”lindrig” lika bra som ”strikt” ventrikulär hastighetskontroll i Permanent AF: RACE-2 — studie

Mars 14, 2010 (Atlanta, Georgia)-när man bedriver en hastighetskontrollstrategi hos patienter med ”permanent” förmaksflimmer (AF) är det lika kliniskt effektivt och mycket lättare, för både patient och läkare, att behandla med betablockerare, kalciumkanalblockerare och andra medel tills vilopulsen är <110 BPM än att sikta på <80 BPM, föreslår en prospektiv studie .

i randomized Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation (RACE 2)-studien kunde fler patienter uppnå det högre ”lindriga” hjärtfrekvensmålet än det lägre ”strikta” målet, och de krävde mycket färre läkarbesök. Ändå var symtom som kan hänföras till AF och läkemedelsbiverkningar ungefär lika vanliga i en grupp som den andra, och den lätta strategin var ”noninferior” (p<0.001) till det strikta tillvägagångssättet för en sammansatt primär slutpunkt som inkluderade kardiovaskulär (CV) död, hjärtsvikt sjukhusvistelse, stroke och andra större händelser.

resultaten publiceras online idag i New England Journal of Medicine för att sammanfalla med deras presentation här vid American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions.

baserat på mer empiriska än prospektiva försöksbevis kräver riktlinjerna strikt hastighetskontroll för att förbättra symtom och funktionell status, minska risken för hjärtsvikt eller stroke och förlänga överlevnaden, jämfört med ett mindre strikt tillvägagångssätt, observera författarna, ledd av Dr Isabelle C van Gelder (University of Groningen, Nederländerna). De upplevda nackdelarna, noterar de, inkluderar en uppenbarligen större risk för negativa effekter från mer aggressiv läkemedelsbehandling och större kostnad. Det är också svårare för patienter och leverantörer.

i RACE 2 randomiserades 614 patienter med AF som hade kvarstått i upp till 12 månader till mild hastighetskontroll (vilande hjärtfrekvensmål <110 bpm) eller strikt tillvägagångssätt (vilande hjärtfrekvensmål <80 bpm; hjärtfrekvensmål under måttlig träning <110 bpm). Studieinträde krävde att patienterna var < 80 år gamla med en genomsnittlig vilopuls >80 slag per minut och på oral antikoagulantbehandling; patienter med pacemaker-eller defibrillatorimplantat exkluderades.

patienterna behandlades med ett eller flera ”negativa dromotropa” medel, som inkluderade betablockerare, nondihydropyridinkalciumkanalblockerare och digoxin, givet solo eller i kombinationer, tills det tilldelade hjärtfrekvensområdet uppnåddes. Efter en dosjusteringsperiod, författarna noterar, var den genomsnittliga uppnådda hjärtfrekvensen 93 slag per minut för patienter med mild hastighetskontroll och 76 slag per minut för dem med strikt hastighetskontroll (p<0,001). Nästan alla patienter i den lindriga gruppen nådde faktiskt sitt tilldelade hjärtfrekvensmål, jämfört med endast två tredjedelar av den strikta gruppen (p<0,001).

de i den lindriga gruppen var 10 gånger mer benägna att ha uppnått sitt hjärtfrekvensmål med enbart betablockerare (p< 0.001), medan de som hanterades strikt var betydligt mer benägna att få dubbel – eller trippel-läkemedelsbehandling, vanligtvis en betablockerare plus antingen en kalciumkanalblockerare eller digoxin.

i en medföljande redaktion konstaterar Dr Paul Dorian (St Michael ’ s Hospital, Toronto, ON) att i den strikta gruppen uppnådde en fjärdedel av patienterna inte sina målhjärtfrekvenser på grund av läkemedelsrelaterade biverkningar . Det, skriver han, ”föreslår att de potentiella kliniska fördelarna med ett ”konventionellt” tillvägagångssätt för ventrikulär hastighetskontroll, även om de är närvarande, kan kompenseras av de potentiella negativa effekterna av läkemedel som används för detta ändamål.”

primära och andra resultat i loppet 2

a. sammansatt av kardiovaskulär död, hjärtsvikt sjukhusvistelse, stroke (CT eller MR dokumenterad), systemisk emboli, blödning eller” livshotande arytmiska händelser ” definierat som synkope, ihållande VT, hjärtstillestånd, livshotande biverkningar av hastighetskontrollläkemedel eller pacemaker eller ICD-implantation

b. p för non-inferiority

under en uppföljning på minst två och upp till tre år uppnåddes den primära slutpunkten av cirka 13% av patienter med nedsatt hantering och 15% av de som hanterades strikt, en skillnad som uppfyllde prövningens potentiella kriterier för ”non-inferiority” av en metod över den andra (p<0,001). Det fanns ingen signifikant skillnad i mortalitet av alla orsaker, vilket var ungefär 6% i båda grupperna eller i någon komponent i den primära slutpunkten.

i slutet av studien hade 45% i den lätta gruppen och 46% i den strikta gruppen symtom som var emblematiska för AF, såsom hjärtklappning, andnöd eller trötthet; det fanns ingen signifikant skillnad i nytt hjärtsvikt, enligt gruppen.

RACE 2 visar framåt vad som föreslagits i en post hoc-jämförelse av data från Uppföljningsundersökningen av förmaksflimmer av Rytmhantering (AFFIRM) och hastighetskontroll vs elektrisk kardioversion för ihållande förmaksflimmer (RACE) studier, att huruvida hastighetskontrollen är strikt hos patienter med permanent AF gör liten skillnad för kliniska resultat, enligt van Gelder et al. De primära resultaten av dessa försök släpptes och rapporterades av heartwire 2002.

enligt Dorians redaktion föreslår RACE 2 att ”ett hjärtfrekvensmål på mindre än 110 slag per minut i vila, även om det kan göra läkare obekväma, är förmodligen lika användbart som den nuvarande riktlinje-rekommenderade målpulsen i vila och under träning, åtminstone på medellång sikt.”Många patienter, konstaterar han, kommer att förbli symptomatiska, oavsett strängheten i hastighetskontrollmetoden, så kanske ”det konventionella terapeutiska målet måste omprövas.”

ett tydligt meddelande från RACE 2, skriver han, är att ett tillvägagångssätt ”som betonar justering av terapi på grundval av symtom och allmänt välbefinnande kan rekommenderas säkert”, medan en ”reflexiv” kokboksmetod med specifika hjärtfrekvensmål ”verkar inte förnuftigt.”

van Gelder et al rapporterar att RACE 2 delvis finansierades av obegränsade bidrag från AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche och Sanofi-Aventis France. Upplysningar för enskilda medförfattare finns i den publicerade rapporten. Dorian rapporterar konsultation för Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome och St Jude Medical; och ta emot bidrag, honoraria och betalningar för utveckling av pedagogiska presentationer för Sanofi-Aventis och Boehringer Ingelheim.