acuut coronair syndroom (ACS) – oorzaken en behandeling

afbeelding: “Heart Attack Grill” door Mary Sue. CC BY-SA 2.0

definitie van acuut coronair syndroom

de drie entiteiten van acuut coronair syndroom

acuut coronair syndroom (ACS) bestaat uit drie entiteiten:

• instabiele angina pectoris
• myocardinfarct zonder ST-segmentstijging (NSTEMI)
• myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI)
  

  afbeelding: “acuut coronair syndroom (ACS),” door Jer5150. Licentie: CC BY-SA 3.0

Epidemiologie van acuut coronair syndroom

het acuut coronair syndroom als de meest voorkomende doodsoorzaak in geïndustrialiseerde landen

coronaire hartziekte, die onder andere symptomatisch kan zijn als een ACS, is de meest voorkomende doodsoorzaak in geïndustrialiseerde landen. Elk jaar ervaren ongeveer 8 miljoen mensen sterfte gerelateerd aan coronaire hartziekten.

• US: 780.000 gevallen / jaar
• gemiddelde leeftijd: 68 (IQR 56-79)
• M: F 3:2
• 70 % non-ST-elevatie

etiologie van acuut coronair syndroom

oorzaken van het acuut coronair syndroom

in ongeveer 95% van de gevallen is een gescheurde plaque, die zich in de kransslagaders heeft gevormd in de context van atherosclerose, verantwoordelijk voor ACS-symptomen. Artritiden, endocarditis, cocaïnegebruik, embolie van hartklepprothesen of andere paradoxale embolie zijn etiologisch minder belangrijk.

afbeelding: “figuur A is een overzicht van een hart en een kransslagader met schade (dode hartspier) veroorzaakt door een hartaanval. Figuur B is een dwarsdoorsnede van de kransslagader met plaque opbouw en een bloedstolsel als gevolg van plaque breuk.”by National Heart Lung and Blood Institute (NIH). Gemeinfrei

classificatie van acuut coronair syndroom

classificatie van acuut coronair syndroom

ACS-classificatie kan worden uitgevoerd met behulp van de GRACE-Risk-Scores, waardoor risicostratificatie mogelijk is. Deze score omvat parameters zoals leeftijd of hartslag en moet worden berekend met behulp van de GRACE-Risk-Scores-Software.

het risico kan worden bepaald voor zowel het verblijf in het ziekenhuis als voor het poststationaire sterftecijfer. Het risico op overlijden in het ziekenhuis, bijvoorbeeld, met een score van < 108 punten, is minder dan 1%. Met een score van > 140 punten bedraagt het risico echter 3%.

pathofysiologie van acuut coronair syndroom

acuut coronair syndroom als occlusie van een coronaire arterie

een plaque veroorzaakt door manifeste atherosclerose in de coronaire arteriën scheurt en maakt plaque-componenten vrij. Als gevolg hiervan wordt trombocytenaggregatie geactiveerd in de bloedvaten.

de herhaalde embolisatie kan leiden tot de symptomen van instabiele angina pectoris of NSTEMI. Een trombus veroorzaakt volledige occlusie van de kransslagader resulteert in STEMI.

symptomen van acuut coronair syndroom

symptomen van acuut coronair syndroom

er is vaak een plotselinge, ernstige pijn die typisch uitstraalt naar de linker schouder en linker arm. (Let op: straling aan de rechterkant van het lichaam is ook mogelijk!) Het komt vaak voor zonder eerdere inspanning, verbetert slechts licht, of helemaal niet, door de toediening van nitroglycerine of rust en duurt langer dan 15 minuten.

de pijn kan worden omschreven als een ondraaglijke, kramp-achtige benauwdheid in de borst. Bovendien zijn dyspneu en angst voor de dood, evenals bijbehorende zwakte, misselijkheid en zweten, typisch. Straling aan de bovenbuik, wervelkolom, of nek kan ook optreden. Een daling van de bloeddruk en tachycardie, vergezeld van koud zweten, kunnen tekenen zijn van een begin

diagnose van acuut coronair syndroom

ECG en beoordeling van cardiale enzymen bij acuut coronair syndroom

naast de medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, wat kan wijzen op de typische pijnkenmerken en veranderingen in de bloeddruk kan onthullen, zijn een 12-leads ECG en de evaluatie van cardiale enzymen CK, CK-MB (specifiek voor myocardinfarct), en in het bijzonder troponinen I en T, cruciaal.

