Hodnocení adnexální masy pomocí ultrazvuku: praktické ověření

Úvod

Pánevní ultrasonografie vizualizace připojených orgánů a dělohy se obvykle provádí u symptomatických a asymptomatických žen reprodukčního a menopauze věku. Ačkoli pánevní ultrazvuk je vysoce citlivý při detekci adnexálních hmot, jeho specificita při detekci malignity je nižší. Kromě toho, diferenciace mezi funkční ovariální masy, které bude řešit v průběhu času a nefunkční mas má obrovské důsledky pro pacienty, poradenství a řízení. Jiné typy adnexální cysty (jako endometrioma, zralý cystický teratom, a paraovarian cysty) jsou také důležité, aby správně diagnostikovat, protože mohou ovlivnit pacientů plodnost, může být spojena s významnou pánevní onemocnění, nebo dát pacienta na riziko torze vaječníku.1 Správné použití pánevní ultrasonografie se tak stalo nedílnou součástí gynekologického hodnocení a vyšetření. Současný přehled shrnuje hlavní ultrazvukové nálezy pro nejběžnější adnexální masy s důrazem na praktickou diagnostiku různých typů cyst.

Klinického hodnocení

i když to není přímo v rámci působnosti této recenze, klinické hodnocení pacientů, kteří podstoupili hodnocení pro adnexální masy, je nanejvýš důležité při vedení řízení: konzervativní následovat-up s časově opakujte skenování a chirurgické intervence. Prvním klinickým parametrem, který je třeba zvážit, je věk pacientů: zatímco adnexální cysty jsou nejčastější v reprodukčním věku žen, riziko malignity v této věkové skupině je nízká, a velká část cyst jsou funkční původu, se sklonem řešit v průběhu času. Na druhé straně u postmenopauzálních žen je riziko malignity, a proto klinické podezření na malignitu, vyšší. Další faktory, aby zvážila při hodnocení pacientů s adnexální masy jsou: symptomy pánevní bolesti (což může poukazovat na adnexální torzní ale také endometrióza, pánevní zánětlivé onemocnění, či akutní hemoragické corpus luteum cysta); abdominální distenze doprovázená gastrointestinálními potížemi a úbytkem hmotnosti (který může vzniknout z pokročilé malignity vaječníků); a použití hormonální antikoncepce (což může ovlivnit pravděpodobnost funkčních ovariálních cyst). Kromě toho osobní nebo rodinná anamnéza rakoviny prsu a / nebo vaječníků, jakož i známý stav nosiče genů BRCA 1 nebo 2, pravděpodobně nasměrují klinické řízení k méně konzervativnímu přístupu.

Jednoduchá cysta

Jednoduché cysty jsou snadno identifikovat na stupně šedi ultrazvuk jejich jednou komorou vzhled a nedostatek cysta zeď papil (Obr. 1). Je třeba dále zkoumat průměry cyst, protože malé jednoduché cysty, obvykle menší než 2, 5-3 cm, mají u žen v reprodukčním věku malý klinický význam.1 Jednoduché cysty jsou velmi časté a zahrnují širokou škálu patologických stavů, od self-omezený folikulární cysty, které se spontánně při sledování několika měsíců, aby benigních cyst perzistentní epiteliálního původu (nejčastěji serózní cystadenom), velmi vzácný případ malignity. Případy malignity u jednoduchých cyst jsou vzácné ve všech věkových skupinách; nicméně, v těch případech, kdy zhoubný nádor byl diagnostikován ve zdánlivě jednoduché cysty, demografické a klinické rizikové faktory pro rakovinu vaječníků byli přítomni, jako jsou postmenopauzální stav a osobní historii rakoviny prsu nebo rakoviny vaječníků.2 navíc případy malignity v jednoduché cystě obvykle zahrnují velké cysty (>7,5 cm v průměru).3 V mnoha z těch případů, kdy byl diagnostikován zhoubný nádor v jednoduché cysty, makroskopické vyšetření cysty odhalí uzliny v stěny cysty, což si vyžádalo návrh, že tyto cysty nejsou opravdu „jednoduché“ a že další podrobné předoperační ultrazvukové vyšetření může odhalily tyto komplexní funkce.2

