un rezumat al principalelor variante histologice ale CEOT, care au fost descrise în literatură, este prezentat în tabelul 3 și un rezumat al caracteristicilor colorării histochimice și imunohistochimice ale acestor tipuri diferite de celule este prezentat în tabelul 4. În plus față de aceste variante principale, au fost descrise și altele, cum ar fi leziunile care conțin melanină . Variația raportată a rezultatelor clinice poate reprezenta un spectru de comportament biologic în CEOT, dar invers poate reprezenta doar un grup de entități eterogene care, din diferite motive discutate mai jos, au fost clasificate împreună ca „variante” ale CEOT, care sunt revizuite pe scurt mai jos.
varianta celulară clară
în 1967, Abrams și Howell au descris primul caz al unui CEOT cu o componentă celulară clară . Au urmat multe rapoarte de caz și serii, dintre care unele sunt rezumate în tabelul 3. Majoritatea celulelor limpezi sunt leziuni intraosoase și se găsesc cel mai frecvent în mandibulă . Vârsta medie este de 44 de ani, care este cu 8 ani mai mare decât pentru CEOT convențional. Spre deosebire de CEOT convențional, există o predilecție feminină și o asociere cu dinții neerupți a fost găsită la doar șase din cei 24 de pacienți, comparativ cu aproape 50% din Ceot-urile convenționale. S-a sugerat că Ceot-urile celulare clare sunt clinic mai agresive, deoarece tind să perforeze cortexul și să reapară mai frecvent decât alte variante CEOT .
în aproape toate cazurile raportate, au existat zone cu caracteristici histologice ale CEOT convenționale, inclusiv foi poliedrice de celule epiteliale cu punți intercelulare proeminente, material asemănător amiloidului și calcificări. Celulele clare conțin material PAS pozitiv, care este diastază labilă, în concordanță cu glicogenul și nu pătează cu albastru Alcian . Această constatare este în concordanță cu sugestiile că celulele clare se formează prin degradarea celulelor epiteliale . Deși prezența zonelor tipice ale CEOT convenționale, cu atipie celulară minoră și absența mitozelor ajută la diagnosticare, petele speciale și citogenetica pot fi utile pentru a ajunge la un diagnostic final. Ceot – urile cu celule clare proeminente trebuie diagnosticate cu precauție, deoarece multe neoplasme celulare clare sunt maligne și sunt necesare investigații suplimentare pentru a exclude malignitățile celulare clare, cum ar fi CCOC și alte carcinoame cu o componentă celulară clară (de exemplu, de origine renală sau salivară) . Nu este clar în ce măsură dificultățile de a distinge Ceot de celule clare de CCOC au contribuit la agresivitatea aparentă crescută raportată a CEOT de celule clare.
variante Necalcificate și Langerhans bogate în celule ale CEOT
varianta necalcificată a CEOT este varianta cea mai puțin raportată (Tabelul 3). Până în prezent, au fost raportate opt cazuri intraosoase și două cazuri extraosoase de CEOT necalcificat . Absența calcificării în CEOT se poate datora imaturității relative a leziunii, deoarece tumorile de lungă durată tind să aibă mai multe calcificări decât cele tinere, subdezvoltate . Într-un studiu efectuat pe 19 pacienți cu CEOT de Azevedo și colab., vârsta pacienților la momentul diagnosticului a fost legată de cantitatea de calcificare; pacienții mai în vârstă care prezintă mai multe calcificări . Această variantă a CEOT apare de obicei ca o zonă radiolucentă pe radiografii care pot fi diagnosticate greșit ca chist odontogen.
