laparoskopiens roll vid akut sigmoid divertikulit

laparoskopi har visat fördelar när det gäller minskad sjuklighet och dödlighet och snabb återhämtning i många olika tillämpningsområden under de senaste 30 åren. Laparoskopiens roll i kolorektal kirurgi diskuteras dock fortfarande i stor utsträckning. Efter den första förklaringen av laparoskopisk kolektomi 1991 (1) föreslogs dess användning för behandling av divertikulär sjukdom i ett elektivt eller akut sammanhang i flera rapporter som visar dess genomförbarhet sedan 1996 (2). Vissa studier har föreslagit laparoskopi som ett mer konservativt tillvägagångssätt för framväxande behandling av patienter med komplicerad divertikulär sjukdom (3).

överraskande har en nyligen genomförd Cochrane-granskning (4) visat att laparoskopi har liten fördel när det gäller säkerhet och effektivitet jämfört med öppen kirurgi vid behandling av personer med sigmoid divertikulit som kräver resektion. Tre studier identifierades, inklusive 392 deltagare som visade att laparoskopisk kirurgisk resektion inte ändrar längden på sjukhusvistelsen jämfört med öppen operation. Driftstiden var signifikant längre under laparoskopi på cirka 1 timme. Å andra sidan observerades ingen signifikant skillnad i termer av postoperativ dödlighet vid 30-dag, tidig initial sjuklighet, mindre och större komplikationer, kirurgiska komplikationer, postoperativa perioder för flytande och fast oralt intag, andra operation för anastomotiska läckor och livskvalitet. Laparoskopisk kirurgi för kolonresektion är nu allmänt accepterad efter flera studier och recensioner av kolorektala cancerpatienter som har visat en klar fördel när det gäller sjuklighet, dödlighet och tidig återhämtning, och det är mycket troligt att ett stort antal centra använder laparoskopi i fall av elektiv kirurgi efter akut divertikulit (AD) trots en vetenskaplig demonstration av nytta i denna delmängd saknas fortfarande. Det kan accepteras att laparoskopisk resektion i komplicerad divertikulit är säker och försiktig och möjliggör en kortare tid till återhämtning i enkla fall, men det måste utföras av välutbildade och erfarna kirurger, trots uppenbara fördelar har inte bevisats, och uppgifterna om säkerheten för laparoskopisk resektion är otillräckliga.

det var dock situationen där elektiv kirurgi erbjöds patienter med tidigare diagnos av AD. Inställningen av akutoperation för AD, såsom Hinchey III och IV vid tidpunkten för deras akuta attack, är annorlunda. Här sträcker sig indikationerna från sigmoidresektion med eller utan konditionering av en primär anastomos (RPA) med eller utan skyddande stomi. Ämnet blev spännande när laparoskopisk lavage (LL) teknik föreslogs först på 1990-talet för att behandla patienter med peritonit för perforering av AD (5). Tidiga resultat drev kirurger att genomgå LLs med gynnsamma framgångsgrader (6-8). Under det senaste decenniet inleddes fyra randomiserade kontrollerade studier (RCT) för att bestämma resultaten av denna procedur; tre (9-11) slutfördes, men med motstridiga resultat. Den laparoskopiska lavage observation (LLO) – studien utformades 2015 för att utvärdera resultaten av LL på grundval av tillgängliga resultat av på varandra följande patienter behandlade vid stora fallbelastningsinstitutioner och rekryterade ett ökande antal fall (12). Målet var att bedöma resultaten av LL och identifiera en undergrupp av patienter som sannolikt kommer att dra mest nytta av denna behandling. Således analyserades 231 patienter med en diagnos av Steg III Hinchey intraoperativt. Sepsiskontroll uppnåddes hos patienter med diabetes mellitus och var associerad med låga betyg av Mannheim peritonit Index och American Society of Anesthesiologists (Asa) poäng, ingen bedömning av fri perforering, ingen prestanda av omfattande vidhäftningsdissektion och inga tidigare episoder av divertikulit. Omedelbar omvandling till operation inträffade i mindre än 10% av fallen, vilket visar teknikens tillförlitlighet. Dessutom inträffade morbiditet hos cirka 6 patienter, medan reoperation utfördes hos mindre än 15% av patienterna. Den enda osäkerheten är relaterad till dödlighet, som förekommer hos cirka 2% av patienterna, vilket fortfarande verkar för högt för en godartad sjukdom som behandlas trots allt i fall som valts ganska konservativt. Frekvensen i den nuvarande multicenterstudien liknar den för andra studier (1,4% och 1,6%) (6,13) och lägre än för tidigare kohort-och RCT-studier (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Dessutom anses behandlingen ännu inte vara en unik och övertygande behandling för divertikulär sjukdom, vilket inte kräver någon ny operation för tarmresektion, eftersom mer än 25% av patienterna hade en återkommande episod av AD i genomsnitt 1 år efter behandlingen. Dessa resultat indikerar att LL utan förlängd vidhäftningsdissektion kan betraktas som en möjlig initial behandling av en signifikant frekvens av individer med Hinchey III divertikulit, utan att ignorera att närvaron av en synlig perforering, en hög ASA-poäng, en hög Mannheim peritonit Index-poäng och brist på tidigare episoder av divertikulit är signifikanta riskfaktorer för LL-misslyckande, vilket tyder på behovet av omedelbar tarmresektion. Därför kan man komma överens om att LL kan betraktas som ett alternativ till primär resektion och anastomos i endast utvalda fall av purulent peritonit.

ändå kan olika kirurgiska behandlingar vara lämpliga, valet beror främst på graden av peritonit. I stället för en enkel LL är valet mellan resektion och RPA och icke-återställande resektion, upp till möjligheten till kirurgisk kontroll av skadan i fall av generaliserad divertikulär peritonit. Två nya randomiserade studier har visat att RPA med eller utan proximal stomi inte är sämre än icke-återställande resektion, dvs Hartmanns procedur, vad gäller säkerhet och effekt (19,20). Dessutom lägger reverseringen av en kolostomi efter Hartmanns procedur, jämfört med reverseringen av en ileal stomi, till en svårare operation, påverkad av en signifikant sjuklighet och dödlighet; som en konsekvens kommer det inte att praktiseras i en stor mängd patienter som slutar med en permanent stomi (19). Därför bör RPA föredras hos majoriteten av patienter med Hinchey III peritonit. I detta sammanhang, papperet från Cirocchi et al. publicerad i detta nummer av Annals of laparoskopisk och endoskopisk kirurgi (ALES) (21) fokuserar på laparoskopi för sigmoid resektion i AD. Denna analys syftade till att utvärdera effekten och säkerheten av laparoskopi jämfört med öppen sigmoidektomi i en akut miljö. De bevis som presenteras här är baserade på metaanalysen av fyra icke-RCT som omfattar 436 patienter med laparoskopisk avkastning (181 patienter, 41, 51%) jämfört med öppen sigmoidresektion (255 patienter, 58, 49%) som rapporterar Mannheim peritonit Index eller p-POSSUM gravity score-system. Studien visar att laparoskopi något förbättrar den totala frekvensen av postoperativa komplikationer och postoperativ sjukhusvistelse, men verkar inte förbättra andra kliniska resultat såsom graden av Hartmanns vs primär anastomos (PA), driftstiden, reoperationshastigheten och postoperativ dödlighet vid 30-dag. Detta gör att vi kan dra slutsatsen att antagandet av laparoskopi inte förändrar preferensen för den teknik som ska antas, oavsett om det är en PA med skyddande stomi eller en Hartmanns procedur. En minskning av sjukligheten skulle emellertid vara tillräcklig för att motivera en normal adoption av laparoskopi, förutsatt att lagupplevelsen är tillräcklig. Tyvärr utesluter kvaliteten på studierna, det faktum att de har utförts under en lång tid, bristen på data om hemodynamik och orsakerna till det operativa tillvägagångssättet datatolkningen, vilket tyder på att patienter som genomgår öppen operation är möjligen mer sjuka. Därför bör dessa resultat ses med stor försiktighet, vilket korrekt anges av författarna. Hypotesen att laparoskopisk sigmoidresektion bör föredras framför den öppna tekniken i en akut miljö för perforerad divertikulit, vilket verkar motsäga resultaten av Cochrane-granskningen även om det i ett annat scenario måste bekräftas av framtida prospektiva randomiserade kontrollerade studier som för närvarande saknas.

om man tittar på resultaten av dessa olika metoder för AD med olika intervall av den akuta episoden, bör man överväga att en tillfällig strategi måste beslutas före operationen. Detta bör först svara på frågan om du måste börja med ett laparoskopiskt förfarande eller ett öppet tillvägagångssätt. Trots begränsad, både i elektiv och i framväxande miljö, verkar laparoskopi erbjuda en potentiell fördel jämfört med konventionell öppen kirurgi. Därför verkar begränsningen att kunna känna igen intraoperativt goda indikationer i tid för någon av de tekniker som diskuterats ovan och att verifiera genomförbarheten laparoskopiskt, redo att konvertera till öppen kirurgi om det är olämpligt. Detta bör också ta hänsyn till möjligheten till skadekontrollkirurgi vid generaliserad divertikulär peritonit, ett livshotande tillstånd som kräver snabb nödintervention, med målet att minska kolostomihastigheten med sköljning, begränsad stängning av perforering och andra utseende kirurgi för att återställa tarmkontinuitet (22,23) hos hemodynamiskt instabila patienter, som därför inte är optimala kandidater för komplexa och omedelbara kirurgiska ingrepp.

oavsett vilken strategi som övervägs verkar målet att minska kolonstomibildning nu realistiskt i de flesta fall, och det systematiska antagandet av laparoskopi för intraoperativ iscensättning och möjlig behandling verkar nu avgörande (23). Även om det är tekniskt genomförbart bör laparoskopisk resektion för perforerad divertikulit begränsas till vissa fall och till expert laparoskopiska kirurger. Nuvarande bevis är otillräckliga för att motivera akut laparoskopisk resektion av tjocktarmen och ändtarmen för perforerad divertikulit. Detta tillvägagångssätt bör reserveras för centra och kirurger med expertis inom laparoskopiska tekniker. Bevisen för laparoskopisk resektionskirurgi i fall av perforerad AD är begränsad till en serie retrospektiva fall och fall-matchstudier inklusive huvudsakligen perforeringar med begränsad peritonit. Jämfört med elektiv kolorektal resektion, framväxande laparoskopisk kolektomi för divertikulit visar sig vara en svår procedur som resulterar i en stadig ökning av omvandlingsfrekvensen (24).

även om majoriteten av studierna inte har visat en signifikant ökning av postoperativ dödlighet efter akut laparoskopisk resektion, är de tillgängliga bevisen otillräckliga för att indikera en rutinmässig användning av detta tillvägagångssätt. Användningen av laparoskopi bör begränsas till Centra och kirurger upplevde laparoskopi, så småningom som en del av kliniska prövningar.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författaren har inga intressekonflikter att förklara.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimalt invasiv kolonresektion (laparoskopisk kolektomi). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoskopisk resektion för divertikulär sjukdom. Dis Kolon Rektum 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Roll av skadekontrollkirurgi vid behandling av Hinchey III och IV sigmoid divertikulit: en skräddarsydd strategi. Medicin (Baltimore) 2014;93:e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A, et al. Laparoskopisk kontra öppen resektion för sigmoid divertikulit. Cochrane databas Syst Rev 2017;11:CD009277.
5. O ’Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG, et al. Laparoskopisk hantering av generaliserad peritonit på grund av perforerad kolondivertikula. Am J Surg 1996; 171: 432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E, et al. Laparoskopisk peritoneal sköljning för perforerad kolondivertikulit: en definitiv behandling? Retrospektiv analys av 63 fall. Tech Coloproctol 2015; 19: 105-10.
7. Myers E, Hurley M, O ’ Sullivan GC, et al. Laparoskopisk peritoneal sköljning för generaliserad peritonit på grund av perforerad divertikulit. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, et al. Perforerad divertikulit hanteras av laparoskopisk sköljning. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. Laparoskopisk sköljning är genomförbar och säker för behandling av perforerad divertikulit med Purulent peritonit: de första resultaten från den randomiserade kontrollerade studien DILALA. Ann Surg 2016; 263: 117-22.
10. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoskopisk sköljning vs primär resektion för akut perforerad divertikulit: SCANDIV randomiserad klinisk prövning. JAMA 2015; 314: 1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoskopisk peritoneal sköljning eller sigmoidektomi för perforerad divertikulit med purulent peritonit: en multicenter, parallellgrupp, randomiserad, öppen studie. Lancet 2015; 386: 1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Multicenter internationell studie av laparoskopisk sköljning för Hinchey III akut divertikulit (LLO-studie). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Är misslyckandet med laparoskopisk Peritoneal sköljning förutsägbart vid Hinchey III divertikulit hantering? Dis Kolon Rektum 2017; 60: 965-70.
14. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, et al. Tidig erfarenhet av laparoskopisk sköljning för perforerad divertikulit. Br J Surg 2013;100: 704-10.
15. Occhionorelli S, Zese M, Tartarini D, et al. Ett tillvägagångssätt för komplicerad divertikulär sjukdom. En retrospektiv studie i en Akutvårdskirurgi nyligen etablerad. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O ’ Sullivan GC, et al. Laparoskopisk sköljning för perforerad divertikulit: en befolkningsanalys. Dis Kolon Rektum 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, et al. Sigmoid resektion med primär anastomos och ileostomi kontra laparoskopisk sköljning i purulent peritonit från perforerad divertikulit: resultatanalys i en prospektiv kohort på 40 på varandra följande patienter. Int J Kolorektal Dis 2016; 31: 1693-9.
18. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, et al. Laparoskopisk peritoneal sköljning för perforerad kolondivertikulit: en systematisk granskning. Kolorektal Dis 2010; 12: 862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. En multicenter randomiserad klinisk studie av primär anastomos eller Hartmanns procedur för perforerad vänster kolondivertikulit med purulent eller fekal peritonit. Ann Surg 2012; 256: 819-26; diskussion 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Primär anastomos vs icke-restorativ resektion för perforerad divertikulit med peritonit: en för tidigt avslutad randomiserad kontrollerad studie. Kolorektal Dis 2012; 14: 1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. Rollen av akut laparoskopisk kolektomi för komplicerade sigmoiddivertikuliter: En systematisk granskning och metaanalys. Kirurg 2018. .
22. Perathoner A, Klaus A, M. Skadekontroll med abdominal vacuum therapy (VAC) för att hantera perforerad divertikulit med avancerad generaliserad peritonit-ett bevis på koncept. Int J Kolorektal Dis 2010; 25: 767-74.
23. ord för användning i Kina, S för användning i Kina, Pineda ja, et al. Uppskjuten primär anastomos kontra avledning hos patienter med svår sekundär peritonit som hanteras med iscensatta laparotomier. Världen J Surg 2010; 34: 169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Användning och resultat av framväxande laparoskopisk resektion för akut divertikulit. Är J Surg 2012; 203: 639-43.