Obrázek 1 transvaginální ultrazvuk u 25leté ženy. poznámky: Tato jednoduchá cysta o rozměrech 64 mm x 42 mm byla pozorována na transvaginálním ultrazvuku u 25leté ženy, která si stěžovala na bolesti břicha. Byla sledována několik měsíců s přetrváváním cyst, a proto podstoupila laparoskopickou cystektomii. Na laparoskopii byla pozorována cysta s hladkou stěnou obsahující čirou citronovou tekutinu. Patologie odhalila benigní cystadenom.

Hemoragická cysta

nejběžnějším typem hemoragické cysty se vyskytuje krvácení do corpus luteum cysta. V reprodukčním věku ženy, corpus luteum cyst jsou funkční cysty, které řešení na konzervativní follow-up, a jsou diagnostikovány u symptomatických žen s akutní pánevní bolest nebo u asymptomatických žen. Ultrazvukový vzhled akutní hemoragické cysty corpus luteum ve stupních šedi je cysta s echogenním obsahem, která se může zdát homogenní nebo heterogenní. V případě prasklé hemoragické cysty corpus luteum může být pozorována volná pánevní tekutina. Následně, když sraženina uvnitř cysty je navíjecí, cysty se zobrazí jako hypoechogenic cysta s echogenní struktury uvnitř reprezentující krevní sraženina (Obrázek 2). Tato echogenní struktura se obvykle pohybuje s převodníkem ballottement. A konečně, řešení corpus luteum cysta (proces zahrnující hemolýza sraženiny a vzniku fibrinu pramenů) se zobrazí jako avaskulární cysta obsahující nepravidelné jemné linky připomínající „pavučina“, „retikulární vzor“, nebo „krajka-jako vzor“ (Obrázek 2).4 Tento retikulární vzorec může být zaměňován se septacemi, což vyvolává podezření na malignitu. Nicméně, retikulární vzorec pozorovaný u rozlišovací hemoragické cysty corpus luteum se liší od sepcí podezřelé cysty v několika klíčových bodech: bývalý obsahují tenké čáry, které se nevztahují na celé cysta průměru, zatímco druhá obsahuje silnější čáry, které se rozprostírá na opačné cysta zeď. Celkově vzato, klasické ultrazvukové příznaky popsané výše umožňují ve většině případů přesnou diagnózu hemoragické cysty corpus luteum.5 protože cysty corpus luteum se vyskytují pouze u žen v reprodukčním věku, výskyt hemoragické cysty u menopauzální ženy nemůže být způsoben funkční cystou a často vyvolává chirurgické vyšetření.

Obrázek 2 transabdominální ultrazvuk u 16letého adolescenta. poznámky: hemoragická cysta v souladu s cystou žlutého tělíska diagnostikovanou na transabdominálním ultrazvuku u 16letého adolescenta, který měl akutní bolest břicha. Je pozorována hypoechogenní cysta s echogenní strukturou představující krevní sraženinu. Kromě toho je vidět jemná „pavučina“.

Benigní cystický teratom (dermoidní cysta)

