Akutní Koronární Syndrom (ACS) – Příčiny a Léčba

obrázek: „Heart Attack Grill“ od Mary Sue. Licence: CC BY-SA 2.0

Definice Akutní Koronární Syndrom

tři subjekty, akutní koronární syndrom

Akutní koronární syndrom (ACS) se skládá ze tří subjektů:

• Nestabilní angina pectoris
• Non-ST elevací infarkt myokardu (NSTEMI)
• ST-elevace infarktu myokardu (STEMI)
  

  Obrázek: „Akutní koronární syndrom (ACS),“ Jer5150. Licence: CC BY-SA 3.0

Epidemiologie Akutního Koronárního Syndromu

akutní koronární syndrom jako nejčastější příčinou smrti v průmyslově vyspělých zemích,

Ischemická choroba srdeční, která, mimo jiné, může být symptomatická jako ACS, je nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. Každý rok asi 8 milionů lidí zažívá úmrtnost související s ischemickou chorobou srdeční.

• NÁS: 780,000 případů/rok
• průměrný věk: 68 (IQR 56-79)
• M: F 3:2
• 70 % non-ST-elevation

Etiologie Akutní Koronární Syndrom

Příčiny akutní koronární syndrom

V asi 95% případů, prasklé plaku, která vytvořila uvnitř věnčitých tepen v souvislosti s aterosklerózou, je zodpovědný za ACS příznaky. Artritidy, endokarditida, užívání kokainu, embolie protéz srdeční chlopně nebo jiné paradoxní embolie mají etiologicky menší význam.

Obrázek: „Postava je přehled srdce a koronární tepny ukazuje poškození (mrtvý srdečního svalu), způsobené srdeční infarkt. Obrázek B je průřez koronární tepny s nahromaděním plaku a krevní sraženinou vyplývající z prasknutí plaku.“National Heart Lung and Blood Institute (NIH). Licence: Gemeinfrei

Klasifikace Akutní Koronární Syndrom

Klasifikace akutní koronární syndrom

ACS klasifikace může být provedena pomocí MILOSTI-Riziko-Skóre, které umožňuje stratifikaci rizika. Toto skóre zahrnuje parametry, jako je věk nebo srdeční frekvence, a musí být vypočteno pomocí softwaru GRACE-Risk-Scores-Software.

riziko lze stanovit jak pro dobu pobytu v nemocnici, tak pro post-stacionární úmrtnost. Riziko úmrtí v nemocnici, například se skóre < 108 bodů, je menší než 1%. Při skóre > 140 bodů je však riziko 3%.

Patofyziologie Akutní Koronární Syndrom

Akutní koronární syndrom jako okluze koronární tepny

plaku způsobené manifest aterosklerózy v koronárních tepen protrhne a sady zdarma plaku komponenty. Výsledkem je aktivace agregace trombocytů v cévách.

opakovaná embolizace může vést k příznakům nestabilní anginy pectoris nebo NSTEMI. Trombus způsobující úplnou okluzi koronární tepny má za následek STEMI.

Příznaky Akutní Koronární Syndrom

Příznaky akutní koronární syndrom

Tam je často náhlá, silná bolest, která obvykle vyzařuje do levého ramene a levé paže. (Pozor: záření na pravé straně těla je také možné!) Často se vyskytuje bez předchozí námahy, zlepšuje se jen mírně nebo vůbec, podáváním nitroglycerinu nebo odpočinku a trvá déle než 15 minut.

bolest může být popsána jako nesnesitelná, křečovitá těsnost v hrudi. Kromě toho jsou typické dušnost a strach ze smrti, stejně jako doprovodná slabost, nevolnost a pocení. Může se také objevit záření do horní části břicha, páteře nebo krku. Pokles krevního tlaku a tachykardie, doprovázené studené pocení, mohou být příznaky begin

Diagnostika Akutní Koronární Syndrom

EKG a posouzení srdeční enzymy při akutní koronární syndrom

kromě anamnézy a fyzikální vyšetření, což může znamenat bolest typické vlastnosti a odhalit změny krevního tlaku, 12-ti svodové EKG a hodnocení srdečních enzymů CK, CK-MB (specifické pro infarkt myokardu), a to zejména troponiny i a T, jsou zásadní.

