prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio
i mer än ett decennium har många studier rapporterat att makrolid-och fluorokinolonantibiotika har associerats med QT-intervallförlängning, torsades de pointes och en ökad förekomst av plötslig död.
flera antibiotika har nekats FDA-marknadsgodkännande och tre (grepafloxacin, sparfloxacin och temafloxacin) har tagits bort från marknaden på grund av torsades de pointes (TdP) och ökad hjärtdödlighet. Under 2013 fick bevisens övertygande natur och styrka FDA att kräva varningar i etiketterna för makrolider och fluorokinoloner (erytromycin, clindamycin, azitromycin, ciprofloxacin, levofloxacin och moxifloxacin).
FDA-forskare skrev i New England Journal of Medicine att ” data pekar på dödliga arytmier som en följd av QT-intervallförlängning med användning av azitromycin, andra makrolider och fluorokinoloner.”På grund av den kända överanvändningen av dessa läkemedel tillade författarna också,” denna möjlighet bör ge kliniker paus när de överväger att förskriva antibakteriella läkemedel, särskilt för patienter med befintliga riskfaktorer eller kliniska tillstånd där antibakteriell läkemedelsbehandling har begränsad nytta.”
man kan fråga, Varför tog inte FDA helt enkelt bort dessa läkemedel från marknaden som det gjorde med 14 andra TDP-orsakande läkemedel som togs bort sedan 1990? Svar: Avlägsnande från marknaden är inte ett alternativ på grund av deras höga effektivitet, en global brist på effektiva antibiotika och det växande problemet med antibiotikaresistens.
förstå motstridiga säkerhetsrapporter
trots den rikedom av bevis för motsatsen, tre senaste publikationer misslyckades med att hitta en ökad hjärtrisk för makrolider och fluorokinoloner. Sådana motsägelser i den medicinska litteraturen, särskilt när de rapporteras i lekmannapressen, kan orsaka förvirring för patienter och skapa problem som förskrivare behöver förstå och vara beredda att ta itu med sina patienter. Även om studierna kan tyckas vara motsägelsefulla kan deras skillnader ofta förklaras (t.ex. eftersom de har studerat olika patientpopulationer). Ur hjärt synvinkel är dessa läkemedel anmärkningsvärt säkra för de allra flesta av de tiotals miljoner patienter som tar dem varje år. Men för en relativt liten delmängd av individer som ofta inte alltid representeras i dessa studier ger dessa läkemedel en tydlig risk för TdP och plötslig död.
ta fallet med azitromycin, ett läkemedel som används säkert av mer än 55 miljoner generellt friska människor varje år. Med detta läkemedel ensam beräknas flera tusen överflödiga dödsfall inträffa varje år. Dessa dödsfall och de rapporterade fallen av TdP är vanligtvis hos patienter med tydligt definierade riskfaktorer (hypokalemi, hypomagnesemi, kvinnligt kön, bradykardi, avancerad ålder, strukturell hjärtsjukdom och/eller samtidig behandling med andra QT-förlängande läkemedel). Dessa är i huvudsak samma riskfaktorer som bidrar till minskad repolariseringsreserv och har visat sig vara viktiga för praktiskt taget alla läkemedel som är kända för att orsaka TdP.
tre nya studier som misslyckades med att hitta en ökning av TdP eller plötslig död med makrolider eller fluorokinoloner har vissa funktioner gemensamt. För det mesta har de retroaktivt undersökt mycket friska populationer som upplever få dödsfall totalt sett och inkluderade patienter med få, om några, av de kända riskfaktorerna för TdP. Till skillnad från studierna som fann en ökad dödlighet med dessa läkemedel hade en studie också ett stort fel i sin design. Det jämförde antalet dödsfall hos patienter som tog azitromycin med dödsfall i en jämförelsekohort som inkluderade patienter behandlade med levofloxacin, ett av de antibiotika som är kända för att förlänga QT och öka dödligheten.
