Medicinering överanvändning huvudvärk: felaktig och överdiagnostiserad

bedömning av MOH kräver en noggrann undersökning av patientens medicinering och huvudvärkhistoria.

Provfall

Caitlin är 28 år gammal, med en 10-årig historia av kronisk migrän. Åtta förebyggande medel, inklusive Botox, visade sig vara ineffektiva för att lindra hennes symtom. Caitlin har ett upptaget jobb och måste fungera på en hög nivå. Hon finner att ta en till två sumatriptan tabletter per dag är till hjälp. Dessutom tar hon tre Excedrin tabletter dagligen. Utan dessa aborter rapporterar hon att hon hamnar i sängen med en svår migrän.

tidigare sa tre olika läkare till Caitlin: ”du orsakar din egen huvudvärk. Om du går av med dessa akuta mediciner kommer din huvudvärk att förbättras kraftigt.”Hon motverkade genom att säga, ”kanske har jag tillbakadragande huvudvärk men jag har bara varit på dessa i fem månader; jag har haft dagliga migrän i 10 år. Jag är villig att stoppa dem men jag måste arbeta och fungera.”Detta representerar en typisk konversation bland patienter med överanvändning av huvudvärk och läkare. I slutändan blir patientens fråga om vad man ska göra om smärtan obesvarad eftersom de ofta får höra: ”ta din abortiva bara två dagar i veckan, ta inte det här, Ta inte det.”I slutändan undrar patienten,” hur fungerar jag eller ens existerar?”

differentierande MOH & överanvändning av läkemedel

huvudvärk för överanvändning av läkemedel (MOH) diagnostiseras mycket ofta. Diagnosen är emellertid ofta överanvänd, och många patienter kan märkas som att ha detta tillstånd när det de faktiskt lider av är eldfasta huvudvärk. För att ytterligare komplicera frågan kan mycket av det som skrivs om överanvändning av läkemedel och MOH vara förvirrande, med liten vetenskaplig validering som erbjuds. Till exempel skiljer epidemiologiska studier av MOH inte överanvändning av läkemedel från huvudvärk med överanvändning av läkemedel.

nuvarande diagnostiska kriterier för MOH kräver i allmänhet abortiv medicinering i 10 till 15 dagar per månad, beroende på den akuta medicinen som används.1 fångsten är att för att diagnostisera MOH måste den abortiva faktiskt orsaka ökningen av huvudvärk. Medicinsk överanvändning (MO) förekommer däremot ofta bland individer med frekvent huvudvärk. Överanvändning leder emellertid inte nödvändigtvis till ökad huvudvärk. Att diagnostisera MOH är därför inte en lätt uppgift.

bedömning av huvudvärk för överanvändning av läkemedel kräver en noggrann undersökning av patientens medicinering och huvudvärkhistoria. Vanligtvis, eftersom abortiv medicinering används oftare, tenderar huvudvärk (vanligtvis migrän) att eskalera. Dessutom, efter att den kränkande medicinen har dragits tillbaka, kan huvudvärk avta. Den förvirrande frågan är att, som huvudvärk accelererar, ökar läkemedelsanvändningen också. Det blir ett klassiskt ”kyckling eller ägg” scenario.

för dem med refraktär kronisk migrän (RCM) är MO nästan alltid en del av sjukdomen. Men även med RCM resulterar MO inte nödvändigtvis i MOH. RCM definieras som kronisk migrän som inte svarar på olika klasser av förebyggande medel, inklusive onabotulinumtoxin A.

problemet med feldiagnos

läkare kan vara snabba att skylla en patient för att orsaka MOH. Patienter kan till exempel få veta att de lider av MOH på grund av en viss medicinering, även om de bara har tagit det läkemedlet under en kort tid, och huvudvärken ökade inte när de började medicinen. För att skilja MOH från enkel MO, bör huvudvärken förbättras efter tillbakadragande från den kränkande abortiva medicinen.

patienter med kronisk huvudvärk instrueras ofta att använda en abortiv högst två dagar per vecka. Patienten lämnas sedan för att fungera på egen hand, utan lättnad, under de andra fem dagarna i veckan. Med många huvudvärkspecialister och neurologer som upprätthåller denna styva hållning, vägrar att tillåta mer än ett minimum av abortiv medicinering, lider patienten antingen eller driver någon annanstans. Observera att en ny studie från Boston University visade att 15% av patienterna som tog ibuprofen eller andra NSAID överskred den dagliga doseringsgränsen.2

det finns ett antal variabler, inklusive genetik, ålder och typ av medicinering, som kan hjälpa till att förklara varför en patient kan drabbas av MOH och en annan kanske inte. För ett antal år sedan var de flesta tillgängliga abortmedel, inklusive alla icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), inblandade i MOH. Idag inser kliniker att vissa mediciner, inklusive NSAID och triptaner, är mindre benägna att orsaka MOH än andra smärtstillande medel. Vi vet till exempel att opioider, butalbitala föreningar och abortämnen som innehåller höga doser koffein (t.ex. Excedrin) tenderar att vara de värsta brottslingarna.

Läs också om diagnos och behandling av klusterhuvudvärk.

behandlingsalternativ

för de som noggrant diagnostiserats med MOH förblir behandlingen komplex och måste, som med alla behandlingsplaner, noggrant utformas kring individen.

strävan efter förebyggande

läkare föredrar vanligtvis att bedriva en förebyggande medicineringsmetod. Tyvärr har nuvarande förebyggande medel på marknaden (t.ex. betablockerare, antidepressiva medel, antikonvulsiva medel, onabotulinumtoxin A) inte utvecklats med huvudvärk i åtanke och för många patienter leder till otillräcklig effekt eller orsakar oacceptabla biverkningar. Enligt författarens erfarenhet är onabotulinumtoxin A det mest effektiva förebyggande på marknaden, med minst biverkningar. En långtidsstudie visade att endast ungefär hälften av migränpatienterna fann någon förebyggande hjälp längre än sex månader.3,4

om förebyggande medel används kan valet av förebyggande medel vara komplicerat. Faktorer som påverkar valet kan inkludera: svårighetsgrad och frekvens av huvudvärk; patientens tidigare svar på mediciner och familjehistoria; medicinska och psykologiska comorbiditeter, inklusive vikt, trötthet, sömn, gastrointestinala problem, ekonomi, jobbkrav; såväl som patientens preferens och övergripande ”Gestalt.”5

abortiv reduktion

en viktig aspekt av behandlingen bör vara att minska (eller eliminera) det abortiva som kan orsaka MOH. Uttag från den kränkande medicinen bör göras långsamt. Ibland kan kliniker använda korta kurser med lågdos kortikosteroider (t.ex. 10 mg prednison eller 2 mg dexametason två gånger dagligen i fyra till sex dagar). Inpatientbehandling kan hjälpa, men utgör nackdelar knutna till kostnader och besvär. Intravenösa läkemedel, såsom dihydroergotamin (DHE), kan administreras i öppenvård eller hemma (SQ DHE). NSAID och muskelavslappnande medel spelar ibland också en roll i behandlingen.

erfarenheten visar att minst hälften av dem med MOH på lång sikt återgår till överanvändning av deras abortiva. Patientutbildning om MOH är därför avgörande för framgång. Konversationen kan vara svår om patienten känner att deras livskvalitet förbättras avsevärt genom att ta vissa smärtstillande medel eller triptaner. Om den abortiva också hjälper till att lindra en komorbiditet, såsom ångest, kan det vara ännu svårare för patienten att ”hålla sig ren.”Om patienten inte kan avbryta dagliga aborter, bör målet då vara att minimera dosen. Om individen tar en till två sumatriptan tabletter dagligen, till exempel, kan dosen minskas till en halv tablett åt gången, inte mer än en gång per dag. På samma sätt kan tre Excedrin tabletter per dag vara mer acceptabla än åtta per dag.

att ta ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt

ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt—inklusive fysioterapeuter, psykoterapeuter, interventionella smärtspecialister, biofeedbackterapeuter, meditation och massageexperter—är idealiskt, men inte alltid praktiskt. Det ” tar en by ”för att hjälpa en allvarlig huvudvärkpatient, och läkare kan rekrytera” andra bybor”, de vanligaste är psykoterapeuter och fysioterapeuter, som kan rekommendera motion, biofeedback, akupunktur och så vidare. Att förbättra patientens själveffektivitet, totalt sett, när man flyttar sig från smärtstillande medel, är mest avgörande.

vid horisonten

medicinering överanvändning huvudvärk är ett komplext ämne. Det har skrivits mycket om det, från definition till behandling, varav mycket saknar vetenskaplig trovärdighet. Patienter märks ofta reflexivt som MOH och underbehandlas ofta. Medan vi måste ta itu med överanvändning av läkemedel måste vi också komma ihåg patientens livskvalitet.

en del av problemet är bristen på tillgängliga förebyggande medel. Vi behöver desperat bättre medicinalternativ. En ny klass av kalcitonin-genrelaterad peptid (CGRP) – hämmare erbjuder en spännande och hoppfull utveckling. Dessa hämmare innebär en injektion, var tredje månad, för att förhindra migrän. I korttidsstudier har CGRPs tolererats mycket väl, utan lever-eller njureirritation. Långsiktiga biverkningar är fortfarande okända. För närvarande kan de behandlingsmetoder som beskrivs häri vara den bästa åtgärden.

1. International Headache Society, Huvudvärksklassificeringsutskottet. Den internationella klassificeringen av huvudvärkstörningar, 3: e upplagan (betaversion). Cephalalgi. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, et al. Överskrider den dagliga doseringsgränsen för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel bland ibuprofren-användningar. Pharmacoepidemoiol Läkemedel Saf. ePub Januari 26, 2018.
3. Robbins L. vi behöver bättre förebyggande läkemedel (brev). Huvudvärk: J Huvud Ansikte Smärta. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. effekt av förebyggande läkemedel för kronisk daglig huvudvärk. Huvudvärk Q. 1999; 10 (3): 135-139.
5. Robbins L. Dekonstruera konsten att huvudvärk medicin. Pract Smärta Manag. 2016:17(12);65-71.