obrázek: „EKG papír 12 vede,“ Madhero88. Licence: CC BY-SA 3.0

dále mohou být užitečná hodnocení myoglobinu, LDH, GOT, CRP a kreatininu. Hladiny myoglobinu však mohou také vzrůst při silné fyzické námaze a GOT se může kromě srdce vyskytovat také v jaterních buňkách a kosterních svalech. LDH může sloužit pouze jako dlouhodobý marker, protože začíná stoupat až po 6-12 hodinách a dosahuje svého maxima po několika dnech.

monofázické elevace ST segmentu-stadia infarktu

nestabilní angina pectoris je charakterizována nedostatečným zvýšením hladin troponinu. U NSTEMI i STEMI se mění srdeční enzymy. STEMI, podle jeho názvu, je charakterizován monofázickým elevací ST-segmentu, který přímo přechází do T-vlny. V závislosti na fázi myokardu, tato změna se může lišit:

• Fáze 0 (počáteční fáze): až 6 hodin po infarktu, obvykle označena vrchol zvýšení T vlny, označené jako udušení-T
• Fáze 1 (akutní infarkt): několik hodin až dní po infarktu, který se vyznačuje typickou jednofázový ST elevace
• stupeň 2 (střední stupeň): elevace ST, stejně jako R-vlna, se zhoršují, dochází k takzvané R-ztrátě a zvětšení Q-vlny, která jako Pardée-Q signalizuje potopení myokardu. Vrchol negativní modulace T-wave je vytvořen
• 3. Fáze (konečná fáze): více než 6 měsíců po infarktu, změny QRS-komplex zůstat, Pardée-Q obvykle i trvá po celý život, zatímco ST segmentu a T-vln normalizovat

S NSTEMI, tato elevace ST segmentu chybí v EKG; místo toho, deprese úseku ST nebo hluboké negativní T vlny mohou být pozorovány. I když nedochází k přímému zvýšení hodnot troponinu (70% po 3 hodinách, 90% po 6 hodinách), infarkt nelze okamžitě vyloučit. Měření se musí opakovat každé 3 hodiny.

od 3. dne mohou hodnoty troponinu poskytovat informace o rozsahu infarktu. Nejsou vhodné pro diagnostiku reinfarktu, protože zůstávají zvýšené asi 2 týdny, než se jejich hladiny vrátí k normálu. Proto je lepší použít CK-MB místo troponinu k diagnostice reinfarktu po MI. Srdeční markery mohou být ovlivněny jinými chorobami, jako je plicní embolie, akutní srdeční degenerace nebo dokonce nedostatečnost ledvin.

echokardiografie u akutního koronárního syndromu

v echokardiografii lze okamžitě zobrazit defekty pohybu stěny. Zlatým standardem je však vyšetření srdečního katétru provedené co nejrychleji. Při srdeční MRI lze vizualizovat jizvy infarktu.

Patologie Akutní Koronární Syndrom

Nažloutlé skvrny, bělavé jizvy

patologie lze vysledovat k nedostatku průtoku krve do srdeční tkáně. Při perfuzi méně než 25% normálního průtoku je tkáň nevratně poškozena. Po 6-12 hodinách může být poškození vidět světelným mikroskopem ve formě nažloutlých skvrn.

vede k úplné myocytolýze, počínaje vyblednutím buněčných jader a ztrátou křížového proužku. Po několika dnech se vytvoří granulační tkáň obsahující hemoragickou hranu a mnoho marginálních leukocytů. Teprve po 2 týdnech se objeví bělavá jizva.

diferenciální diagnostika akutního koronárního syndromu

nemoci podobné akutnímu koronárnímu syndromu

změny v EKG lze také připsat jiným onemocněním. Například zvýšení ST může také nastat během perikarditidy nebo hypertrofie levého srdce a hluboké Q vlny se mohou objevit během plicní embolie, Wolff-Parkinson-White syndromu nebo hypertrofické kardiomyopatie.

