för vårdpersonal

Varicella hos vaccinerade personer (genombrott Varicella)

genombrott varicella på buken hos ett vaccinerat barn.

genombrott varicella är infektion med vildtyp varicella-zostervirus (VZV) som förekommer hos en vaccinerad person mer än 42 dagar efter varicellavaccination. Genombrott varicella är vanligtvis mild. Patienter är vanligtvis afebrila eller har låg feber och utvecklar färre än 50 hudskador. De har vanligtvis en kortare sjukdom jämfört med ovaccinerade personer som får varicella. Utslaget är mer sannolikt att vara övervägande makulopapulärt snarare än vesikulärt. Men 25% till 30% av personer som vaccinerats med en dos som får genombrott varicella kommer att ha kliniska egenskaper som liknar ovaccinerade personer med varicella.

eftersom de kliniska egenskaperna hos breakthrough varicella ofta är milda kan det vara svårt att ställa en diagnos enbart på klinisk presentation. Laboratorietestning blir allt viktigare för att bekräfta varicella och på lämpligt sätt hantera patienterna och deras kontakter. Genombrott varicella förekommer mindre ofta bland dem som har fått två doser vaccin jämfört med dem som har fått endast en dos; sjukdomen kan vara ännu mildare bland tvådosvaccinmottagare, även om informationen om detta är begränsad.

överföring

Varicella är mycket smittsam. Viruset kan spridas från person till person genom direktkontakt, inandning av aerosoler från vesikulär vätska av hudskador av akut varicella eller zoster, och eventuellt genom infekterade andningsutsöndringar som också kan aerosoliseras. En person med varicella är smittsam början 1 till 2 dagar före utslag debut tills alla vattkoppor lesioner har crusted. Vaccinerade personer kan utveckla lesioner som inte skorpa. Dessa människor anses smittsamma tills inga nya skador har dykt upp i 24 timmar.

det tar från 10 till 21 dagar efter exponering för viruset för någon att utveckla varicella. Baserat på studier av överföring bland hushållsmedlemmar kommer cirka 90% av mottagliga nära kontakter att få varicella efter exponering för en person med sjukdom. Även om begränsade data finns tillgängliga för att bedöma risken för VZV-överföring från zoster, fann en hushållsstudie att risken för VZV-överföring från herpes zoster var cirka 20% av risken för överföring från varicella.

personer med genombrott varicella är också smittsamma. En studie av varicellaöverföring i hushållsmiljöer visade att personer med mild genombrottvaricella (<50 lesioner) som vaccinerades med en dos varicellavaccin var en tredjedel så smittsam som ovaccinerade personer med varicella. Men personer med genombrott varicella med 50 eller fler lesioner var lika smittsamma som ovaccinerade personer med sjukdomen.

Varicella är mindre smittsam än mässling, men mer smittsam än påssjuka och röda hund.

komplikationer

röntgen av lunginflammation orsakad av varicella.

de vanligaste komplikationerna från varicella är:

• hos barn: bakteriella infektioner i hud och mjuka vävnader
• hos vuxna: lunginflammation

allvarliga komplikationer orsakade av varicella inkluderar cerebellär ataxi, encefalit, viral lunginflammation och hemorragiska tillstånd. Andra allvarliga komplikationer beror på bakterieinfektioner och inkluderar:

• septikemi
• toxiskt chocksyndrom
• nekrotiserande fasciit
• osteomyelit
• bakteriell lunginflammation
• septisk artrit

personer med hög Risk för svår Varicella

personer med risk för svår varicella inkluderar:

