozhatnak. Gyakori kombináció a trochleáris dysplasia, a megnövekedett TT-TG vagy TT-posterior keresztszalag távolság, valamint az oldalsó lágyszöveti kontraktúra. Ezeket gyakran látják a PF ízületekben, amelyek laterális PF ízületi gyulladássá alakulnak. A laterális PF ízületi gyulladás előrehaladtával az laterális lágyszöveti kontraktúra súlyosbodik, az oldalirányú fájdalom tünetei. A porcjavítás tekintetében ezek az ízületek kezelhetők, ha korán felismerik őket; azonban, miután az osteoarthritis teljesen kialakult az ízületben, facetectomia vagy PF pótlás szükséges lehet.
közvetlen Trauma
a térd hajlítása során a patella feletti közvetlen trauma (pl. bukás vagy műszerfal trauma) során a porc és a subchondralis csont minden zónája megsérülhet mind a patella, mind a trochlea esetében, ami makrostrukturális károsodáshoz, kondrális/osteochondralis töréshez, vagy szubkritikus erővel mikrostrukturális károsodáshoz és kondrocita halálhoz vezethet, ami később porc degenerációt okozhat (a porc kezdetben normálisnak tűnhet; a mátrix hónapokig vagy évekig romlik). A közvetlen trauma általában a térd hajlításával fordul elő. Ezért ezek az elváltozások jellemzően a disztális trochleában és a patella felső pólusában helyezkednek el.
ismétlődő mikrotrauma
a kisebb sérülések, amelyek önmagukban nem okoznak azonnal nyilvánvaló chondralis vagy osteochondralis töréseket, végül meghaladhatják a természetes porc homeosztázis kapacitását, és ismétlődő mikrotraumát eredményezhetnek. Gyakori okok az ismételt ugrás (mint a kosárlabda és a röplabda) és a hosszan tartó hajlított térd pozíció (pl, amit egy baseball catcher tapasztalatok), amely szintén összefüggésben lehet más elváltozások által okozott extensor készülék túlterhelés (pl quadriceps ín vagy patellar ín tendinitis, és a zsír pad impingement szindróma).
idiopátiás
az osteochondritis dissecansban szenvedő betegek egy alcsoportjában a patella a sérülés helye. Egy másik alcsoportban az idiopathiás léziók összefüggésben lehetnek az osteoarthritisre való genetikai hajlammal, és nem korlátozódhatnak a PF ízületre. Bizonyos esetekben a PF ízület az első rekesz, amely degenerálódik, és a leginkább tüneti a valóban tricompartmentális betegség esetén. Ezekben az esetekben csak a PF elváltozás kezelése vezethet funkcionális kudarc, a betegség progressziója miatt más rekeszekben. Még az enyhe betegséget más rekeszekben is gondosan értékelni kell.
történelem és fizikális vizsgálat
a betegek gyakran beszámolnak az elülső térdfájdalomról, amely lépcsőhasználattal, hosszan tartó üléssel és hajlított térd tevékenységekkel (pl. A fájdalommal összehasonlítva a duzzanat, bár nem specifikus a porcbetegségre, gyanúsabb a porc etiológiája szempontjából. A porchiány azonosítása a fájdalom egyedüli forrásaként különösen nehéz visszatérő patelláris instabilitásban szenvedő betegeknél. Ezeknél a betegeknél a fájdalom és a duzzanat, még az instabilitási epizódok között is, arra utalnak, hogy a porckárosodás legalább a tünetegyüttes része.
a fizikai vizsgálat fontos diagnosztikai összetevői a járáselemzés,a tibiofemorális igazítás és a patelláris igazítás mind a 3 síkban, mind statikus, mind funkcionális. A Patella-specifikus mérések közé tartozik a mediális-laterális helyzet és a kirándulás, az oldalsó dőlés és a patella alta kvadránsai, valamint a J-jel és a subluxáció a quadriceps összehúzódásával a kiterjesztésben.
