dlouhodobá Účinnost a Bezpečnost přípravku Azathioprin v Ulcerózní Kolitidy

Abstrakt

Pozadí a cíle: Azathioprin (AZA) je založena léčba ulcerózní kolitidy (UC). Existuje však kontroverze ohledně jeho účinnosti při vyvolávání a udržování klinické remise a chybí dlouhodobé údaje. Studovali jsme účinnost AZA ve Velké kohortě pacientů s UC léčených v jednom centru.

metody: Všichni pacienti s UC léčeni AZA byli identifikováni z prospektivní elektronické databáze. Hodnotili jsme odpověď na léčbu po 4 měsících a trvalý klinický přínos v posledním bodě sledování. Zkoumali jsme také prediktory odpovědi a trvalý klinický přínos, stejně jako výsledky u pacientů léčených AZA po dobu >5 let.

výsledky: studie zahrnovala 255 pacientů. Na 4 měsíců, 207 (81.2%) 255 pacientů stále na AZA a 163 (63.9%) reagovalo na léčbu. V posledním bodě sledování 164 (64,3%) pacientů stále dostávalo AZA, z nichž 154 (60).4%) bylo dosaženo trvalého klinického přínosu. Tento efekt byl trvanlivé u 71 pacientů, kteří dostávali AZA >5 let, s 61 (85.9%) považuje za dosažený trvalý klinický přínos. Dvacet šest pacientů vyžadovalo přijetí do nemocnice pro exacerbaci během léčby AZA, 20 pacientů nakonec vyžadovalo biologickou terapii a 21 podstoupilo kolektomii. Pouze dva (2,8%) ze 71 pacientů, kteří dostávali AZA po dobu >5 let, potřebovali eskalovat na biologickou terapii a pouze jeden (1,4%) vyžadoval kolektomii.

závěry: AZA je bezpečná a účinná léčba u pacientů s UC, u kterých selhávají 5-aminosalisyláty v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. Eskalace na biologickou terapii nebo kolektomii byla nepravděpodobná u pacientů, kteří byli schopni pokračovat v léčbě AZA déle než 5 let.

Úvod

ulcerózní kolitida (UC) je chronický recidivující a remitující celoživotní stav charakterizovaný zánětem sliznice tlustého střeva. Jeho přesná etiologie zůstává nejasná, ale předpokládá se, že vychází z kombinace imunitně zprostředkovaných procesů a faktorů prostředí.1 onemocnění je charakterizováno vzplanutím aktivity onemocnění s obdobím klidu mezi těmito epizodami. 5-Aminosalicylates (5-ASAs) jsou základem léčby u pacientů s mírnou až středně světlice,2, jakož i k udržení remise u pacientů s klidový onemocnění, s perorálními nebo intravenózními glukokortikoidy vyhrazena pro pacienty, kteří mají více závažných vzplanutí aktivity onemocnění.3

U těch pacientů, kteří se stanou závislé na nebo rezistentní na kortikosteroidy, na další vhodný krok, který může být imunomodulační terapie, jako je azathioprin (AZA), thiopurin analogové.4 Nicméně, i když AZA je dobře zavedená terapie v léčbě algoritmus Crohnovy choroby (CD) a bylo prokázáno, že být účinná v indukci a udržení remise CD v několika prospektivních, randomizovaných kontrolovaných studií (Rct),5,6 datovou základnu pro jeho použití v UC není silná. Navzdory tomu se v klinické praxi často používá k léčbě glukokortikosteroidů závislých nebo refrakterních UC a tento přístup doporučují mezinárodní klinické pokyny.4,7,8 systematický přehled a meta-analýza paralelních skupin RCTs neprokázaly významný účinek AZA v navození remise aktivní UC, i když tam byl statisticky významný přínos AZA v prevenci relapsu v klidovém UC.9 počet zahrnutých studií byl však malý a mezi nimi byla značná heterogenita, což zdůraznilo nejistotu v dostupných údajích.10-12