• immunkompromitterade personer utan bevis på immunitet mot varicella, såsom:
  • personer med leukemi eller lymfom
  • personer på mediciner som undertrycker immunsystemet, såsom höga doser systemiska steroider eller kemoterapeutiska medel
  • personer med cellulära immunbrister eller andra immunsystemproblem
• nyfödda vars mödrar har varicella från 5 dagar före till 2 dagar efter leverans
• prematura barn utsatta för varicella eller herpes zoster, specifikt:
  • inlagda prematura barn födda vid 28 veckors graviditet, vars mödrar inte har bevis på immunitet
  • inlagda prematura barn födda vid < 28 veckors graviditet eller som väger 1 000 gram vid födseln oavsett deras mammas varicella immunitetsstatus
• gravida kvinnor utan bevis på immunitet mot varicella

immunkompromitterade personer

immunkompromitterade personer som får varicella riskerar att utveckla visceral spridning (VZV-infektion i inre organ) som leder till lunginflammation, hepatit, encefalit och disseminerad intravaskulär koagulopati. De kan ha ett atypiskt varicellautslag med fler lesioner, och de kan vara sjuka längre än immunkompetenta personer som får varicella. Nya lesioner kan fortsätta att utvecklas i mer än 7 dagar, kan förekomma på handflatorna och sålarna och kan vara hemorragiska.

personer med HIV eller AIDS

barn med HIV-infektion tenderar att ha atypiska utslag med nya grödor av lesioner som presenterar i veckor eller månader. Lesionerna kan initialt vara typiska makulopapulära vesikulära men kan senare utvecklas till icke-helande sår som blir nekrotiska, crusted och hyperkeratotic. Detta är mer sannolikt att inträffa hos HIV-infekterade barn med låga CD4-tal.

vissa studier har visat att spridning av VZV till de viscerala organen är mindre vanligt hos barn med HIV än hos andra immunkompromitterade personer med VZV-infektion. Graden av komplikationer kan också vara lägre hos HIV-infekterade barn på antiretroviral behandling eller HIV-infekterade personer med högre CD4-antal vid tidpunkten för varicellainfektion. Retinit kan förekomma bland HIV-infekterade barn och ungdomar.

de flesta vuxna, inklusive de som är HIV-positiva, har redan haft varicella och är VZV seropositiva. Som ett resultat är varicella relativt ovanligt bland HIV-infekterade vuxna.

för mer information om vaccinering av personer med nedsatt immunförsvar, inklusive vissa grupper med HIV-infektion, se särskilda överväganden.

gravida kvinnor

gravida kvinnor som får varicella löper risk för allvarliga komplikationer, främst lunginflammation, och kan i vissa fall dö till följd av varicella. Vissa studier har föreslagit att både frekvensen och svårighetsgraden av VZV-lunginflammation är högre när varicella förvärvas under tredje trimestern, även om andra studier inte har stött denna observation.

om en gravid kvinna får varicella i sin första eller tidiga andra trimestern, har hennes barn en liten risk (0,4 till 2,0%) att födas med medfödd varicellasyndrom. Barnet kan ha ärrbildning på huden; avvikelser i lemmar, hjärna och ögon och låg födelsevikt.

om en kvinna utvecklar varicellautslag från 5 dagar före till 2 dagar efter förlossningen, kommer den nyfödda att vara i riskzonen för neonatal varicella. Historiskt rapporterades dödligheten för neonatal varicella vara cirka 30%, men tillgängligheten av VZV immunglobulin och intensiv stödjande vård har minskat dödligheten till cirka 7%.

vaccinet är kontraindicerat för gravida kvinnor. Se Riktlinjer för vaccinering av gravida kvinnor: Varicella.

överst på sidan

hantera personer med hög Risk för svår Varicella

Varicella-Zoster immunglobulin
för personer som utsätts för varicella eller herpes zoster som inte kan få varicellavaccin kan varicella-zoster immunglobulin förhindra att varicella utvecklas eller minska svårighetsgraden av sjukdomen. Varicella-zoster immunglobulin rekommenderas för personer som inte kan få vaccinet och 1) som saknar bevis på immunitet mot varicella, 2) vars exponering sannolikt leder till infektion och 3) löper hög risk för svår varicella.

varicella-zoster immunglobulin-produkten som är licensierad för användning i USA är VariZIG Ukrainian. VariZIG ska ges så snart som möjligt efter exponering för VZV; det kan ges inom 10 dagar efter exponering. För mer information om rekommendationerna för VariZIG användning, se Morbidity and Mortality Weekly Report artikel om uppdaterade rekommendationer för användning av VariZIG — USA, 2013. För närvarande är VariZIG kommersiellt tillgängligt från ett brett nätverk av specialdistributörer i USA (lista tillgänglig på www.varizig.comexternal ikon).