fontos az effúzió dokumentálása is; crepitus; aktív és passzív mozgástartomány (gerinc, csípő, térd); a tapintással szembeni fájdalom vagy érzékenység helye (mediális, laterális, disztális, retropatelláris), és hogy megfelel-e a panaszoknak és a porc elváltozásának helyének; az őrlési teszt eredményei (lefelé irányuló erő alkalmazása a patellára a hajlítás és a kiterjesztés során), és hogy megfelelnek-e a gyengédség hajlítási szögének és a hajlítási szögnek, amelyben a porc elváltozása megnövekedett PF-érintkezéssel rendelkezik; ligamentus és lágyszöveti stabilitás vagy egyensúlyhiány (tibiofemoralis és patellaris; elfogási teszt, siklási teszt, dőlési teszt); valamint a mag (has, háti és csípőizmok) és az alsó végtagok (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius) izomereje, rugalmassága és atrófiája.
képalkotás
képalkotást kell használni mind a PF összehangolásának, mind a porc elváltozásainak értékelésére. Az összehangoláshoz standard röntgenfelvételek (súlytartó térdszekvencia és axiális nézet; szükség esetén teljes végtaghossz), számítógépes tomográfia és MRI használhatók.
az értelmes értékeléshez MRI szükséges porc-specifikus szekvenciákkal, beleértve a standard spin-echo-t (SE) és gradiens-visszahívott echo-t (GRE), a gyors SE-t, valamint a porc morfológiájához a T2-súlyozott zsírszuppressziót (FS) és a 3-dimenziós SE-t és GRE-t. 5 a porc funkciójának és metabolizmusának, a kollagénhálózatnak és a térdporc-mátrix proteoglikán-tartalmának értékelésekor figyelembe kell venni a kompozíciós értékelési technikákat, mint például a T2 leképezés, a porc késleltetett GADOLÍNIUMMAL megerősített MRI-je, a T1-es képalkotás, a nátrium-képalkotás és a diffúzióval súlyozott szekvenciák. 5 az utóbbi funkcionális szekvenciák használata továbbra is vitatható, ezek a szekvenciák nem széles körben elérhetők.
kezelés
általában a kezdeti megközelítés nem operatív menedzsment, amely a súlycsökkenésre és a kiterjedt mag-padló rehabilitációra összpontosít, kivéve, ha a műtét kifejezetten javallt (pl. A rehabilitáció a gerinc, a csípő és a térd megfelelő mozgástartományának elérésére összpontosít, valamint a mag (has, háti és csípőizmok) és az alsó végtagok (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius) izomerejének és rugalmasságának elérésére. A rehabilitációt nem az idő határozza meg, hanem egy optimalizált lágyszöveti burok kifejlesztése, amely csökkenti az ízületi reaktív erőket. A teljes folyamat 6-9 hónapot vehet igénybe, de 3 hónappal némi javulást kell elérni.
kortikoszteroid, hialuronsav, 6 vagy vérlemezkében gazdag plazma 7 injekciók átmeneti enyhülést nyújthatnak és megkönnyíthetik a rehabilitációt a fájdalom gátlásában. Önálló kezelésként az injekciók alkalmasabbak az idősebb és alacsony igényű betegek diffúz degeneratív elváltozásaira, mint a fiatal és nagy igényű betegek fokális traumás elváltozásaira.
a műtét teljes vastagságú vagy majdnem teljes vastagságú elváltozások esetén javallt (International porc Repair Society grade 3a vagy magasabb) > 1 cm2 sikertelen konzervatív kezelés után.
az anatómia és a biomechanika optimalizálása kulcsfontosságú, mivel a tartós rendellenességek a porc eljárások sikertelenségének magas arányához vezetnek, és ezeknek a tényezőknek a korrekciója hasonló eredményeket eredményez, mint az ilyen kóros anatómia nélküli betegek esetében. 8 a patelláris követés vagy kirakodás javítására a PF rekeszben leggyakrabban alkalmazott eljárások a laterális retinacularis meghosszabbítás és a TT transzfer: medializáció és / vagy disztalizáció a rendellenesség korrekciójához, valamint egyenes anteriorizáció vagy anteromedializáció a kirakodáshoz. Ezek az eljárások javíthatják a tüneteket és működhetnek laterális és disztális patelláris és trochleáris elváltozásokban, még porc helyreállítási eljárás hozzáadása nélkül is.
a műtéti döntéshozatalban fontos tényezők közé tartozik a hiba helye és mérete, a subchondralis csont állapota, az unipoláris vs bipoláris elváltozások és a korábbi porc eljárás.
hely. A patella és a trochlea alakja sokkal nagyobb, mint a condylusok és fennsíkok alakja. Ez a variabilitás bonyolítja a morfológiai egyezést, különösen a központi TG és a medián patellar gerinc bevonásával. Ezért a patella és a trochlea fókuszban lévő elváltozásai technikailag jobban alkalmazhatók sejtterápiás technikákra, mint az osteochondralis eljárásokra, amelyek megkövetelik a kontúr egyeztetését a donor és a recipiens között
méret. Bár a femorális condylusok kis elváltozásai figyelembe vehetők mikrotörés (MFx) vagy osteochondralis autograft transzfer (OAT) esetén, az MFx kevésbé alkalmas a PF ízület gyenge eredményei miatt, az OAT pedig a donor helyének morbiditása miatt a trochleában.
subchondralis csontállapot. Ha a subchondralis csont sérül, például csontvesztés, ciszták vagy jelentős csontödéma esetén, az egész osteochondralis egységet kezelni kell. Itt az oat és az osteochondralis allograft (OCA) az előnyben részesített kezelések, a lézió méretétől függően.
unipoláris vs bipoláris elváltozások. Az unipoláris elváltozásokhoz képest a bipoláris elváltozások általában rosszabb kimenetelűek. Ezért különös figyelmet kell fordítani a kapcsolódó kirakodási eljárásra (TT osteotomia). Úgy tűnik, hogy az autológ kondrocita implantáció (ACI) jobb eredményeket mutat, mint az OCA bipoláris PF elváltozások esetén. 9,10
korábbi műtét. Bár a sikertelen porckezelés negatívan befolyásolhatja az ACI kimenetelét, különösen intralesionális osteophyták jelenlétében, 11 nem befolyásolja az OCA kimenetelét. 12 ezért az előző MFx után az ACI helyett OCA-t lehet figyelembe venni.
fragmentum rögzítés
a traumás elváltozásokból (közvetlen trauma vagy patelláris diszlokáció) vagy osteochondritis dissecansból származó életképes fragmentumokat lehetőség szerint meg kell javítani, különösen fiatal betegeknél. Jelentős mennyiségű csontot tartalmazó fragmensben a kompressziós csavarok stabil rögzítést biztosítanak. Újabban felismerték, hogy a túlnyomórészt porcos fragmensek rögzítése sikeres lehet 13 ( 1b ábra ). D a lágy szövetek lágyulása az elváltozás ágyában és a fragmentumon fontos a gyógyulás megkönnyítésében, csakúgy, mint a szklerotikus csont eltávolítása.
MFx
bár az MFx-nek jó eredményei lehetnek a kis femorális condyle elváltozásokban, a PF-ben az ízületi kezelés nagyobb kihívást jelentett, a klinikai eredmények pedig rosszak voltak (fokozott subchondralis ödéma, fokozott folyadékgyülem). 14 ezenkívül a romlás 36 hónap elteltével jelentőssé válik. Ezért az MFx-et kicsi (<2 cm2), jól zárt trochleáris hibákra kell korlátozni, különösen alacsony igényű betegeknél.
ACI és mátrix által indukált ACI
amint már említettük, az ACI ( 2.ábra ) alkalmas PF ízületekre, mivel lényegében tiszteletben tartja a komplex anatómiát.
2. ábra.
több esetsorozat félidős és hosszú távú nyomon követéssel jobb eredményeket talált a patella és a trochlea esetében. 8,15 az eltérés gondos értékelésével és korrekciójával az eredmények hasonlóak a normál anatómiai állapotú betegekéhez. 8 Az eredmények általában jobbak az unipoláris elváltozásoknál, mint a bipoláris elváltozásoknál. 15 A TT osteotomia hasznos kiegészítő a PF rekesz kijavításában és kiürítésében, még inkább a bipoláris elváltozás beállításában. A subchondralis csontot sértő korábbi eljárások növelik a későbbi ACI 3-7 – szeres kudarcának kockázatát, különösen tartós subchondralis rendellenességek, például intralesionális osteophyták, ciszták, jelentős ödéma jelenlétében. 11
OAT
mint említettük, a donor helyén fellépő morbiditás veszélyeztetheti a betakarítás és a PF ízületbe történő beültetés végső kimenetelét. Ennek ellenére gondosan kiválasztott betegeknél kis elváltozások, amelyek 1 aspektusra korlátozódnak ( a patellar gerincet vagy a TG-t nem számítva), amelyek csak 1 dugót igényelnek (3.ábra), az OAT jó klinikai eredményeket érhet el. 16
3. ábra.