Benigní cystický teratom, také volal dermoidní cysty, jsou nejčastějším typem zárodečné buňky nádorů, nejčastěji diagnostikován u adolescentů a reprodukčního věku ženy. Protože tyto cysty obsahují mazový materiál a někdy i vlasy, jejich vzhled na ultrazvuku ve stupních šedi je hyperechogenní hmoty produkující akustický stín, tj. Občas, tyto cysty obsahují většinou mazové tekutiny, vidět na ultrazvuku jako hypoechogenní cysta s echogenní stěnou součásti, které představují směs na vlasy a pevnější mazových materiál (Obrázek 4). Kromě toho, v těch případech, kde vlasy součást cysta se rozptýlí do cystická tekutina, ultrazvuk obraz je v pořádku hyperechogenní linie nazývá „dermoid ok“.6 pokud cysta obsahuje kosti nebo zuby, mohou se také objevit jako pevná hyperechoická část cysty. Navzdory různorodému vzhledu dermoidních cyst na ultrazvuku je jejich diagnóza často přímočará a dosahuje citlivosti 99%.7 nicméně dermoidní cysty je někdy obtížné odlišit na ultrazvuku od hemoragických cyst a endometriomů. V těchto případech může počítačová tomografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí pomoci dosáhnout přesné diagnózy.8

obrázek 3 transvaginální ultrazvuk u 70leté ženy. poznámky: 90 mm dermoidní cysta diagnostikovaná rutinním transvaginálním ultrazvukem u 70leté ženy. Cysta obsahuje většinou echoický materiál a vytváří znatelný akustický stín s útlumem zvuku za cystou.

postava 4 transabdominální sken u 9leté dívky. poznámky: při transabdominálním skenování byl pozorován zvětšený vaječník u 9leté dívky, která trpěla bolestí břicha. Vaječník obsahoval dvě cystické oblasti, jednu s echoickou strukturou. Kromě toho se stroma vaječníku jeví jako edematózní a normální folikulární struktura je ztracena. Při laparoskopii byla diagnostikována torze vaječníku zahrnující velkou dermoidní cystu.

Benigní cystický teratom může přístav zhoubný nádor ve vzácných případech (odhaduje se, že se vyskytují ve 0.17% na 0,3% případů). Tyto malignity jsou téměř vždy diagnostikována na patologie a zatím nejsou známy žádné předoperační ultrazvukové ve stupních šedi nebo Doppler flow funkce, které mohou s jistotou doporučuji tuto diagnózu. Z klinického hlediska by však podezření na malignitu v tomto prostředí mělo vzniknout, když je u peri – nebo postmenopauzálních pacientů vizualizován benigní cystický teratom a když je průměr cysty velký (>10 cm).9

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx představuje tekutinu zachycenou v nafouklé vejcovodu s distální okluze, a vyskytuje se v nastavení z předchozí pánevní zánětlivé onemocnění. Vystoupení na stupně šedi ultrazvukem je trubkový a protáhlé cystická hmota s neúplnou septations nebo zářezy podél jeho stěn („pas znamení“ nebo „ozubené kolečko“).8 aby bylo možné plně ocenit tubulární strukturu cysty, může být ultrazvuková sonda otočena o úhel 90° a zdánlivě jednoduchá cysta se jeví jako tubulární (obrázek 5). V chronické fázi mohou být zaznamenány malé nástěnné uzliny, připomínající „korálky na provázku“. Tyto typické vzorce jsou vysoce podezřelé pro diagnózu hydrosalpinxu.10,11

obrázek 5 transvaginální ultrazvuk u 28leté nulligravidy. poznámky: Tubulární hypoechogenní hmota s zářezy podél hradeb v souladu s hydrosalpinx bylo vidět na transvaginální ultrazvuk v 28-rok-starý nulligravida se známými tubární okluze na hysterosalpingogram. Laparoskopie potvrdila tyto nálezy spolu s těžkými pánevními adhezemi.

Paratubal cysta

Paratubal cysty, také volal paraovarian cysty, obvykle se objeví na stupně šedi ultrazvukem jako jednou komorou, tenkostěnné cysty s hladké okraje a anechogenní obsah. Aby bylo možné tyto cysty odlišit od ovariálních jednoduchých cyst, je nutné vizualizovat ipsilaterální vaječník odděleně od cysty.12 často tyto cysty rostou do velké velikosti před jejich diagnózou a jejich boční lokalizace(tj. Velmi vzácně může být hraniční nebo zjevná malignita nalezena v paratubální cystě, obvykle ve starším reprodukčním věku nebo perimenopauzálních věkových skupinách.13 podezřelé ultrazvukové nálezy v případech malignit paratubální cysty zahrnují papilární projekce rostoucí ze stěny cysty.14 nicméně projekce papilární stěny mohou být také pozorovány v případech benigních paratubálních novotvarů. Benigní paratubální cysty jsou jednou z nejčastějších adnexálních cyst u adolescentů, kde se mohou projevit akutní pánevní bolestí v důsledku adnexální torze.15