kromě toho musí být všechny ostatní příčiny bolesti na hrudi jasně odlišeny od ACS. Nejdůležitější příčiny jsou plicní embolie, disekce aorty, tenzní pneumotorax, a spontánní ruptura jícnu (Boerhaave Syndrom). Kromě toho jsou myokarditida, perikarditida a muskuloskeletální bolest na hrudi důležitými diferenciálními diagnózami, které se objevují během akademických testů.

léčba akutního koronárního syndromu

kontinuální podávání kyslíku při akutním koronárním syndromu

od počáteční léčby až po konečnou diagnózu lze podávat kyslík. Doporučuje se také udržovat horní část těla ve zvýšené poloze, aby se zmírnila dušnost nebo srdeční selhání. Nitroglycerin (1 tobolka nebo 2 stříkačky = 0,8 mg, 1-5 mg intravenózně, pozor: kontraindikováno pro SBP < 90 mm Hg a podávání inhibitorů PDE-5! může být podáván a morfin (3-5 mg intravenózně každých 5-10 minut) může být podáván během silné bolesti, která není zmírněna nitroglycerinem.

podávání kyseliny acetylsalicylové a heparinu, stresové EKG u akutního koronárního syndromu

dále všichni pacienti dostávají kyselinu acetylsalicylovou (250-500 mg); v případě infarktu by měli také dostávat heparin (5000 IU). Intramuskulární injekce by neměly být prováděny, protože hodnoty CK se zvyšují a znemožňují lýzovou terapii. Během nestabilní anginy pectoris, kterou lze bezpečně odlišit od infarktu až po 6 hodinách, je zapotřebí více diagnostických testů, jako je stresové EKG. Následně se rozhodne o další terapii.

Obrázek: „Zátěžový test s ST-Deprese (Šipka) od 100 W (sloupec C),“ JHeuser. Licence: CC BY-SA 3.0

Srdeční katetrizace pro NSTEMI

V případě NSTEMI, srdeční katetrizace je povinné, s časový rámec pro provádění v rozmezí 2-72 hodin, v závislosti na rizikovém profilu pacienta. U STEMI by měla být zablokovaná koronární céva revaskularizována co nejrychleji pomocí PCI.

hodnocení rizika akutního koronárního syndromu

to má přednost u všech pacientů s podezřením na ACS. K dispozici je mnoho nástrojů pro stratifikaci rizik. Jejich cílem je předvídat závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE).

SRDCE skóre pro bolest na hrudi pacientů

Rizikové Faktory

• Hypertenze
• Diabetes
• Hypercholesterolemie
• Obezita (BMI > 30)
• Pozitivní rodinná historie ACS < 65 let
• Známým kardiovaskulárním onemocněním (ICHS, TIA/zdvih, PODLOŽKY)
• Kouření

Pomocí SRDCE skóre

Komplikace Akutní Koronární Syndrom

komplikace ACS jsou složité; jejich závažnost závisí na rozsahu poškození myokardu. V závislosti na poškozené oblasti může dojít k selhání pravé nebo levé komory nebo v případě poškozeného papilárního svalu k nedostatečnosti atrioventrikulárních chlopní.

poruchy srdečního rytmu mohou být důsledkem deprivace oblasti, která může dokonce vést k náhlé srdeční zástavě. Kromě kardiogenního šoku existuje hrozba prasknutí aneuryzmatu myokardu. Kromě toho je možné prasknutí myokardu. V důsledku infarktu může dojít k perikarditidě během následujících 6 týdnů.

Prevence Akutní Koronární Syndrom

95% ACS případech jsou projevy ischemické choroby srdeční, cílem je, aby se zabránilo druhá podmínka. Pro prevenci ischemické choroby srdeční se doporučuje eliminovat rizikové faktory, zejména hlavní rizikové faktory, jako je cholesterol, arteriální hypertenze, diabetes mellitus a kouření. Přístupy jsou převážně zaměřeny na modifikace chování, jako je výživa a cvičení. Tyto přístupy mohou být také podporovány léky.