OCA
két technika alkalmazható az OCA-val a PF ízületben. A tipli technikát, amelyben kör alakú dugókat ültetnek be, elsősorban olyan hibákra alkalmazzák, amelyek nem keresztezik a középvonalat (azok, amelyek teljes egészében a patella vagy a trochlea mediális vagy laterális oldalán helyezkednek el). A központi hibák, amelyek a tipli technikával is kezelhetők, technikailag nagyobb kihívást jelentenek a tökéletes illeszkedéshez, a középgerinc és a TG összetett geometriája miatt (4.ábra).
4. ábra.
a héj technika egy alternatíva, amely nagyon nagy hibák kezelésére használható. A chondralis defektus területét és a subchondralis csontot oszcilláló fűrésszel távolítják el, ugyanazzal a síkkal, mint a patelláris felújításhoz (teljes térd artroplasztika vagy PF artroplasztika). Egy hasonló graft jön létre egy hasonló vágással, szabadkézi.
kísérleti és feltörekvő technológiák
Biocartilage
a biocartilage, egy dehidratált, mikronizált allogén porc állványzat, amelyet vérlemezkékben gazdag plazmával és fibrin ragasztóval ültettek be egy tartalmazott MFx-kezelt hibára, használható a patellában és a trochleában, és ugyanazokkal az indikációkkal rendelkezik, mint az MFx (kis léziók, zárt léziók). Korlátozott klinikai vizsgálatok vannak a rövid vagy hosszú távú eredményekről.
friss és életképes OCA
friss OCA (ProChondrix; AlloSource) és életképes / krioprezervált OCA (Cartiform; Arthrex) vékony osteochondralis állványok, amelyek életképes kondrocitákat és növekedési faktorokat tartalmaznak. Beültethetők önmagukban vagy MFx-szel együtt, és 1 cm2-től 3 cm2-ig terjedő elváltozások esetén javallottak. Az esettanulmányon kívül 17 nincs klinikai vizsgálat az eredményekről.
csontvelő aspirátum koncentrátum beültetés
csontvelő aspirátum koncentrátum centrifugált csípőcsontból crest–a kondrogén potenciállal rendelkező mezenchimális őssejteket tartalmazó aspirátum szintetikus állvány alatt alkalmazzák. A jelzések ugyanazok, mint az ACI esetében. A PF ízületben végzett középtávú nyomonkövetési vizsgálatok jó eredményeket mutattak, hasonlóan a mátrix által kiváltott ACI-vel kapott eredményekhez. 18
részecskés fiatalkori Allograft porc
a részecskés fiatalkori allograft porc (DeNovo NT Graft; Zimmer Biomet) darált porc allograft (fiatalkori donoroktól), amelyet kockákra vágtak (~1 mm 3). A javallatok patellaris és trochlearis léziókra vonatkoznak 1 cm2 – 6 cm2. Mind a trochlea, mind a patella esetében a rövid távú eredmények jók voltak. 19,20
műtét utáni rehabilitáció
az izolált PF porc helyreállítása általában nem igényel hosszan tartó súlykorlátozást, és a térd teljes meghosszabbításával történő ambuláció megengedett, ahogy tolerálják. Az egyidejű tt osteotomia azonban védelmet igényel 4-6 hetes lábujj – érintéses súlyterheléssel a tibialis törés kockázatának minimalizálása érdekében.
következtetés
elengedhetetlen az átfogó preoperatív értékelés, amelynek tartalmaznia kell egy alapos mag-padló fizikai vizsgálatot, valamint PF-specifikus képalkotást. A tüneti chondralis elváltozások kezelése a PF ízületben speciális technikai és posztoperatív kezelést igényel, amely jelentősen eltér a condylusok kezelésétől. Mindezen részletek betartása reprodukálhatóvá teszi a PF porc kezelés eredményeit. Ezek az eredmények vetekedhetnek a condylar kezeléssel.