multe dintre aceste cazuri conțin celule Langerhans (LC), care sunt celule imune prezentatoare de antigen care se găsesc în mod normal în epiteliul oral, dar au fost descrise și în CEOT convențional în număr mic. Dacă sunt abundente, leziunile bogate în LC sunt considerate o variantă a CEOT . Ele apar histologic ca celule clare, care conțin granule Birbeck, în modelul convențional al tumorii de foi poliedrice de celule epiteliale și material asemănător amiloidului. Cinci dintre cazurile raportate până în prezent au fost fără calcifiere asociată, toate prezentate la pacienți de origine asiatică . Cu toate acestea , un caz bogat în celule Langerhans cu calcificare a fost raportat la un individ negru, contestând conceptul că ‘toți Ceotii cu o componentă celulară Langerhans sunt variante necalcificate’. Diagnosticul acestei variante se bazează fie pe examinarea microscopică electronică a structurii LC, fie pe colorarea pozitivă a LCs pentru S100 și CD1a . Istoria naturală a acestei variante nu este bine descrisă.
examinarea histologică a fost importantă în toate cazurile raportate de CEOT necalcificat, pentru a evalua prezența caracteristicilor clasice ale foilor epiteliale și ale materialului asemănător amiloidului. Într-un caz raportat, a existat un „CEOT necalcificat slab diferențiat” . Altele conțineau celule Langerhans. Takata și colab. a raportat un caz cu un aspect histologic în concordanță cu” modelul patru ” în subtipurile Ai-Ru ale ceot convenționale . A fost sugerat de Kaushal și colab. că varianta necalcificată a CEOT se comportă mai agresiv decât Ceotii calcificați . Cu toate acestea, acest lucru a contrastat cu sugestiile făcute în studiile anterioare conform cărora majoritatea Ceoturilor necalcificate conțin celule Langerhans, ceea ce poate indica o leziune mai puțin agresivă. Mai multe cercetări în cazurile CEOT necalcificate cu și fără LCs sunt necesare pentru a aborda această problemă. Au existat discuții recente cu privire la natura acestor leziuni non-calcifiante, bogate în celule Langerhans . Această problemă va fi explorată mai târziu.
varianta chistică/Microchistică
recent, au fost publicate o serie de rapoarte de variante chistice și microchistice ale CEOT. Raportul inițial a fost despre o leziune chistică mare la un bărbat de 15 ani, în care căptușeala a demonstrat caracteristici CEOT . Leziunea a fost enucleată. Au fost raportate o serie de cazuri similare și , ulterior, a fost descrisă și o variantă microchistică . În această leziune, a fost raportat un aspect pseudo-glandular în asociere cu histologia CEOT altfel destul de convențională. Istoricul natural al acestor leziuni nu este cunoscut, dar nu au existat rapoarte de recurență până în prezent.
tumoră odontogenă combinată CEOT-Adenomatoidă
deși nu este o variantă a CEOT, tumoarea odontogenă Adenomatoidă (AOT) merită menționată în acest context, deoarece unele conțin zone asemănătoare CEOT. AOT este o tumoare odontogenă separată, cu propriile caracteristici histologice distinctive. În 1983 Damm și colab. a raportat un AOT care conținea caracteristici asemănătoare CEOT și a numit-o ‘tumoră odontogenă epitelială combinată’ . Philipsen și Reichart au raportat 24 de AOT-uri cu unele zone de componente asemănătoare CEOT . Niciunul dintre aceste AOT-uri /CEOT combinate nu a fost dominat de zone asemănătoare CEOT. Potrivit lui Ng și Siar, comportamentul acestor forme de AOT nu a fost diferit de cel al AOT convențional și a sugerat că sunt hamartoame benigne fără nici o dovadă a comportamentului agresiv asemănător cu CEOT și nici unul nu a reapărut . Astfel, CEOT-AOT combinate ar trebui să fie gestionate ca AOT convenționale.
desemnarea acestor cazuri ca variante ale CEOT a dus la o lărgire dramatică a spectrului histologic al aparițiilor care intră sub umbrela diagnostică a CEOT, mult dincolo de descrierea histologică originală . Mai mult, există unele tumori odontogene care nu se încadrează foarte bine în criteriile de diagnostic ale clasificării existente. Aceasta include o serie de leziuni care conțin cuiburi dentinoide și dispersate de celule tumorale într-o stromă hialinizată, care pot împărtăși unele caracteristici histologice ale CEOT. Acest lucru ridică o problemă importantă cu privire la utilitatea subclasificărilor tumorale care se dezvoltă treptat, fără revizuirea periodică a variațiilor aparițiilor histologice în alte tumori și integrarea de noi perspective din alte caracteristici moleculare, inclusiv analize genomice. De asemenea, ridică întrebări cu privire la utilitatea anchetelor istorice ale variantelor acestei tumori, deoarece, având în vedere progresul în cunoașterea biologiei tumorilor odontogene, unele variante care au fost etichetate ca parte a familiei CEOT, s-ar putea să nu fie așa.
în prezentul raport, au fost analizate 26 de cazuri secvențial accesate dintr-un singur serviciu de Diagnostic de patologie orală și Maxilo-Facială din 1975 până în 2017. În aceste cazuri, s-a observat o histomorfologie diversă, dar diagnosticul index a fost al unui CEOT sau CEOT a fost inclus în diagnosticul diferențial. Întreaga cohortă a fost revizuită luând în considerare o serie de alte entități care au fost descrise de la diagnosticul inițial, în special cele din primii ani ai cohortei. Într-un caz, specimenul de rezecție a prezentat o malignitate odontogenă, cu necroză, o rată mitotică ridicată și zone de de-diferențiere. Am exclus acest lucru deoarece au existat dovezi limitate de CEOT în biopsie sau rezecție. Cu toate acestea, acest lucru ridică problema CEOT malign, pe care nu am identificat-o în revizuirea arhivei noastre de diagnostic. Au fost publicate un număr mic de rapoarte de caz individuale, dintre care majoritatea arată zone ale CEOT convenționale cu transformare malignă asociată . O discuție detaliată a caracteristicilor de diagnostic este dincolo de sfera acestei revizuiri, cu toate acestea, ca și în cazul carcinomului ameloblastic, aceasta este plină de dificultăți. O combinație a utilizării unui marker de proliferare, cum ar fi Ki67, cu caracteristici histologice ale malignității poate fi utilă, dar acest lucru nu a fost evaluat într-o cohortă a acestor leziuni.
în cohorta noastră, aspectul „clasic”, așa cum este descris în lucrarea inițială Pindborg, a fost găsit în doar 13/26 cazuri (50%). În seria noastră, am definit acest lucru ca o tumoare care demonstrează caracteristicile epiteliale descrise (celule poliedrice cu limite clare) și care conțin amiloid, în conformitate cu clasificarea OMS 2017 . Alte caracteristici, cum ar fi calcificarea și pleomorfismul nuclear au fost prezente variabil. Tumorile cu aceste caracteristici histologice prezintă puține dificultăți în diagnosticare. Alte două tumori au fost diagnosticate ca CEOT cu celule clare, deși au fost dominate de o populație de celule clare, ele conțineau și zone de CEOT „clasic”, cu amiloid.
diagnosticul diferențial principal care trebuie luat în considerare în tumorile cu o componentă celulară clară semnificativă este carcinomul odontogen cu celule clare (CCOC). CCOC este un neoplasm malign intraosos format din foi, cuiburi și corzi de celule clare poligonale până la rotunde, de obicei separate prin septuri fibroase și care prezintă adesea palisading periferic . Celulele clare lezionale sunt de obicei PAS pozitive, sensibile la diastază și negative pentru mucicarmină (mucină). Congo roșu (amiloid) este, de asemenea, negativ. Histologic, CC-Ceot care conțin puține insule epiteliale cu celule limpezi într-o stromă omogenă eozinofilă necesită investigații atente pentru a le confirma ca CEOT. Este obligatorie identificarea prezenței amiloidului pentru confirmare. Tumorile metastatice care conțin celule clare sunt cel mai probabil carcinom cu celule renale, carcinom mamar cu celule clare sau carcinom tiroidian și, prin urmare, imunomarkerii precum RCC, CD10, PAX8, ER/PR, TTF-1 sunt utile .
în cazuri dificile sau biopsii mici, hibridizarea fluorescentă in situ (FISH) pentru rearanjarea genei ewsr1 poate fi utilizată pentru a rezolva această dilemă. Rearanjarea genei EWSR1 este absentă în CEOT, separând clar CC-CEOT de CCOC. Bilodeau și colab. au fost analizate 12 CCCa și 8 Ccoc pentru peștii EWSR-ATF1 cu 92% și, respectiv, 63% pozitivi. Colorarea ulterioară în roșu Congo a arătat că două dintre CCOC care au fost negative pentru rearanjarea EWSR1 conțineau amiloid; prin urmare, acestea erau mai susceptibile de a fi Ceot hipocelulare, mai degrabă decât CCOC cu stroma hialinizată . Un element cheie în această analiză este disponibilitatea țesutului care nu a fost decalcificat. Din păcate, o combinație de indisponibilitate a blocurilor FFPE, țesut foarte vechi și o frecvență ridicată de decalcifiere în cohorta noastră a însemnat că studiile de rearanjare EWRSR1 fie nu au fost posibile, fie au eșuat în cohorta noastră.
în cazurile în care un diagnostic diferențial a fost convenit după revizuire, patru au inclus fibromul odontogen (OdF) și carcinomul odontogen sclerozant ca diagnostice diferențiale. Pe H & E, aceste cazuri seamănă cu „modelul 4” în subtipurile descrise de Ai-Ru și colab. , cu dominanța unei componente fibroase a stromei. Dificultățile în diferențierea acestor entități au fost discutate recent în literatura de specialitate și sunt foarte relevante pentru abordarea problemelor naturii incerte a variantelor CEOT necalcificatoare. Așa cum a subliniat recent Ide și colab. , diagnosticul diferențial al fibromului odontogen (OdF) a fost crescut în aceste leziuni și, într-adevăr, există multe de sugerat (inclusiv o lipsă de recurență) că acestea pot reprezenta fibromuri odontogene, mai degrabă decât Ceot-uri necalcificatoare. Acest lucru este consolidat în seria de cazuri raportate de Eversole , unde un număr mic din cele 65 ODF descrise conțineau atât celule amiloide pozitive ODAM, cât și celule Langerhans. Este demn de remarcat faptul că această problemă a fost ridicată în clasificarea OMS din 1971, în legătură cu diagnosticul diferențial al CEOT necalcifiant și ODF celular .
am considerat carcinomul odontogen sclerozant ca diagnostic diferențial în unele cazuri (Tabelul 1). Această tumoare a fost adăugată acum la clasificarea OMS, dar este oarecum controversată și nu au fost stabilite criterii clare de diagnostic. Invazia perineurală nu a fost observată în niciunul dintre aceste cazuri în care acest lucru a fost considerat un diagnostic.
trei dintre aceste cazuri conțineau dentinoid. Semnificația acestui lucru este neclară, dar în două cazuri, am inclus carcinomul odontogen cu dentinoid în diagnosticul diferențial, deoarece aceste tumori au prezentat unele caracteristici similare rapoartelor de caz ale acestei entități . În special, acest lucru a fost luat în considerare în cazurile în care diagnosticul inițial a fost destul de incert, unde CEOT a fost un diagnostic sugerat, în timp ce recunoașterea tumorii a fost dificil de clasificat. Acest lucru indică faptul că clasificarea și ceea ce se poate considera că se încadrează în competența de diagnostic a CEOT pot evolua în continuare pe măsură ce sunt descrise alte entități odontogene și sunt stabilite criteriile lor de diagnostic.