En la Tabla 3 se presenta un resumen de las principales variantes histológicas de la TCE, descritas en la literatura, y en la Tabla 4 se presenta un resumen de las características de tinción histoquímica e inmunohistoquímica de estos diferentes tipos celulares. Además de estas variantes principales, también se han descrito otras, como lesiones que contienen melanina . La variación reportada en los resultados clínicos puede representar un espectro de comportamiento biológico en CEOT, pero a la inversa puede representar simplemente un grupo de entidades heterogéneas que, por diversas razones discutidas a continuación, se han clasificado juntas como «variantes» de CEOT, que se revisan brevemente a continuación.
Variante de células claras
En 1967, Abrams y Howell describieron el primer caso de un CEOT con un componente de células claras . A continuación se han presentado muchos informes de casos y series, algunos de los cuales se resumen en el cuadro 3. La mayoría de los CEO de células claras son lesiones intraóseas y se encuentran con mayor frecuencia en la mandíbula . La edad media es de 44 años, que es 8 años mayor que para el TCE convencional. A diferencia de los TEO convencionales, hay una predilección femenina y se encontró una asociación con dientes no levantados en solo seis de los 24 pacientes, en comparación con casi el 50% de los TEO convencionales. Se ha sugerido que los CEOT de células claras son clínicamente más agresivos, ya que tienden a perforar la corteza y a recurrir con más frecuencia que otras variantes de CEOT .
En casi todos los casos reportados, hubo áreas con características histológicas de TCE convencional, incluyendo láminas poliédricas de células epiteliales con puentes intercelulares prominentes, material amiloide y calcificaciones. Las células transparentes contienen material PAS positivo que es diastasa lábil, consistente con glucógeno, y no se tiñe con Azul Alciano . Este hallazgo es consistente con las sugerencias de que las células claras se forman por degradación de las células epiteliales . Aunque la presencia de áreas típicas de TCE convencional, con atipia celular menor y ausencia de mitosis ayuda en el diagnóstico, las tinciones especiales y la citogenética pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico final. Los CEO con células claras prominentes deben diagnosticarse con precaución, ya que muchas neoplasias de células claras son malignas y se necesitan investigaciones adicionales para excluir neoplasias malignas de células claras como CCOC y otros carcinomas con un componente de células claras (por ejemplo, de origen renal o salival) . No está claro en qué medida las dificultades para distinguir los CEO de células claras de los CCO han contribuido al aparente aumento de la agresividad de los CEO de células claras.
Variantes no calcificadas y Ricas en células de Langerhans de CEOT
La variante no calcificada de CEOT es la variante menos reportada (Tabla 3). Hasta la fecha, se han notificado ocho casos intraóseos y dos casos extraóseos de TCE no calcificado . La ausencia de calcificación en el TCE puede deberse a la relativa inmadurez de la lesión, ya que los tumores de larga data tienden a tener más calcificaciones que los jóvenes y subdesarrollados . En un estudio de 19 pacientes con TCE realizado por Azevedo et al., la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico se relacionó con la cantidad de calcificación; los pacientes mayores mostraron más calcificaciones . Esta variante de CEOT generalmente aparece como un área radiolúcida en las radiografías que puede ser diagnosticada erróneamente como un quiste odontogénico.
Muchos de estos casos contienen células de Langerhans (LC), que son células inmunitarias presentadoras de antígenos que normalmente se encuentran en el epitelio oral, pero que también se han descrito en pequeñas cantidades en el TCE convencional. Si son abundantes, las lesiones ricas en CP se consideran una variante de la TCE . Aparecen histológicamente como células claras, que contienen gránulos de Birbeck, dentro del patrón convencional del tumor de láminas poliédricas de células epiteliales y material similar al amiloide. Cinco de los casos reportados hasta el momento no presentaban calcificación asociada, todos los cuales se presentaron en pacientes de origen asiático . Sin embargo , se ha informado de un caso rico en células de Langerhans con calcificación en un individuo negro, desafiando el concepto de que «todos los CEOTs con un componente celular de Langerhans son variantes no calcificadas». El diagnóstico de esta variante se basa en el examen microscópico electrónico de la estructura del LC o en la tinción positiva del LCs para S100 y CD1a . La historia natural de esta variante no está bien descrita.
El examen histológico fue importante en todos los casos reportados de CEOT no calcificado, para evaluar la presencia de las características clásicas de láminas epiteliales y material amiloide. En un caso reportado hubo un «CEOT no calcificado pobremente diferenciado». Otros contenían células de Langerhans. Takata et al. se informó de un caso con un aspecto histológico consistente con el» patrón cuatro » en los subtipos de Ai-Ru del TCE convencional . Fue sugerido por Kaushal et al. que la variante no calcificada de los CEOT se comporta de manera más agresiva que los CEOT calcificados . Sin embargo, esto contrasta con las sugerencias hechas en estudios anteriores de que la mayoría de los CEOTs no calcificados contienen células de Langerhans, lo que puede indicar una lesión menos agresiva. Se requiere más investigación en casos de CEOT no calcificados con y sin LCs para abordar este problema. Ha habido una discusión reciente sobre la naturaleza de estas lesiones ricas en células de Langerhans no calcificantes . Esta cuestión se examinará más adelante.
Quística/Microquística Variante
Recientemente, una serie de informes de quística y microquística variantes de TOEC han sido publicados. El informe inicial fue de una lesión quística grande en un varón de 15 años de edad, en la que el revestimiento mostraba características de CEOT . La lesión estaba enucleada. Se han notificado varios casos similares y, posteriormente, también se ha descrito una variante microquística . En esta lesión, se notificó una apariencia pseudo-glandular en asociación con una histología de CEOT bastante convencional. Se desconoce la historia natural de estas lesiones, pero hasta el momento no se han notificado casos de recidivas.
Tumor Odontogénico Adenomatoide combinado CEOT
Aunque no es una variante de CEOT, vale la pena mencionar el tumor odontogénico adenomatoide (AOT) en este contexto, ya que algunos contienen áreas similares a CEOT. El AOT es un tumor odontogénico separado con sus propias características histológicas distintivas. En 1983 Damm et al. reportó un AOT que contenía características similares a CEOT y lo llamó «tumor odontogénico epitelial combinado». Philipsen y Reichart reportaron 24 AOT con algunas áreas de componentes similares a CEOT . Ninguno de estos AOT /CEOT combinados estaba dominado por áreas similares a los CEOT. De acuerdo con Ng y Siar, el comportamiento de estas formas de AOT no fue diferente del de los AOT convencionales y sugirieron que eran hamartomas benignos sin evidencia de comportamiento agresivo similar a los CEOT, y ninguno recurrió . Por lo tanto, los AOT combinados deben manejarse como AOT convencionales.
La designación de estos casos como variantes de CEOT ha dado lugar a una ampliación dramática del espectro histológico de apariencias que caen bajo el paraguas diagnóstico de CEOT, mucho más allá de la descripción histológica original . Además, hay algunos tumores odontogénicos que no encajan muy bien en los criterios diagnósticos de la clasificación existente. Esto incluye una serie de lesiones que contienen dentinoides y nidos dispersos de células tumorales dentro de un estroma hialinizado, que pueden compartir algunas características histológicas de la TCE. Esto plantea una cuestión importante en cuanto a la utilidad de las subclasificaciones tumorales que se desarrollan de forma incremental, sin revisión periódica de las variaciones en las apariencias histológicas de otros tumores y sin integración de nuevos conocimientos de otras características moleculares, incluidos los análisis genómicos. También plantea preguntas sobre la utilidad de los estudios históricos de variantes de este tumor, ya que, dado el progreso en el conocimiento de la biología de los tumores odontogénicos, algunas variantes que han sido etiquetadas como parte de la familia CEOT, pueden no serlo.
En el presente informe, se han analizado 26 casos de acceso secuencial de un único Servicio de Diagnóstico de Patología Oral y Maxilofacial de 1975 a 2017. En estos casos, se observó histomorfología diversa, pero el diagnóstico índice fue de un CEOT, o el CEOT se incluyó en el diagnóstico diferencial. Se ha revisado toda la cohorte teniendo en cuenta otras entidades que se han descrito desde que se hicieron los diagnósticos originales, en particular las de los primeros años de la cohorte. En un caso, la muestra de resección mostró una neoplasia maligna odontogénica, con necrosis, alta tasa mitótica y áreas de diferenciación. Excluimos esto, ya que había evidencia limitada de ECOT en la biopsia o resección. Sin embargo, esto plantea el problema de la TSE maligna, que no identificamos en la revisión de nuestro archivo diagnóstico. Se ha publicado un pequeño número de informes de casos individuales, la mayoría de los cuales muestran áreas de TCE convencional con transformación maligna asociada . Una discusión detallada de las características diagnósticas está más allá del alcance de esta revisión, sin embargo, al igual que con el carcinoma ameloblástico, esto está lleno de dificultades. Una combinación del uso de un marcador de proliferación, como Ki67, con características histológicas de malignidad puede ser útil, pero esto no se ha evaluado en una cohorte de estas lesiones.
En nuestra cohorte, la apariencia «clásica», como se describe en el artículo inicial de Pindborg, se encontró en solo 13/26 casos (50%). En nuestra serie, definimos esto como un tumor que demuestra las características epiteliales descritas (células poliédricas con límites claros) y que contiene amiloide, de acuerdo con la clasificación de la OMS de 2017 . Otras características, como la calcificación y el pleomorfismo nuclear, estaban presentes de forma variable. Los tumores con estas características histológicas presentan poca dificultad en el diagnóstico. Otros dos tumores fueron diagnosticados como CEOT de células claras, aunque estaban dominados por una población de células claras, también contenían áreas de CEOT «clásico», con amiloide.
El principal diagnóstico diferencial a considerar en los tumores con un componente significativo de células claras es el Carcinoma Odontogénico de células claras (CCOC). La CCOC es una neoplasia maligna intraósea que consiste en láminas, nidos y cordones de células claras poligonales a redondas, generalmente separadas por septos fibrosos y a menudo con parálisis periférica . Las células claras lesionales suelen ser PAS positivas, sensibles a la diastasa y negativas para mucicarmina (mucina). El rojo Congo (amiloide) también es negativo. Histológicamente, los TCC que contienen pocas islas epiteliales con células claras en un estroma homogéneo eosinofílico necesitan investigaciones cuidadosas para confirmarlos como TCE. Es obligatorio identificar la presencia de amiloide para su confirmación. Los tumores metastásicos que contienen células claras son muy probablemente carcinoma de células renales, carcinoma de mama de células claras o carcinoma de tiroides y, por lo tanto, los inmunomarcadores como RCC, CD10, PAX8, ER/PR, TTF-1 son útiles .
En casos difíciles o biopsias pequeñas, se puede utilizar la hibridación fluorescente in situ (FISH) para el reordenamiento del gen EWSR1 para resolver este dilema. El reordenamiento del gen EWSR1 está ausente en el CEOT, separando claramente el CC-CEOT del CCOC. Bilodeau et al. se analizaron 12 CCCa y 8 CCOC para PECES EWSR-ATF1 con 92% y 63% de positivo, respectivamente. La tinción posterior de Rojo Congo reveló que dos de los CCOC que fueron negativos para el reordenamiento de EWSR1 contenían amiloide; por lo tanto, era más probable que fueran CEOTs hipocelulares en lugar de CCOC con estroma hialinizado . Un elemento clave en este análisis es la disponibilidad de tejido que no ha sido descalcificado. Desafortunadamente, una combinación de indisponibilidad de bloques de FFPE, tejido muy antiguo y una alta frecuencia de descalcificación en nuestra cohorte significó que los estudios de reordenamiento EWRSR1 no fueron posibles o fallaron en nuestra cohorte.
En los casos en que se acordó un diagnóstico diferencial después de la revisión, cuatro incluyeron fibroma odontogénico (OdF) y carcinoma odontogénico esclerosante como diagnósticos diferenciales. En H& E, estos casos se asemejan al «patrón 4″en los subtipos descritos por Ai-Ru et al. , con predominio de un componente de estroma fibroso. Las dificultades para distinguir estas entidades se han discutido recientemente en la literatura y son muy relevantes para abordar los problemas de la naturaleza incierta de las variantes de CEOT no calcificantes. Como destacaron recientemente Ide et al. , el diagnóstico diferencial de fibroma odontogénico (OdF) se ha elevado en estas lesiones y, de hecho, hay mucho que sugerir (incluida la falta de recurrencia) que pueden representar fibromas odontogénicos, en lugar de CEO no calcificantes. Esto se ve reforzado en la serie de casos reportados por Eversole, donde un pequeño número de los 65 ODF descritos contenían células amiloides ODAM positivas y células de Langerhans. Vale la pena señalar que esta cuestión se planteó en la clasificación de la OMS de 1971, en relación con el diagnóstico diferencial de CEOT no calcificante y OdF celular .
En algunos casos se consideró el carcinoma odontogénico esclerosante como diagnóstico diferencial (Tabla 1). Este tumor se ha añadido a la clasificación de la OMS , pero es un tanto controvertido y no se han establecido criterios diagnósticos claros. No se observó invasión perineural en ninguno de estos casos en los que se consideró como diagnóstico.
Tres de estos casos contenían dentinoide. La importancia de esto no está clara, pero en dos casos se incluyó el carcinoma odontogénico con dentinoide en el diagnóstico diferencial, ya que estos tumores presentaban características similares a los informes de casos de esta entidad . En particular, esto se tuvo en cuenta en casos en los que el diagnóstico original era bastante incierto, en los que el diagnóstico sugerido de ECOT era un diagnóstico mientras se reconocía que el tumor era difícil de clasificar. Esto indica que la clasificación, y lo que se puede considerar que está dentro de la competencia diagnóstica del CEOT, puede evolucionar a medida que se describen otras entidades odontogénicas y se establecen sus criterios diagnósticos.