Částečně kvůli nedostatku důkazů, někteří odborníci zastávají názor, že v těchto UC pacientů, u nichž klinické remise není udržována s 5-ASAs, okamžitou eskalaci na biologické je další nejvhodnější řízení krok.13 Nicméně, některé Rct uvádějí jen skromný účinnost biologik v UC, a to i při dlouhodobé léčbě,14,15, a tyto léky jsou nákladné, vzhledem k tomu, že AZA je relativně levná. Navíc, biologických materiálů se doporučuje pouze ve velké BRITÁNII Národní Institut pro Zdraví a Péče Excellence (NICE) pro navození remise akutní závažná vzplanutí UC nereaguje na glukokortikoidy, a ne pro dlouhodobé udržení remise, vyjma výjimečných okolností. Azathioprin je proto nadále léčebnou modalitou další linie při udržování remise u pacientů s UC ve Velké Británii, kde jsou 5-ASA považovány za neúčinné. Proto jsme zkoumali účinnost AZA v UC, stejně jako výsledky u těch, kteří dostávali lék po dobu 5 let nebo více, jako údaje o dlouhodobé účinnosti AZA v UC jsou řídké.

metody

2.1. Sběr dat

studie byla provedena na Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (Leeds, UK), velké fakultní nemocnici, porce přibližně 800000 lidí v severní Anglii, který také získá terciární doporučení od jiných center. Všichni pacienti s UC, kterým byla kdykoli předepsána AZA pro správu jejich UC, byli identifikováni prostřednictvím prospektivní elektronické databáze vedené našimi specialisty IBD nurse. Pacienti s akutní těžkou epizodou aktivity UC, kteří dostávali biologické terapie jako Most k terapii AZA, byli vyloučeni, protože to mohlo změnit přirozenou historii onemocnění, spíše než samotná AZA. Použití biologických terapií pro chronické recidivující a remitující onemocnění není v našem centru rutinně povoleno, v souladu s pěkným vedením. Je však povoleno, abychom v této situaci použili tyto léky pro jednotlivé pacienty ze soucitných důvodů, pokud všechny ostatní lékařské terapie selhaly a pacient čelí kolektomii jako jediné zbývající možnosti řízení.

byly zaznamenány následující proměnné: věk při diagnóze (roky) věk při zahájení AZA (v letech), pohlaví, hmotnost, thiopurin S-methyltransferáza (TPMT) úrovně, trvání onemocnění před zahájením AZA (v měsících), současné perorální nebo lokální 5-ASA nebo kortikosteroidy používat na zahájení AZA, kuřácký status při stanovení diagnózy, přítomnost extra-střevní projevy, rozsahu onemocnění v době stanovení diagnózy podle Montrealské klasifikace,16 a, zda pacient je index prezentace byla s akutní těžkou epizodu UC, definované příznaky, které vyžaduje hospitalizaci a léčbu s intravenózní glukokortikosteroidy. Všichni pacienti v našem centru s normálními hladinami TPMT jsou zahájeni na AZA v dávce 2,0-2,5 mg / kg / den. Protože jsme neměli přístup k thiopurin metabolit testování v době této studie jsme neměli upravit dávku běžně, pokud tam byly nežádoucí účinky, nebo neutropenie se vyskytla.

Jsme také shromažďovány údaje o AZA dávka, celková doba léčby, zda pacientovi byla prokázána klinická odpověď 4 měsíce po zahájení AZA, zda pacient zůstal na AZA na posledním místě follow-up, a to, zda pacient dosaženo trvalého klinického přínosu na posledním místě follow-up. Celkový počet vzplanutí aktivity onemocnění vyžadujících perorální kortikosteroidy terapie, počet UC související s hospitalizací, potřebu zvyšování biologické terapie, a nutnost kolektomie v průběhu sledování byly zaznamenány také. Byly získány údaje týkající se nežádoucích účinků, důvodů přerušení léčby AZA a všech nových diagnóz rakoviny. Tyto cílové parametry jsme také zkoumali u těch, kteří dostávali AZA po dobu >5 let.

2.2. Výsledky

naším primárním cílem bylo stanovit krátkodobou a dlouhodobou účinnost léčby AZA v UC pomocí hodnocení klinické odpovědi 4 měsíce po zahájení AZA a trvalý klinický přínos v posledním bodě sledování pacienta. Použili jsme časový bod hodnocení 4 měsíce pro odpověď na terapii, protože to je v souladu s literaturou RCT o účinnosti imunosupresiv pro indukci remise u UC.11,17 Jelikož se jednalo o retrospektivní studii, nebylo možné určit odpověď nebo remise pomocí klinických indexů, jako je například Mayo scoring systém pro posouzení ulcerózní kolitida aktivita.18 Pacientů byly proto považovány za prokázali reakce, kdyby byli souzeni být zlepšení podle hodnocení příznaků a hematologické, biochemické, a zánětlivé parametry, stejně jako je schopen kužel perorální glukokortikoidy, a aby dosáhli trvalé klinický přínos, pokud byly podle lékaře je globální hodnocení, které zahrnovalo zhodnocení příznaků a hematologické, biochemické, a zánětlivé parametry, stejně jako úplné zrušení perorální glukokortikoidy. Sekundární cíle studie zahrnovaly posouzení, zda instituce AZA terapie vedlo ke snížení frekvence těžší koncové body, jako je potřeba pro UC-související hospitalizace, eskalace léčby na biologické, nebo nutnost kolektomie kdykoliv po zahájení terapie AZA. Také jsme zkoumal snášenlivost a bezpečnost AZA na základě posouzení míry nežádoucích účinků, které vedly k ukončení terapie AZA, stejně jako závažných nežádoucích účinků, včetně infekcí a rakoviny. Všechny tyto cílové parametry jsme zkoumali pouze u pacientů, kteří dostávali AZA po dobu >5 let.

2.3. Statistické analýzy

Kontinuální proměnné byly vyjádřeny jako mediány s kvartily a proporce byly vyjádřeny jako procenta. Statistický rozdíl v mediánu věku respondentů a nonresponderů byly analyzovány pomocí Mann–Whitney U test. Kategorické proměnné byly porovnány mezi respondéry a neodpovídajícími pomocí testu χ2. Prediktory odpovědi na AZA na 4 měsíce a trvalé klinický prospěch na posledním místě follow-up byly prozkoumány pomocí jednorozměrné a vícerozměrné analýzy s výsledky vyjádřeny jako poměry pravděpodobnosti (ORs) s 99% intervaly spolehlivosti (CIs). Vzhledem k vícenásobným analýzám byla hodnota p <0,01 považována za statisticky významnou. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí SPSS pro Windows verze 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

výsledky

3.1. Základní charakteristiky pacientů

Tam bylo 255 pacientů (141 muž, medián věku při stanovení diagnózy UC 35 let ) s diagnózou UC, kteří byli předepsané AZA v každém bodě do listopadu 2012 a které byly zahrnuty do studie. Demografické a klinické charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1.Bylo 57 pacientů (22,4%), jejichž indexová prezentace byla s akutní, těžkou epizodou UC, definovanou jako příznaky vyžadující hospitalizaci a vyžadující intravenózní glukokortikosteroidy. Třicet jedna (12,2%) pacientů mělo onemocnění omezené na konečník (E1), 113 (44.3%) mělo onemocnění distální splenic (E2) a 111 (43.5%) se onemocnění rozšiřuje proximálně splenic (E3). Azathioprin byl zahájen ve středním věku 42 let (IQR 29-53 let) v mediánu 24 měsíců (IQR 8-84 měsíců) po diagnóze UC. Souběžné léky jsou podrobně popsány v tabulce 1. Průměrná dávka AZA na začátku byla 1,7 mg/kg/den. Medián trvání AZA léčby u všech pacientů byl 30 měsíců (IQR 7 do 64.8 měsíců), s tím AZA dávka na posledním místě navazující 1,85 mg/kg/den. Hladiny TPMT byly kontrolovány u 232 (91,0%) pacientů. Osmnáct (7,1%) pacientů mělo heterozygotní nedostatek TPMT.

3.2. Odpověď na léčbu po 4 měsících

dvě stě sedm (81,2%) z 255 pacientů zůstalo na léčbě AZA po 4 měsících (Obrázek 1). Z těchto, 71 (34.3%) pokračoval dostávají lék, >5 let, a 136 (65.7%) ≤5 let. Z těchto 207 pacientů bylo 163 (63,9%) považováno za klinickou odpověď. Pouze dva ze 48 pacientů, kteří přerušili léčbu AZA po 4 měsících, byli považováni za neodpovídající. Čtyřicet šest (18.0%) u pacientů se vyskytly nežádoucí účinky, které vedly k ukončení AZA (Tabulka 2).

medián věku při stanovení diagnózy u respondentů byl 35 let (IQR 24-46 let) v porovnání s 28,5 let (IQR 20-41 let) v nonresponderů (p = 0,03). Nonresponderů byly více pravděpodobné, že být muž (72.7% versus 52.1%, p = 0.02) a nemoc se rozšiřuje proximálně splenic (56.8% versus 39.9%, p = 0.04). Následující jednorozměrné analýzy byly trendy směrem k ženské pohlaví (NEBO 0,41 pro muže versus ženy; 99% CI 0.16–1.07), vyšší věk v době stanovení diagnózy (NEBO 1.03 ročně; 99% CI 1,00 až 1.06), nižší hmotnost (NEBO 0.98 / kg; 99% CI 0.96–1.01), a léčba lokálními 5-ASAs (NEBO 3.17 pro uživatele versus nonusers; 99% CI 0.76–13.3) předpovídá pravděpodobnost reakce na 4 měsíců (Tabulka 3). Nicméně, následující mnohorozměrné analýzy, pouze trend pro hmotnost zůstala (NEBO 0,97; 99% CI 0.94–1.01).

3.3. Trvalé klinický přínos na poslední bod follow-up

Tam bylo 164 (64.3%) 255 pacientů, kteří byli stále užívajících AZA v posledním bodě z navazující, z nichž 154 (60.4%) byly považovány za, aby dosáhli trvalé klinický prospěch (viz Obrázek 2). Mezi 44 pacientů, kteří nereagovali na AZA na 4 měsíce, ale kdo pokračoval drog, 28 (63.6%) šel na dosažení trvalé klinické prospěch. Medián věku při diagnóze pacientů, kteří dosáhli trvalé klinický přínos byl 35 let (IQR 25-46 let), ve srovnání s 21,5 let (IQR 16-33 let) v těch, kteří neměli (p = 0.007). Ty, které nejsou dosažení trvalé klinické prospěšnosti byly více pravděpodobné, že mají nemoc, která prodlužuje proximálně splenic, i když to nebylo statisticky významné (60.0% versus 47,6%, o p = 0.25). Vyšší věk při stanovení diagnózy byl jediným prediktorem trvalého klinického přínosu po jednorozměrné analýze (nebo 1,03 za rok; 99% CI 1,00-1,07) (Tabulka 4). Po vícerozměrné analýze nebyly zjištěny žádné statisticky významné prediktory. Ze 71 pacientů, kteří dostávali lék pro >5 let, 61 (85.9%) byla považována za získané trvalé klinický přínos. Kaplan-Meierova analýza podílu jedinců s trvalým klinickým přínosem do 120 měsíců je uvedena na obrázku 3.

3.4. Nutnost eskalace léčby

Padesát (19.6%) 255 pacientů vyžaduje jeden kurz perorální glukokortikoidy během terapie AZA, 27 (10.6%) vyžaduje dva kurzy, a 26 (10.2%) vyžadovalo tři nebo více kurzů. Dvacet šest (10,2%) pacientů bylo přijato do nemocnice pro vzplanutí UC vyžadující intravenózní glukokortikosteroidy, 20 (7 .8%) vyžadovalo eskalaci na biologickou terapii a 21 (8,2%) podstoupilo kolektomii během sledování. Celkem u 50 (19,6%) pacientů došlo k jednomu nebo více z těchto tří cílových parametrů. 71 kteří dostali lék pro >5 let, 11 (15.5%) byli přijati do nemocnice kdykoliv v průběhu follow-up s vzplanutí UC vyžadující intravenózní kortikosteroidy, ale pouze dvě (o 2,8%) potřeboval eskalovat na biologické terapie a pouze jeden (1.4%) vyžaduje kolektomie. Dvanáct (16,9%) pacientů mělo jeden nebo více z těchto tří cílových parametrů.

3.5. Výsledky po dobrovolném ukončení AZA

sedm pacientů ukončilo aza dobrovolně, protože se cítili klinicky dobře. Šest z těchto pacientů zůstalo v pořádku a bylo považováno za klinickou remisi v posledním bodě sledování. Průměrná doba trvání léčby AZA před ukončením léčby byla 57,6 měsíce (rozmezí 10-108 měsíců). U jednoho pacienta došlo po ukončení léčby AZA po 40 měsících k relapsu a následně k opětovnému zahájení léčby AZA.

3.6. Nežádoucí účinky

celkem u 74 (29,0%) pacientů došlo k nežádoucím účinkům, které vedly k ukončení AZA. U 46 (18,0%) pacientů se tyto příznaky vyskytly během 4 měsíců od zahájení AZA (Tabulka 2). Nejčastěji se vyskytující nežádoucí účinky byly myelotoxicita (o 7,1%), jeden případ, což vede k sepsi a nemocnice přijetí do 1 měsíce od zahájení AZA, hepatotoxicita (5.5%), chřipkovité onemocnění (5.1%) a gastrointestinální poruchy, především nauzea nebo zvracení (o 4,7%). Byly zaznamenány tři případy nemelanomové rakoviny kůže (1, 2%). Dva z těchto pacientů pokračovali v léčbě AZA po chirurgické excizi rakoviny. Průměrná doba trvání léčby AZA v případech nemelanomového karcinomu kůže byla 83 měsíců. Každý z nich měl jeden případ rakoviny prsu, mozkového nádoru a kolorektálního karcinomu.

Mezi 28 pacientů zažívá nepříznivé výsledky, což v AZA ukončení 4 měsíce po zahájení, tři se vyskytly u pacientů léčených AZA >5 let (v jednom případě hepatotoxicity, neutropenie, a nemelanomových kožních nádorů). Zbývajících 25 případů se vyskytlo u pacientů léčených AZA po dobu ≤5 let.

Diskuse

Tato studie informoval o krátkodobé a dlouhodobé účinnosti, stejně jako bezpečnost AZA, a posoudit prediktory odpovědi a trvalé klinický přínos v kohortě 255 pacientů s UC léčených ve velké fakultní nemocnici v BRITÁNII. Tyto cílové parametry jsme také vyhodnotili u těch, kteří dostávali lék po dobu >5 let. Téměř dvě třetiny pacientů, kteří zůstali na AZA po 4 měsících, dosáhly klinické odpovědi a v posledním bodě sledování bylo 60% považováno za dosažení trvalého klinického přínosu. Nebyli jsme schopni identifikovat žádné prediktory odpovědi nebo trvalý klinický přínos s AZA, kromě trendu nižší hmotnosti. Azathioprin také zůstal efektivní v dlouhodobém horizontu, se žádný významný rozdíl v trvalé klinický přínos mezi pacientů užívajících AZA >5 let a pacientů užívajících AZA pro ≤5 let. Přibližně 30% pacientů léčivo zastavilo kvůli netolerovatelným nežádoucím účinkům. Téměř 20% pacientů zažilo jeden nebo více ze tří přísnějších cílových bodů hospitalizace související s UC, potřebu eskalace na biologickou terapii nebo potřebu kolektomie.

silné stránky této studie zahrnují počet léčených pacientů, což je jedna z největších studií s jedním centrem pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti AZA v UC. Dále je to jedna z mála studií k posouzení účinku léčby AZA po 5 letech na přirozenou historii onemocnění. Omezení studie zahrnují retrospektivní povaze sběru dat, které používá lékař je globální posouzení soudce klinické odpovědi na 4 měsíce a trvalé klinický prospěch na posledním místě follow-up, spíše než přesnější nástroj pro hodnocení, jako je například Mayo scoring systém pro hodnocení ulcerózní kolitida aktivita. Naše studie však také zkoumala řadu tvrdších cílových bodů, včetně účinku AZA na potřebu hospitalizace související s UC, eskalace na biologickou terapii a potřebu kolektomie.

rychlost trvalého klinický přínos jsme zaznamenali je v souladu s další retrospektivní studie 346 UC pacientů léčených AZA provedeného ve velké BRITÁNII, které uvádí odpuštění výši 58%.19 v jiných studiích však byly hlášeny značné rozdíly v účinnosti, které se pohybovaly od přibližně 40% do 95%. Tento rozdíl lze částečně vysvětlit poměrně malým počtem účastníků ve většině studií a také nesrovnalostmi v kritériích používaných k definování klinické odpovědi nebo remise.20-23 metaanalýza 30 nekontrolovaných studií (n = 1632) a sedmi kontrolovaných studií (n = 213) hodnotila účinnost použití thiopurinu u UC.24 Souhrnná míra indukce a udržení remise byla 65% a 76% pro nekontrolované studie a 73% a 60% pro kontrolované studie. To je v zásadě v souladu s výsledky naší vlastní studie. Nicméně, jak autoři této meta-analýzy potvrzují, že byla významná heterogenita mezi studiemi, s omezeními, které zahrnovaly malý počet účastníků a relativně krátké trvání jednotlivých studií, zdůraznění nejistoty v dostupných údajů.