endometriom

tyto cysty naplněné“ čokoládovou tekutinou “ představují zapojení vaječníků do procesu endometriózy. Endometriomy mají typický vzhled na ultrazvuku ve stupních šedi, jako Uni-nebo multilokulované cysty obsahující difúzní homogenní ozvěny nízké úrovně, známé také jako“ broušené sklo “ (obrázek 6).16 Nicméně, tento typický vzhled je přítomen v asi 85%-90% chirurgicky potvrzených případů, zatímco ve zbývajících, nontypical vzhled je přítomna cysta stěna s projekcí (myslel představují krevní sraženiny), heterogenní vzhled vnitřního ozvěny, nebo i solidní vzhled (případně v chronické vaječníků endometriomas).8 diferenciální diagnóza tedy může existovat u hemoragických cyst, mucinózního cystadenomu nebo dokonce malignity. Použití dopplerovského toku nezvyšuje diagnostickou přesnost ultrazvuku ve stupních šedi pro diagnostiku endometriom, protože indexy rezistence jsou v normálním rozmezí a barevný Doppler odhaluje tok pouze ve stěně cysty.17

obrázek 6 ovariální cysty pozorované na transvaginálním ultrazvuku u 25leté ženy. poznámky: na transvaginálním ultrazvuku byla pozorována ovariální cysta 58×44 mm u 25leté ženy, která trpěla pánevní bolestí. Je zaznamenán typický vzhled endometriomu „broušeného skla“. Laparoskopie potvrdila diagnózu.

Tubo – ovariální absces (TOA)

TOAs jsou výsledkem závažného zánětlivého onemocnění pánve a představují rozpad adnexálních struktur (tj. Ultrazvukový vzhled TOAs je variabilní a závisí na délce infekce. V průběhu času, jak absces „zraje“, část jeho obsahu se může zdát cystická. Rozpoznání cystických oblastí v TOAs je důležité z klinického hlediska, protože tyto případy mohou být přístupné perkutánní drenáži. Jinak se TOA jeví jako složitá cysta s hustými stěnami a zdánlivě pevnými oblastmi.18 občas může být pozorován sousední pyosalpinx. Klinická prezentace je klíčem ke správné diagnóze TOA.

Peritoneální zařazení cysty

Zařazení cysty, také volal pseudocysty, běžně se vyskytují v nastavení z předchozí pánevní operace, předchozí pánevní zánětlivé onemocnění nebo pokročilého stadia endometriózy. Pseudocysty představují tekutinu zachycenou mezi peritoneálními adhezemi, a proto nemají žádnou skutečnou stěnu cysty. Tvar pseudocysty se tedy jeví jako nepravidelný, protože je definován okolními strukturami a adhezemi.19 často je vaječník vizualizován odděleně od cysty, ale v těsné blízkosti. Je klinicky důležité, aby podezření na přítomnost pseudocysty v příslušném klinickém prostředí, jelikož další chirurgický zásah je zbytečné a může zahrnovat poranění okolních pánevních struktur vzhledem k pánevní onemocnění lepidlo.

Adnexální torzní

Adnexální torze se vyskytuje převážně v premenarchal a reprodukčního věku ženy, a může zahrnovat adnexální cysta (buď vaječníků nebo paratubal) nebo jinak normální adnexa (také volal „torze adnexa normální“). V klinické praxi akutní pánevní bolest často doprovázeny nevolností a zvracením, a citlivost na břišní a adnexální pohmat, ultrazvuk vlastnosti adnexální torzní jsou užitečné v dosažení předpokládá, že diagnóza torze. Tyto charakteristiky jsou buď zvětšený vaječník s periferní folikuly (myšlenka reprezentovat stromální edém) nebo zvětšený vaječník s zdánlivě solidní vzhled (obrázky 4 a 7). Druhý obrázek je typičtější pro delší ischemický proces.20 často je v blízkosti adnexy zaznamenána volná pánevní tekutina. Když je adnexální cysta příčinou torze, je také snadno vizualizována a její povaha může být určena (tj. dermoidní cysta, paratubální cysta nebo hemoragická cysta). Použití Dopplerova toku může být zavádějící v diagnostice torze kvůli vysoké falešně negativní rychlosti-torzní adnexa může být stále považována za normální dopplerovský tok v důsledku dvojitého krevního zásobení vaječníků (tj.

Obrázek 7 transabdominální ultrazvukové vyšetření u 8leté dívky s bolestí břicha. poznámky: zvětšený vaječník se ztrátou folikulární struktury byl pozorován u 8leté dívky, která trpěla pánevní bolestí a zvracením. Laparoskopie potvrdila torzi adnexy.

Identifikace maligní masy a stratifikaci rizika

i když cysty obsahující maligní nádory epiteliálního původu jsou vzácné, jejich včasná diagnostika má zásadní význam, protože včasná diagnóza a léčba rakoviny vaječníků je nejdůležitějším faktorem při určování přežití. Ultrazvukové funkce naznačující epiteliální malignitu zahrnují silné přepážky (>2-3 mm na šířku), pevné složky a zahušťování stěny cysty (obrázky 8 a 9). Pevné oblasti (nebo hyperechoické oblasti) se mohou lišit velikostí, od malých uzlů nebo papilací po větší oblasti. Průměr hmoty se zdá být méně prediktivní pro malignitu než vlastnosti popsané výše. Kromě toho byly malignity popsány i u relativně malých cyst o průměru 3-4 cm.21

kromě Dopplerovského vyšetření průtoku měření ve stupních šedi parametry popsané výše, může poskytnout další informace v případě podezření, a byl myšlenka zvýšit citlivost, specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu ultrazvuk v diagnostice ovariální malignity. Tato modalita se používá k detekci abnormálních krevních cév, které vznikají z neovaskularizačního procesu vyvolaného maligní lézí. Tyto krevní cévy se vyznačují abnormálními vzory průtoku krve, typicky nízkou odolností vůči průtoku, což se promítá do abnormálních pulzních dopplerovských parametrů. Navzdory počátečnímu zájmu o tuto funkci však studie neprokázaly významné zlepšení detekce malignity oproti tradičnímu morfologickému hodnocení. Nejlepší přístup ke správné diagnóze malignity se nyní jeví jako kombinované hodnocení morfologických rysů šedé stupnice a barevného dopplerovského zobrazování. Například barevný Doppler může odhalit tok v pevných oblastech hmoty, což vyvolává podezření na malignitu. Nicméně pravděpodobně existuje významné překrývání mezi benigními a maligními masami, pokud jde o jejich dopplerovské průtokové rysy.22

Obrázek 8 transvaginální ultrazvuk u 64leté ženy s pánevní hmotou. poznámky: u 64leté ženy byla pozorována pánevní hmota o rozměrech 83×95 mm a obsahující přepážky a papilace. Chirurgie odhalila adenokarcinom vaječníku.

Obrázek 9 Transabdominální ultrazvukové vyšetření v 41-rok-stará žena. poznámky: Tato velká cysta u 41leté ženy obsahuje tenké přepážky bez zvýšeného dopplerovského průtoku krve. Chirurgie odhalila benigní mucinózní cystadenom.

trojrozměrný ultrazvuk a trojrozměrný výkon Doppler23, 24 jsou relativně nové technologie používané k hodnocení adnexálních hmot. