Neurotoxic Seafood förgiftning

av Jean Lo, MD

Inledning

tusentals fall av seafood förgiftning med neurologiska symptom närvarande till vårdgivare årligen. Neurotoxisk skaldjurförgiftning förekommer oftast efter konsumtion av fisk och skaldjur. Nästan 25% av matförgiftningen i Förenta Staterna uppgav mellan 1978 och 1982 var från fisk eller skaldjur kemisk förgiftning. Gastrointestinala (GI) symtom och neurologiska manifestationer är vanliga. Att veta var fisken eller skaldjur fångades kan ofta hjälpa till att fastställa diagnosen. Men kyltransport av skaldjur komplicerar nu bedömningen. Medan man utvärderar patienter med skaldjurförgiftning med neurologiska symtom, måste vårdgivare också överväga andra etiologier.

fall 1 presentation

en 30-årig man fördes till akutavdelningen (ED) 6 timmar efter att ha ätit havsabborre. Hans symtom inkluderade perioral domningar och stickningar, en konstig metallisk smak och reversering av temperaturdiskriminering. Han var också mildt hypotensiv och bradykardisk.

frågor

1. vad är det troliga orsaksmedlet?
2. Var är de troliga källorna?
3. Vad är den fysiologiska mekanismen genom vilken medlet utövar sina effekter?

Case 2-presentation

en 25-årig kvinna fördes till ED 24 timmar efter att ha ätit en japansk skaldjursdelikatess på en sushirestaurang. Strax efter intag utvecklade hon läpp-och tungparestesier. Fyra timmar efter intag blev hon illamående, kräkad och hade buksmärta. Hon presenterade med minskad styrka i båda benen.

frågor

1. vad är det troliga orsaksmedlet?
2. vilka är de troliga källorna?
3. Vad är den fysiologiska mekanismen genom vilken medlet utövar sina effekter?

Ciguatera förgiftning

Ciguatera förgiftning är den vanligaste ryggradsdjur fiskburna förgiftning i USA. Hawaii och Florida rapporterar tillsammans 90% av alla fall i detta land. De flesta förgiftningar inträffar mellan maj och augusti. Ciguatera förgiftning inträffar oftast efter intag av varmt vatten, botten-bostad strand rev fisk, inklusive barracuda, havsabborre, papegoja fisk, röd snapper, grouper, amber jack, stör, och kingfish.

fotosyntetiska dinoflagellater såsom Gambierdiscus toxicus och bakterier i dinoflagellaten tros vara ursprunget till Ciguateraförgiftning på grund av produktion av ciguatoxin och eventuellt andra toxiner. Ciguatoxin binder till spänningskänsliga natriumkanaler i olika vävnader och ökar kanalens natriumpermeabilitet. Symtom börjar vanligtvis 2-6 timmar efter intag. GI-symtom avtar vanligtvis inom 24-48 timmar, medan kardiovaskulära och neurologiska symtom kan kvarstå i dagar till veckor.

följande symtom har rapporterats efter Ciguateraförgiftning:

• illamående, kräkningar, riklig vattendiarre
• buksmärta med kramper
• diafores
• myalgi, artralgi, ataxi, svaghet
• huvudvärk, suddig syn, vertigo
• beslag
• perifera dystesier och parestesier
• domningar och stickningar i tungan, läpparna, halsen och periorala området
• en konstig metallisk smak
• känsla av lösa, smärtsamma tänder
• reversering av temperaturdiskriminering
• bradykardi och hypotoni

ciguatoxin kan överföras i bröstmjölk och korsar moderkakan. Hantering av Ciguateraförgiftning är huvudsakligen stödjande, med intravenösa vätskor och antiemetika. Bradykardi och hypotoni kan behandlas med atropin och alfa-adrenerga agonister. Ihållande neurologiska symtom kan hanteras med amitriptylin, 25 mg BID. Intravenös mannitol, 1gm / kg har använts med viss framgång för att behandla neurologiska symtom på ciguatoxin. Initiering inom 48 timmar efter symtomdebut har förespråkats, även om förbättring har visats hos patienter som har varit symtomatiska i upp till åtta veckor.

neurotoxisk skaldjurförgiftning: brevitoxin

neurotoxisk skaldjurförgiftning är relaterad till intag av brevitoxin som finns i skaldjur, inklusive ostron, musslor, musslor och kammusslor. Brevitoxin härstammar från dinoflagellat Karenia brevis, som innehåller Protogonylaulax catanella. Giftiga röda tidvatten längs Florida Gulf coast beror på höga koncentrationer av Karenia brevis. Effekten av röda tidvatten inkluderar massiva fiskdöd och potentiellt dödlig biokoncentration hos marina däggdjur, havssköldpadda och havsfåglar. Även om det oftast finns längs sydvästra Florida kusten, har brevitoxin rapporterats i hela USA och Mexiko Gulf Coast och Atlantkusten norrut till North Carolina. Den vanligaste säsongen av förgiftning är mellan November och Mars.

Brevitoxin binder till spänningsstyrda natriumkanaler och stimulerar natriumflödet genom dessa kanaler i både nerver och muskler. Ökad natriuminflöde orsakar sammandragning av glatt muskulatur i luftvägarna genom att frigöra acetylkolin från postganglioniska parasympatiska nervändar vilket resulterar i bronkospasm. GI-symtom och neurologiska symtom kan också uppstå och kan visas samtidigt. Symtomdebut varierar mellan 15 minuter och 18 timmar. Följande symtom har associerats med brevitoxin.

• GI-symtom
  • illamående, kräkningar, diarre
  • rektal bränning
• neurologiska symtom
  • parestesier som börjar i den omkretsliga regionen och sedan utvecklas till svalget, stammen och extremiteterna
  • myalgi
  • Vertigo, ataxi
  • kramper
  • minskade reflexer
  • återföring av varm och kall temperatur sensation
• bradykardi
• Mydriasis
• bronkospasm, hosta

hantering av neurotoxisk skaldjurförgiftning är huvudsakligen stödjande. Andningssymtom som väsande andning och bronkospasm kan vanligtvis hanteras med B2-agonister och antimuskarinbronkodilatatorer.

paralytisk skaldjurförgiftning: saxitoxin

paralytisk skaldjurförgiftning kan inträffa efter konsumtion av skaldjur, musslor, ostron, musslor och kammusslor. Förgiftning har också inträffat genom konsumtion av fisk och kräftdjur. Sandkrabbor, revkrabbor och lila sjöstjärnor innehåller också saxitoxiner. Saxitoxininnehållande skaldjur finns längs Stillahavsområdet nordväst och nordöstra Atlantkusten. Den gemensamma säsongen av denna förgiftning är mellan maj och November.

Moraxella-bakterien som finns i dinoflagellat Protogonylaulax amarensis och Protogonylaulax tamarensis producerar saxitoxin. Saxitoxiner finns också i sötvatten blågröna alger, Aphanizomenon flos-aquae, Anabena circinalis, Lyngbya majuscula och Oscillatoria mougeotti. Saxitoxin verkar genom blockad av de spänningskänsliga natriumkanalerna, vilket blockerar förökning av nerv-och skelettmuskulaturens åtgärdspotentialer. Symtom uppträder vanligtvis inom 30 minuter efter intag. GI-symtom är mindre vanliga, medan neurologiska symtom dominerar.

• GI-symtom
  • illamående
  • kräkningar
  • diarre
  • buksmärta
• neurologiska symtom
  • parestesier och domningar i mun och extremiteter
  • känsla av flytande
  • huvudvärk
  • ataxi, vertigo
  • muskelsvaghet
  • förlamning
  • Kranialnervdysfunktion såsom dysfagi, dysartri, dysfoni, övergående blindhet

dödligheten rapporteras vara 2.6 till 23,2% i serie av paralytisk skaldjurförgiftning och är oftast sekundär till andningsfel. Symtom uppträder vanligtvis inom 12 timmar efter symtomdebut. Prognosen är bra om patienten överlever de första 12 timmarna. Muskelsvaghet kan kvarstå i veckor hos överlevande offer. Ledningen inkluderar stödjande vård och tidigt ingripande för andningsfel.

Tetrodotoxin

Tetrodotoxin finns i puffer fisk, puffer-liknande fisk inklusive globe fisk, Ballong Fisk, blowfish, padda fisk, gastropod blötdjur inklusive Natica lineata (fodrad månen skal) och Tutufa lissostoma (groda skal), den blå ringen bläckfisk, hästsko krabba ägg, sjöstjärnor, flatmaskar, och newts som Taricha granulosa i Kalifornien, Oregon, och södra Alaska.

den mest kända pufferfisken kallas fugu, den japanska pufferfisken som anses vara en skaldjur delikatess. Smaken av fugu anses vara bäst från November till februari. Det här är de månader då toxininnehållet i äggstockarna och leveren i dessa fiskar ökar. 1989 legaliserade Food and Drug Administration (FDA) importen av Pufferfisk, men krävde att fisken före export från Japan måste testas och certifieras av två japanska organisationer för att vara tetrodotoxinfri. Tetrodotoxininnehållande Pufferfisk serveras fortfarande i vissa restauranger under överinseende av certifierade kockar och eftertraktade för sina milda neurologiska egenskaper när de äts.

tetrodotoxin verkar via hämning av natriumkanaler och blockering av utbredning av nerv-och skelettmuskulaturens åtgärdspotentialer. Symtom uppträder vanligtvis inom några minuter efter intag och inkluderar initialt:

• huvudvärk
• diafores
• Dysetesier och parestesier i läppar, tunga, mun, ansikte, fingrar och tår
• dysfagi, dysartri, illamående, kräkningar, buksmärta kan uppstå

efterföljande symtom uppträder inom 4-24 timmar efter intag:

• generaliserad sjukdomskänsla, förlust av koordination, svaghet, fascikulation och stigande förlamning
• Hypotension

dödligheten har närmat sig 50% efter intag av tetrodotoxin i vissa serier, men anses vanligtvis vara mycket lägre med ventilationsstöd. Ledningen är noggrann stödjande vård och tidigt luftvägsskydd.

amnestisk skaldjursförgiftning: domsyra

flera historiska utbrott har ökat medvetenheten om amnestisk skaldjursförgiftning. I November 1987 blev 107 individer sjuka efter att ha konsumerat musslor skördade på Prince Edward Island i Kanada. Detta utbrott resulterade i tre dödsfall. 1991 blev 20 individer sjuka efter att ha konsumerat rakknivsmusslor i Staten Washington. Inga dödsfall rapporterades under detta utbrott. 1991 konsumerade hundratals bruna pelikaner i Monterey Bay, Kalifornien domosyrainnehållande ansjovis, vilket resulterade i död hos många av fåglarna.

amnestisk skaldjurförgiftning orsakas av domsyra, en trikarboxylsyra aminosyra som är en strukturell analog av glutaminsyra och kainsyror. Domoinsyra binder till kainic receptorer i centrala nervsystemet och resulterar i neuronal förlust i thalamus, framhjärnan och hippocampus, som är ansvarig för långtidsminnet. Domoinsyra produceras av fytoplankton Nitzschia pungens och Pseudonitzschia australis. Domosyraförgiftning finns längs Stillahavskusten i Nordamerika, östra kanadensiska Atlantkusten och Mexikanska golfen.

symtom börjar vanligtvis 15 minuter till 38 timmar efter intag av förorenade skaldjur. GI-symtom föregår neurologiska symtom och uppträder oftast inom 24 timmar, medan neurologiska symtom vanligtvis uppträder efter 48 timmar. Symtom som oftast uppstår är:

• GI-symtom:
  • illamående
  • kräkningar
  • diarre
  • buksmärta
• neurologiska symtom:
  • minnesförlust
  • hemipares
  • oftalmoplegi
  • meningslös tuggning
  • grimaserande
  • kramper
  • koma
• hemodynamisk instabilitet
• hjärtdysrytmier

mortaliteten är 2%, vanligtvis hos äldre patienter. Upp till 10% av individerna kan drabbas av långvariga anterogradminneunderskott och motorisk och sensorisk neuropati.

fall 1 Svar

1. Vad är det troliga orsaksmedlet?
   Ciguatoxin. Intag av havsabborre, reversering av temperaturdiskriminering och hypotoni och bradykardi är dominerande ledtrådar.
2. Var är de troliga källorna?
   Ciguatoxin härstammar från fotosyntetiska dinoflagellater som Gambierdiscus toxicus och bakterier i dinoflagellaterna. Dinoflagellater är den viktigaste matkällan för små fiskar, vilket så småningom leder till biokoncentration i större rovdjursfisk som barracuda, havsabborre, papegojafisk, röd snapper, grouper, bärnsten jack, stör, och kingfish. Ciguatoxin finns i högre koncentrationer i köttet, fettvävnaden och inälvorna hos dessa större fiskar.
3. Vad är den fysiologiska mekanismen genom vilken ciguatoxin utövar sina effekter?
   Ciguatoxin binder till spänningskänsliga natriumkanaler i olika vävnader och ökar kanalens natriumpermeabilitet.

Fall 2 svar

1. Vad är det troliga orsakssambandet?
   Tetrodotoxin. Läpp-och tungparestesier, efterföljande GI-symtom och slutligen stigande förlamning är karakteristiska.
2. Var är de troliga källorna?
   Tetrodotoxin finns i Pufferfisk som Fugu vermicularis. Tetrodotoxin kan också hittas i puffer-liknande fisk inklusive globe fisk, Ballong Fisk, blowfish, och padda fisk, och i gastropod blötdjur, den blå-ring bläckfisk, hästsko krabba ägg, sjöstjärnor, flatmaskar, och några vattensalamandrar.
3. Vad är den fysiologiska mekanismen genom vilken tetrodotoxin utövar sina effekter?
   Tetrodotoxin verkar via hämning av natriumkanaler och blockering av utbredning av nerv-och skelettmuskulaturens åtgärdspotentialer.