Šedesát čtyři pacienti dostávali AZA >5 let, dělat to jeden z největších kohorty, v němž dlouhodobé výsledky UC pacientů na AZA terapie byly zkoumány. Naše studie ukazuje, trvalé klinický přínos >85% u těch pacientů, stále léčených AZA nad 5 let, pouze dva z těchto pacientů, kteří potřebují eskalovat na biologické terapie a jediný, vyžadující kolektomie. Tyto údaje naznačují, že AZA je účinná při dlouhodobějším udržení klinické remise. To je v souladu s dalšími studiemi, které uváděly dlouhodobou účinnost AZA u UC. Ve studii provedené Fraserem a kol., 19 62% pacientů stále na AZA po 5 letech zůstalo v klinické remisi. To se zvýšilo na přibližně 81% , pokud byli zahrnuti pacienti, u kterých došlo pouze k krátkodobým relapsům. V Evropské multicentrické studii 358 UC pacientů, které uvádí na kortikosteroidy šetřící účinek dlouhodobé terapie AZA, došlo ke snížení mediánu dávky prednisolonu za měsíc od 63mg během prvních 4 letech léčby na střední dávka 0mg za měsíc při prodloužení terapie AZA za 4 roky.25

nežádoucí účinky vedoucí k ukončení AZA se vyskytly u 29% pacientů, což je v souladu s dalšími publikovanými studiemi.19,25-29 více než 60% z nich se objevilo během 4 měsíců od zahájení AZA, což naznačuje, že AZA bude pravděpodobně dobře tolerována i po tomto období. Nejčastějšími příčinami ukončení léčby AZA v posledním bodě sledování byly myelotoxicita a hepatotoxicita, s důrazem na potřebu pravidelného sledování krevních testů u pacientů dlouhodobě léčených AZA. Uklidňující, nebyly zaznamenány žádné případy úmrtnosti související s drogami a byl pouze jeden případ neutropenické sepse. Azathioprin se také zdál být dlouhodobě dobře snášen, přičemž po 5 letech léčby AZA se vyskytly pouze tři nežádoucí účinky vedoucí k ukončení AZA. Část vysvětlení pro dobrou snášenlivost AZA jsme pozorovali v naší kohortě může být skutečnost, že jsme měřili TPMT úrovní v >90% našich pacientů, a proto výskyt neutropenie byl minimalizován. V době této studie naše jednotka neměla přístup k testování metabolitů thiopurinu. Údaje naznačují, že použití thiopurin zlepšuje účinnost a snižuje thiopurin-indukované toxicity.30 zavedení tohoto testu proto může vést k individualizovanějšímu přístupu k léčbě AZA a mohlo by zlepšit účinnost a snížit toxicitu.

Na závěr, zjistili jsme, že AZA byl bezpečný a efektivní léčby u kohorty pacientů s UC, z nichž tři čtvrtiny se staly závislé na nebo rezistentní na glukokortikosteroidy, s <20% všech pacientů, kteří zahájili lék, který postupuje do pevné koncové body, jako je potřeba pro UC-související hospitalizace, eskalace léčby na biologické, nebo nutnost kolektomie kdykoliv po zahájení terapie AZA. Navíc léčba AZA po dobu >5 let byla dobře snášena a vedla k dlouhodobému trvalému klinickému prospěchu, s nízkou mírou eskalace léčby a kolektomie.

Financování

Žádné.

Prohlášení o střetu zájmů

Dr. PJ Hamlin působil v poradních sborech pro Schering-Plough/MSD Pharmaceuticals. Dr. AC Ford obdržel poplatky za reproduktory od MSD a Shire Pharmaceuticals.

Prohlášení o autorství

SA, TC a RS shromáždily údaje pro studii. SA a RS analyzovali data a RS napsal první návrh rukopisu. RS, PJH a ACF upravily následné koncepty. RS je garantem a schválila finální verzi rukopisu.