Acyklovirbehandling
American Academy of Pediatrics (AAP) rekommenderar att vissa grupper med ökad risk för måttlig till svår varicella övervägas för oral acyklovir-eller valacyklovirbehandling. Dessa högriskgrupper inkluderar:

• friska personer äldre än 12 år
• personer med kroniska kutana eller lungsjukdomar
• personer som får långvarig salicylatbehandling
• personer som får korta, intermittenta eller aerosoliserade kurser av kortikosteroider

vissa vårdgivare kan välja att använda oral acyklovir eller valacyklovir för sekundära fall inom ett hushåll. För maximal nytta bör oral acyklovir-eller valacyklovirbehandling ges inom de första 24 timmarna efter att varicellautslaget börjar.

Oral acyklovir-eller valacyklovirbehandling rekommenderas inte av AAP för användning hos annars friska barn som upplever typiska varicella utan komplikationer. Acyclovir är ett läkemedel i kategori B baserat på U. S. Food and Drug Administration ’ s Drug Risk Classification in pregnancy. Vissa experter rekommenderar oral acyklovir eller valacyklovir för gravida kvinnor med varicella, särskilt under andra och tredje trimestern. Intravenös acyklovir rekommenderas för den gravida patienten med allvarliga, virusmedierade komplikationer av varicella, såsom lunginflammation.

intravenös acyklovirbehandling rekommenderas för svår sjukdom (t.ex. disseminerad VZV såsom pneumoni, encefalit, trombocytopeni, svår hepatit) och för varicella hos patienter med nedsatt immunförsvar (inklusive patienter som behandlas med högdos kortikosteroidbehandling under >14 dagar).

famciklovir är tillgängligt för behandling av VZV-infektioner hos vuxna, men dess effekt och säkerhet har inte fastställts för barn. Vid infektioner orsakade av acyklovirresistenta VZV-stammar, som vanligtvis förekommer hos immunkompromitterade personer, bör Foscarnet användas för att behandla VZV-infektionen, men samråd med en infektionssjukdomsspecialist rekommenderas.

bedömning av immunitet mot Varicella

två doser av varicellavaccin rekommenderas för alla barn, ungdomar och vuxna utan bevis på immunitet mot varicella. De som tidigare fått en dos varicellavaccin bör få sin andra dos för bästa skydd mot sjukdomen.

bevis på immunitet mot varicella inkluderar något av följande:

• dokumentation av åldersanpassad varicellavaccination
  • barn i förskoleåldern (dvs. ålder 12 månader till 3 år): 1 dos
  • barn i skolåldern, Ungdomar och vuxna: 2 doser
• laboratoriebevis på immunitet eller laboratoriebekräftelse av sjukdom *
• födelse i USA före 1980 (bör inte betraktas som bevis på immunitet för vårdpersonal, gravida kvinnor och personer med nedsatt immunförsvar)
• diagnos eller verifiering av en historia av varicella eller herpes zoster av en vårdgivare

*kommersiella analyser kan användas för att bedöma sjukdomsinducerad immunitet, men de saknar känslighet för att upptäcka vaccininducerad immunitet (dvs de kan ge falskt negativa resultat).

för att verifiera en historia av varicella bör vårdgivare fråga om:

• en epidemiologisk koppling till ett annat typiskt varicellafall eller till ett laboratoriebekräftat fall, eller
• bevis på laboratoriebekräftelse, om testning utfördes vid akut sjukdom

personer som varken har en epidemiologisk länk eller laboratoriebekräftelse av varicella bör inte anses ha en giltig sjukdomshistoria. För dessa personer rekommenderas en andra dos vaccin om de tidigare bara fått en dos. Om en vårdgivare verifierar diagnosen baserat på ovanstående kriterier, behövs inte vaccination.

rutintest för varicellaimmunitet efter två doser vaccin rekommenderas inte. Tillgängliga kommersiella analyser är inte tillräckligt känsliga för att detektera antikropp efter vaccination i alla fall. Dokumenterat mottagande av två doser av varicellavaccin ersätter resultaten av efterföljande serologisk testning.

förebyggande av Varicella i vårdmiljöer

nosokomial överföring av VZV

nosokomial överföring av VZV är välkänd och kan vara livshotande för vissa patientgrupper. Rapporter om nosokomial överföring är ovanliga i USA sedan införandet av varicellavaccin.

patienter, vårdgivare och besökare med varicella eller herpes zoster kan sprida VZV till mottagliga patienter och vårdgivare på sjukhus, vårdinrättningar och andra vårdinställningar. I vårdmiljöer har överföringar tillskrivits förseningar i diagnosen eller rapporteringen av varicella och herpes zoster och misslyckanden med att omedelbart genomföra kontrollåtgärder.

även om alla känsliga patienter i vårdmiljöer löper risk för svår varicella och komplikationer, har vissa patienter utan bevis på immunitet ökad risk:

• prematura spädbarn födda till mottagliga mödrar
• spädbarn födda vid mindre än 28 veckors graviditet eller som väger 1000 gram i kg, oavsett moderns immunstatus
• immunkompromitterade personer, inklusive de som genomgår immunsuppressiv behandling, har malign sjukdom eller är immunbristande
• gravida kvinnor

hantering av patienter med varicella

vårdgivare bör följa standard försiktighetsåtgärder plus luftburna försiktighetsåtgärder (negativa luftflödesrum) och kontakta försiktighetsåtgärder tills lesionerna är torra och crusted. Om negativa luftflödesrum inte är tillgängliga, ska patienter med varicella isoleras i slutna rum utan kontakt med personer utan bevis på immunitet. Patienter med varicella bör vårdas av personal med bevis på immunitet.

för mer information, se:

• förhindra överföring av Varicella-zostervirus (VZV) från Zoster i vårdmiljöer
  • hantering av patienter med Herpes Zoster
  • hantering av vårdpersonal
• referenser och resurser

inverkan av Varicellavaccinationsprogrammet

Varicella brukade vara mycket vanligt i USA. I början av 1990-talet fick i genomsnitt 4 miljoner människor varicella, 10 500 till 13 000 på sjukhus och 100 till 150 dog varje år.

varicellavaccin blev tillgängligt i USA 1995. Varje år förhindras mer än 3,5 miljoner fall av varicella, 9 000 sjukhusvistelser och 100 dödsfall genom varicellavaccination i USA.

höjdpunkter från våra Data

• sedan introduktionen av varicellavaccinationsprogrammet i USA har varicella sjuklighet (fall och sjukhusvistelser) och dödlighet (dödsfall) minskat med mer än 90%.
  • Varicella incidens minskade 98% under 1990-2016 i fyra stater som konsekvent rapporterade data till CDC. Varicella incidens, baserat på nationella passiva övervakningsdata som publicerades 2016, minskade 85% mellan 2005-2006 (före 2-dosrekommendationen) och 2013-2014, med de största nedgångarna rapporterade hos barn i åldern 5-9 år (89,3%) och 10-14 år (84,8%).Varicellautbrott har minskat i storlek (dvs. antal fall) och varaktighet.
  • Varicella sjukhusinläggningar minskade 93% 2012 jämfört med prevaccinperioden; under 2-dosvaccinationsperioden (2006-2012) minskade sjukhusinläggningar 38%.
  • Varicelladödsfall minskade totalt sett med 94% under 2012-2016 jämfört med 1990-1994. Hos barn och ungdomar under 20 år minskade varicelladödligheten med 99% under 2012-2016 jämfört med 1990-1994.
  • Varicella incidens bland spädbarn – en grupp som inte är berättigad till varicellavaccination-minskade med 90% från 1995 till 2008. Dessutom har en minskning av varicellaincidensen bland HIV-infekterade barn rapporterats under vaccinationstiden.
• graden av herpes zoster i USA bland barn har minskat sedan det rutinmässiga varicellavaccinationsprogrammet började. Data från nationella administrativa data visade att herpes zoster-priser hos personer i åldern 0-17 minskade med 17% under 1993-2013.