afbeelding: “ECG paper 12 leads,” door Madhero88. Licentie: CC BY-SA 3.0

verder kunnen beoordelingen voor myoglobine, LDH, GOT, CRP en creatinine nuttig zijn. Echter, myoglobine niveaus kunnen ook stijgen onder sterke fysieke inspanning, en GOT kan ook voorkomen in levercellen en skeletspieren, afgezien van het hart. LDH kan alleen dienen als een lange tijd marker als het pas begint te stijgen na 6-12 uur en bereikt zijn maximum na een paar dagen.

monofasische ST-segmentstijging – stadia van infarct

instabiele angina pectoris wordt gekenmerkt door een gebrek aan toename van troponinespiegels. Voor zowel NSTEMI als STEMI worden de hartenzymen veranderd. STEMI, volgens zijn naam, wordt gekenmerkt door een monofasische ST-segment hoogte, die direct overgaat in de T-golf. Afhankelijk van het stadium van het infarct kan deze wijziging variëren:

• Stadium 0 (beginstadium): tot 6 uur na het infarct, meestal gekenmerkt door een piekstijging van de T-golf, gelabeld als verstikking-T
• Stadium 1 (acuut infarct): enkele uren tot dagen na het infarct, gekenmerkt door de typische monofasische St-verhoging
• Stadium 2 (tussenstadium): de St-verhoging, evenals de R-golf, verslechteren, het zogenaamde R-verlies en een vergroting van de Q-golf optreden, die, als Pardée-Q, het zinken van het myocardium signaleert. Een piek-negatieve modulatie van de T-golf wordt gecreëerd
• Fase 3 (laatste fase): meer dan 6 maanden na het infarct blijven de veranderingen van het QRS-complex bestaan, de Pardée-Q duurt doorgaans zelfs levenslang, terwijl het ST-segment en de T-golf

normaliseren met NSTEMI, deze st-verhoging ontbreekt in het ECG; in plaats daarvan kunnen ST-segment-depressie of diep-negatieve T-golven worden waargenomen. Zelfs als er geen directe toename in troponinewaarden is (70% na 3 uur, 90% na 6 uur), kan een infarct niet onmiddellijk worden uitgesloten. De metingen moeten om de 3 uur worden herhaald.

vanaf de derde dag kunnen de troponinewaarden informatie geven over de omvang van het infarct. Ze zijn niet geschikt voor de diagnose van een re-infarct omdat ze verhoogd blijven voor ongeveer 2 weken voordat hun niveaus weer normaal. Daarom is het beter om CK-MB in plaats van troponine te gebruiken om post-MI opnieuw infarct te diagnosticeren. Cardiale markers kunnen worden beïnvloed door andere ziekten, zoals een longembolie, een acute hartdegeneratie, of zelfs nierinsufficiëntie.

echocardiografie bij acuut coronair syndroom

bij echocardiografie kunnen wandbewegingsdefecten onmiddellijk worden aangetoond. De gouden standaard is echter een hartkatheter onderzoek zo snel mogelijk uitgevoerd. In een hart MRI, infarct littekens kunnen worden gevisualiseerd.

pathologie van acuut coronair syndroom

gelige vlekken, witachtig littekenweefsel

de pathologie kan worden teruggevoerd op het gebrek aan bloedtoevoer naar het hartweefsel. Bij een perfusie van minder dan 25% van de normale stroom is het weefsel onherstelbaar beschadigd. Na 6-12 uur kan de schade worden gezien door een lichte microscoop in de vorm van gelige vlekken.

het resulteert in volledige myocytolyse, te beginnen met het vervagen van de celkernen en het verdwijnen van de dwarsdoorsnede. Na een paar dagen vormt zich granulatieweefsel, met een hemorragische rand en veel marginale leukocyten. Pas na 2 weken treedt witachtig littekenweefsel op.

differentiële diagnose van acuut coronair syndroom

ziekten vergelijkbaar met acuut coronair syndroom

veranderingen in ECG kunnen ook worden toegeschreven aan andere ziekten. Bijvoorbeeld, St verhogingen kunnen ook optreden tijdens pericarditis of linker hart hypertrofie, en diepe Q golven kunnen optreden tijdens longembolie, Wolff-Parkinson-White syndroom, of hypertrofische cardiomyopathie.

bovendien moeten alle andere oorzaken van pijn op de borst duidelijk worden onderscheiden van ACS. De belangrijkste oorzaken zijn longembolie, Aortadissectie, spanningspneumothorax en spontane breuk van de slokdarm (Boerhaave-syndroom). Bovendien, myocarditis, pericarditis, en musculoskeletale pijn op de borst zijn belangrijke differentiële diagnoses die komen tijdens academische tests.

therapie van acuut coronair syndroom

continue toediening van zuurstof bij acuut coronair syndroom

vanaf de eerste behandeling tot de definitieve diagnose kan zuurstof worden toegediend. Het wordt ook aanbevolen om het bovenlichaam in een verhoogde positie te houden om de kortademigheid of hartfalen te verlichten. Nitroglycerine (1 capsule of 2 spuitjes = 0,8 mg, 1-5 mg intraveneus, let op: gecontra-indiceerd voor SBP < 90 mm Hg en toediening van PDE-5 remmers!) kan worden toegediend, en morfine (3-5 mg intraveneus elke 5-10 minuten) kan worden gegeven tijdens sterke pijn die niet wordt verlicht door nitroglycerine.

acetylsalicylzuur en heparine toediening, stress-ECG bij acuut coronair syndroom

bovendien krijgen alle patiënten acetylsalicylzuur (250-500 mg); in geval van een infarct dienen zij ook heparine (5000 IE) te krijgen. Intramusculaire injecties mogen niet worden uitgevoerd omdat de CK-waarden stijgen en lysis-therapie onmogelijk wordt. Tijdens instabiele angina pectoris, die pas na 6 uur Veilig van een infarct kan worden onderscheiden, zijn meer diagnostische tests nodig, zoals een stress-ECG. Vervolgens wordt een beslissing genomen over verdere therapie.

afbeelding: “Stress test with ST-Depression (Arrow) from 100 W (column C),” door JHeuser. Licentie: CC BY-SA 3.0

hartkatheterisatie voor NSTEMI

in het geval van NSTEMI is hartkatheterisatie verplicht, met een tijdsbestek van 2-72 uur, afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt. Voor STEMI moet het geblokkeerde coronaire vat zo snel mogelijk worden gerevasculariseerd door middel van PCI.

risicobeoordeling voor acuut coronair syndroom

dit heeft prioriteit bij alle patiënten met vermoedelijke ACS. Er zijn veel risico stratificatie tools beschikbaar. Hun doel is om ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) te voorspellen.

HART-score voor pijn op de borst patiënten

Risicofactoren

• Hypertensie
• Diabetes
• Hypercholesterolemie
• Obesitas (BMI > 30)
• Positieve familie-anamnese van ACS < 65 jaar
• Bekende hart-en vaatziekten (CAD, TIA/beroerte, PAD)
• Kamers

het Gebruik van de HART-score

complicaties van acuut coronair syndroom

de complicaties van ACS zijn complex; de ernst ervan hangt af van de mate van myocardiale schade. Afhankelijk van het beschadigde gebied, rechts of links ventriculair falen of, in het geval van een beschadigde papillaire spier, insufficiëntie van de atrioventriculaire kleppen, kan optreden.

hartritmestoornissen kunnen het gevolg zijn van een gebrek aan een gebied, wat zelfs kan leiden tot een plotselinge hartstilstand. Naast cardiogene shock, is er de dreiging van myocardiale aneurysma breuk. Bovendien is een myocardiale breuk mogelijk. Als gevolg van een infarct kan pericarditis nog steeds optreden gedurende de volgende 6 weken.

preventie van acuut coronair syndroom

aangezien 95% van de ACS-gevallen manifestaties van coronaire hartziekten zijn, is het doel deze laatste aandoening te vermijden. Voor de preventie van coronaire hartziekten wordt geadviseerd dat risicofactoren worden geëlimineerd, vooral belangrijke risicofactoren zoals cholesterol, arteriële hypertensie, diabetes mellitus en roken. De benaderingen zijn hoofdzakelijk gericht op gedragswijzigingen zoals voeding en oefening. Deze benaderingen kunnen ook worden bijgestaan door medicatie.