50letá Kavkazská žena předkládá klinice zprávu, že je unavená svými brýlemi na čtení. Má dokonalé oční zdraví, žádné stížnosti na vidění na dálku a zjevnou refrakci -0,5 D v obou očích. Chce vědět, jaké jsou její možnosti, jak snížit závislost na brýlích na čtení. Tento scénář není neobvyklý a s nedávným zvýšeným zájmem o snížení závislosti na čtení bude ještě častější.
Tradiční chirurgické přístupy monovision s laser-assisted v situ keratomileusis (LASIK), fotorefrakční keratectomy od té (PRK) nebo nitrooční čočky (IOLs) po refrakční výměna čočky jsou rozumné možnosti. Kontaktní čočky jsou méně závazkem než chirurgie, ale mají své vlastní nevýhody. S presbyopie postihuje odhadem 1,04 miliardy lidí po celém světě, možnosti i nadále objevovat a zavést nové výhody.1
mezi novější přírůstky pro presbyopickou korekci patří vložky rohovky, které mají svou vlastní jedinečnou řadu výhod a omezení. Tento článek se zaměřuje na vložky rohovky na trhu a na to, jak mění životy presbyopických pacientů.
zde zobrazené vložky Kamra jsou implantovány do kapsy rohovky vyrobené femtosekundovým laserem. Fotografia: Vance Thompson, MD
intarzie dnes
mají různé mechanismy působení, včetně indexu změny lomu, změny zakřivení rohovky a optiky s malou clonou.2 jsou nejčastěji umístěny v nedominantním oku, ale-na rozdíl od monovize-v tomto oku nedochází k významnému snížení zrakové ostrosti na dálku. To umožňuje kontinuální dobré binokulární vidění, což znamená malý nebo žádný pokles stereoacuity.3,4 další výhody vložek rohovky zahrnují schopnosti odstranění a přemístění, a protože postup je omezen na rohovku, rizika spojená s nitroočními postupy nejsou problémem.
implantace rohovky je dosažena pomocí femtosekundového laseru, který pomáhá vytvořit spolehlivou stromální kapsu nebo chlopeň, kde je vložka umístěna. To zlepšuje přesnost hloubky, ve které je implantována, stejně jako centraci.5,6 vytvoření kapsy má oproti chlopni několik výhod, jako je úspora periferních rohovkových nervů (které udržují pocit rohovky a snižují výskyt suchého oka) a zachování biomechanické stability rohovky.6,7
Výzkumné zprávy oslnění a svatozáře v časném pooperačním období, ale tyto mají tendenci být méně intenzivní během následných návštěv.7,8 literatury také ukazuje ztrátu kontrastní citlivosti, něco, co je věřil nastat v důsledku zvýšení celkového vyššího řádu aberace (HOAs).7,8 zvýšení HOAs může také nastat s mírnou decentralizací vložky rohovky.7,8
předoperační vyšetření a identifikace onemocnění suchého oka je zásadní při přípravě pacienta na zákrok rohovky. Rohovka tvoří dvě třetiny refrakční sílu oka, tak pokud je povrch oka není zdravé, a to zejména v jednostranného postupu, kvalita obrazu bude degradován, což vede ke ztrátě kvality zraku, které nemohou být kompenzovány s kolegy oko.
zde je bližší pohled na některé specifické vložky rohovky:
Kamra. Použití malé clony pro zvýšení hloubky ostrosti v nedominantním oku pacienta byla v roce 2015 schválena FDA Kamra corneal inlay (AcuFocus). Clona 1,6 mm v centrální optické zóně působí jako dírka a blokuje periferní paprsky světla pro zvýšení hloubky zaostření.9 inlay je 5µm silné a má vnější průměr 3,8 mm.9 Jeho design udržuje metabolické flow—otvory, nebo „fenestrace“ v disku umožňují pohyb živin—a pokračoval hydratace rohovky, která zabraňuje epitelové dekompenzace rohovky ředění.10
Kamra vložka může být použit v emmetropes, post-LASIK emmetropes, v pseudofakičtí pacientů nebo v kombinaci s LASEROVOU korekci, ale ideální pacient, aby zvážila pro postup je jeden s lomem mezi plano a -0.75 D, stejně jako astigmatismus menší než 0,75 D. 10,11 postup zahrnuje implantací vložka do rohovky kapsy vyrobené s femtosekundovým laserem v hloubce 250µm nebo, pokud předchozí LASIK byla provedena, nejméně 100 um pod LASIK flap.
komplikace Kamra inlay jsou v souladu s komplikacemi typickými pro jakýkoli refrakční postup. Byly hlášeny nánosy rohovkového epitelu železa a zákal, který je vizuálně významný.10 pokud jsou tyto případy zachyceny dostatečně brzy, může být vložka odstraněna bez ztráty korigované zrakové ostrosti.11,12 u pacientů se světlými iridy může být implantát viditelný pouhým okem z úhlu; u většiny ostatních pacientů je vizualizace zanedbatelná.
výzkum ukázal lepší vidění na blízko, stabilní nebo zlepšené střední vidění a stabilní nebo mírně zhoršené vidění na dálku v implantovaném oku.12 nedávná studie 50 očí s vložkami Kamra ukázala významné zlepšení nekorigované zrakové ostrosti (UNVA) z J8 na J2 a střední nekorigovaná zraková ostrost (UDVA) se zlepšila z 20/32 na 20/22 po 12 měsících.12 komplikací bylo minimální a zahrnovalo pouze jedno odstranění implantátu v důsledku neuspokojivé UNVA a UDVA a mírného zákalu rohovky.12 po odstranění nedošlo ke ztrátě zrakové ostrosti nejlépe korigované vzdálenosti.12
Dešťová Kapka Blízko Vidění. Další možností schválenou FDA je rohovka přetvářející Raindrop Near Vision inlay(revizní Optika). Dešťová kapka je propustná hydrogelová lentikula o tloušťce 30 µm. Umožňuje přirozený tok živin, nemá samotnou refrakční sílu a rozšiřuje hloubku zaostření zvýšením zakřivení centrální rohovky.13,14 vzhledem k tomu, že vložka vytváří tvar hyperprolate rohovky a má epiteliální remodelaci, vzniká multifokální rohovka.13,14 to zlepšuje jak blízké, tak střední vidění.13,14 vzdálenost zraková ostrost zůstává do značné míry nezměněna, protože světelné paprsky procházejí paracentrálně do průměru 2 mm vložky a zůstávají zaměřeny na sítnici.2
pomocí femtosekundovým laserem, dešťová Kapka je vložen pod LASIK flap nebo rohovky kapsa na mělké hloubky 120µm na 130µm v nedominantní oko.2
stejně jako vložka Kamra může být dešťová kapka v případě potřeby přemístěna nebo odstraněna.15 komplikace související s touto vložkou zahrnují rozmazané vidění, oslnění a halo.15
Ve studii 373 presbyopickém předmětů implantovaných s dešťová Kapka v nedominantní oko, výsledky ukázaly, UNVA zlepšila o pět řádků, nekorigované přechodné zrakové ostrosti (UIVA) zlepšila o 2,5 linek a UDVA snížil o 1.2 řádky při jednoletém sledování.15 od tří měsíců do jednoho roku dosáhlo 93% subjektů UNVA 20/25 nebo lepší, 97% dosáhlo UIVA 20/32 nebo lepší a 95% dosáhlo UDVA 20/40 nebo lepší.15 Binokulárně průměrná UDVA překročila 20/20 od tří měsíců do jednoho roku.15 jedenáct případů vyžadovalo inlay explantace, ale všichni tito pacienti dosáhli korigované zrakové ostrosti 20/25 nebo lepší do tří měsíců po explantaci.15
Flexivue Microlens Intarzie. Navržen tak, aby změnit index lomu rohovky, Flexivue Mikročoček (Presbia) je refrakční optické rohovky vložka, která zajišťuje vidění do dálky přes střední plano zóny, obklopen jedním nebo více kruhy různé další schopnosti pro vidění na střední a krátkou.6,16 Na Flexivue je transparentní, 3mm-průměr hydrogelové implantáty s 0,15 mm otvor umožňují oběh živin a přenosu kyslíku.7 otvor je obklopen opticky neutrální střední pásmo a refrakční periferní zóna, která má přidat pravomocí mezi +1.25 D až +3,5 D v +0.25 D krocích.7 Flexivue se umístí do kapsy rohovky vytvořené femtosekundou v hloubce 280µm až 300µm.2 Změny topografie rohovky se obvykle nevidí kvůli hloubce, ve které je vložka umístěna.2
Flexivue Mikročoček obdržel „Conformité Européenne“ značka, která představuje standardy bezpečnosti, zdraví a životního prostředí splněny pro konkurenceschopnost v Evropském Hospodářském Prostoru, v roce 2009 a je v současné době FDA klinických studiích ve Spojených Státech. V prospektivní studii 47 emmetropic presbyopes s Flexivue Mikročoček vložen uvnitř rohovky kapsy v nedominantní oko, UNVA byl 20/32 nebo lépe v 75% operovaných očí 12 měsíců po operaci, a tím UDVA snížil tři řádky z 20/20 před operací, aby 20/50 po operaci.7 Znamená binokulární UDVA nebyla statisticky významně ovlivněna, a tam byly žádné pooperační komplikace poznamenal, stejně jako ne inlay explantace nebo výměnu.7 spokojenost pacientů a nezávislost na podívané byla vysoká, ale 12,5% pacientů zažilo svatozáře a oslnění v jednom roce.7
prostřednictvím hyperprolate rohovky tvar a epiteliální remodelace, Raindrop Near Vision intarzie, zde zobrazené, vytvořit multifokální rohovku. Foto: Vance Thompson, MD
pooperační řízení
řízení pacienta s vložkou po operaci se liší od řízení pacienta LASIK po operaci. Doba hojení je delší a úplné vizuální zotavení obvykle trvá jeden až tři měsíce. Pacienti by měli být upozorněni na pravděpodobné výkyvy vidění a halo nebo oslnění sekundární k mírnému edému rohovky během počátečního léčebného období. V důsledku toho je důležité umístit je na širokospektrální antibiotikum po dobu jednoho týdne a topický kortikosteroid se zúžil po dobu tří měsíců. Nezapomeňte také zkontrolovat nitrooční tlak při každé následné návštěvě, protože pacienti jsou vystaveni riziku tlakových špiček sekundárních po topickém použití kortikosteroidů.
pokud se vyskytnou jakékoli známky onemocnění očního povrchu, musí být okamžitě zahájena agresivní léčba. Vložka a rohovka musí být pečlivě vyšetřeny na oblasti nepravidelnosti, poškození, zvětšení epitelu, stromálního zánětu a striae. V případě jakékoli tvorby zákalu bude zapotřebí zvýšení léčby kortikosteroidy. Časté manifestu refrakce by měla být provedena sledovat hyperopický směny nebo myopické změny, které by mohly naznačovat, centrální strmosti nebo zploštění nad vložkou. K nim dochází v důsledku nepravidelností slzného filmu způsobených onemocněním očního povrchu nebo zákalem rohovky.
Jak Se Drží?
Rohovky vložky jsou relativně nová možnost léčby soutěžit přímo proti objektivu-založené operace, jako jsou multifokální IOLs, vstřícné a lepší hloubku zaměření IOLs, a monovision přístupy, jako jsou LASIK nebo PRK—nemluvě o tom, externě nosí korekční čočky možnosti multifokální kontaktní čočky, progresivní kromě brýlových čoček a jednoduché brýle na čtení.
Výhody rohovky vykládání přes tradiční monovision korekce objektivu-založené operace patří lepší UNVA a zachována nebo zlepšena UIVA, stejně jako minimální účinky na UDVA, kontrastní citlivosti a stereoacuity. Existuje také méně rizik spojených s operací rohovky ve srovnání s operací na bázi čočky, protože operace rohovky je omezena na rohovku.
vložky rohovky nejsou bez jejich nevýhod, jako je nepředvídatelné hojení ran a zdraví slzného filmu. Zákroky nejsou hrazeny z pojištění a pacienti platí z kapsy. V důsledku toho je výběr a vzdělávání pacientů rozhodující. Pacient s mírnou nebo brzy šedý zákal bude lépe hodí pro objektiv-based operaci, zatímco pacient právě vstupují presbyopie je pravděpodobné, že se lépe hodí pro mírné monovision korekci. Pro rohovky intarzií, aby i nadále, aby byla úspěšná, bude muset být neustálé pokroky v materiálu biokompatibilita s rohovky, snížené sazby komplikací, rozšířené označení za emmetropes/nízké myopes a pokračující pozornost na pečlivé selekci pacientů s předvídatelnými výsledky.
Dr. Schweitzer postupů na Vance Thompson Vidění v Sioux Falls, SD, a je mimořádným klinické profesor na Illinois College of Optometry.
1. Murphy SL, Xu JQ, Kochánek KD. Úmrtí: předběžné údaje za rok 2010. Natl Vital Stat Rep. 2012; 60: 30.
2. Greenwood M, Bafna S, Thompson v. chirurgická korekce presbyopie: lentikulární, rohovkové a sklerální přístupy. Int Oftalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Villa C, et al. Vizuální kvalita po monovision LASIK. J Katarakta Refrakt Surg. 2011; 37: 1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Stereopsis u pacientů implantovaných s malou clonou rohovky vložkou. Investujte Oftalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Současné vedení presbyopie. Blízký Východ Afr J Oftalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. Nová femtosekundová laserová softwarová technologie pro vytváření intrastromálních kapes pro vložky rohovky. ARVO. 2010;51:2868.
7. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Vizuální výsledky a bezpečnost refrakční vložky rohovky pro presbyopii pomocí femtosekundového laseru. Jaromír Jágr 2013; 29: 12-8.
8. Pallikaris IG, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Vizuální výsledky a bezpečnost intrastromální refrakční vložky s malým průměrem pro kompenzaci rohovky presbyopie. Jaromír Jágr, 28: 168-73.
9. AcuFocus. Kamra Inlay. https://kamra.com/kamra-inlay/. Přístup K 24. Červenci 2017.
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Dlouhodobé výsledky po implantaci monokulární rohovky pro chirurgickou kompenzaci presbyopie. J Katarakta Refrakt Surg. 2015; 41: 566-75.
11. Yilmaz z, Bayraktar S, Agca A, et al. Intrakorneální vložka pro chirurgickou korekci presbyopie. J Katarakta Refrakt Surg. 2008;34:1921-7.
12. Jalali S, Aus der Au W, Shaarawy T. intarzie rohovky AcuFocus pro korekci presbyopie pomocí femto-LASIK. Jednoroční výsledky prospektivní kohortní studie. Klin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez S, Chayet, Dishler J. Jeden rok účinnost a bezpečnost výsledky hydrogel inlay ke zlepšení vidění na blízko u pacientů s emmetropic presbyopie. Jaromír Jágr (3): 166-72.
14. Lang AJ, Holliday K, Chayet A, et al. Strukturální změny vyvolané vložkou měnící tvar rohovky, odvozené z optické koherentní tomografie a měření vlnoplochy. Investujte Oftalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Whitman J, Dougherty PJ, Parkhurst GD, et al. Léčba presbyopie v emmetropech pomocí tvarově měnící se rohovkové vložky: jednoroční klinické výsledky. Oftalmologie. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall E, Moussa S, et al. Implantovatelná vložková zařízení pro presbyopii: dosavadní důkazy. Clin Oftalmol. 2015;9:129-37.