resultaten av dessa senaste studier kan inte negera den massiva mängden konsekventa bevis som visar att dessa läkemedel har förmågan att inducera TdP hos patienter med kända riskfaktorer. De varningar som utfärdats av FDA är baserade på noggrann analys av bevis från många tillförlitliga källor och bör beaktas när läkare ordinerar dessa läkemedel för patienter med hög risk för TdP. På grund av styrkan och konsistensen av de bevis som finns i laboratorieforskning, kliniska prövningar, fallrapporter om TdP och mycket relevanta signaler i FDA: s Biverkningsrapporteringssystem listar CredibleMeds webbplats dessa antibiotika i kategorin ”känd Risk för TdP”.
hantera TDP-risk vid förskrivning av
vid förskrivning av läkemedel är antalet fakta som måste beaktas överväldigande. Få kliniker, om någon, kunde komma ihåg allt som finns i de ständigt växande produktetiketterna för de många läkemedel de förskriver. Figur 1 visar bipacksedeln för ett av de vanligast föreskrivna antibiotika, azitromycin. Sponsorn och FDA har inkluderat all information som de anser vara av värde för förskrivare, vilket resulterar i ett stort dokument med mer än 1000 fakta. Nämnandet av azitromycins risk att orsaka potentiellt dödlig TdP (i röd cirkel) är svår att hitta utan förstoringsglas.
kliniska beslutsstödssystem utvecklas för att hjälpa kliniker att hantera det otaliga antalet läkemedelsfakta och den viktiga informationen i den elektroniska journalen. På Mayo Clinic, Indiana University och Banner Health hospitals beräknar datorer QT-riskpoäng genom att extrahera information om patienternas riskfaktorer och skicka rådgivning för att hjälpa kliniker att hantera patienter med hög risk för TdP. Figur 2 listar elementen i QT-riskpoängen som utvecklats vid Indiana University och nu används där och i Bannerhälsosystemet. Dessa system har visat sig minska antalet gånger som högriskpatienter är förskrivna läkemedel med TDP-potential. Även om dessa resultat är uppmuntrande kommer det väsentliga nästa steget att undersöka effekten av dessa system på kliniska resultat.
för att identifiera högriskpatienter använder dessa kliniska beslutsstödssystem listorna över läkemedel som kan förlänga QT och/eller orsaka TdP som finns på CredibleMeds webbplats. Tillgång till listorna är gratis för icke-kommersiellt bruk, för patientvård och användning i forskning vid www.crediblemeds.org eller i en gratis smartphone-app som kan laddas ner från Apple (iOS), Google Play (Android) eller Windows Mobile-webbplatser. Sjukhus eller hälsovårdssystem som vill använda QT-läkemedelslistorna som en del av sina kliniska beslutsstödssystem kan göra det via ett online-applikationsprogramgränssnitt utvecklat av CredibleMeds med stöd från FDA: s Safe Use Initiative och Bert W. Martin Foundation.
mål för säker förskrivning
Sammanfattningsvis, när det tydligt anges, bör kliniker inte tveka att förskriva makrolid-eller fluorokinolonantibiotika, men för patienter med kända riskfaktorer för TdP bör de övervaka QT noggrant och/eller överväga säkrare alternativa antibiotika.
- Inghammar M, et al. BMJ. 2016; doi: 10.1136/bmj.i843.
- Mosholder AD, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMp1302726.
- Rao GA, et al. Ann Fam Med. 2014; doi: 10.1370 / afm.1601.
- Ray WA, et al. N Engl J Med. 2004; doi: 10.1056 / NEJMoa040582.
- Ray WA, et al. N Engl J Med. 2012; doi: 10.1056/NEJMoa1003833.
- Sorita A, et al. J Am Med Informera Assoc. 2015; doi: 10.1136/amiajnl-2014-002896.
- Svanstrom H, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1300799.
- Tisdale JE, et al. Circ Cardiovasc Qual Resultat. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.
- Trac MH, et al. CMAJ. 2016; doi: 10.1503 / cmaj.150901.
- för mer information:
- Raymond L. Woosley, MD, PhD, är professor i biomedicinsk informatik och medicin och Flinn Foundation gästforskare vid College of Medicine-Phoenix vid University of Arizona. Han är president för AZCERT, den ideella sponsorn för CredibleMeds webbplats. Woosley är också medlem i avsnittet Practice Management and Quality Care I Cardiology Today Editorial Board. Han kan nås på [email protected].
upplysningar: Woosley rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar.
prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio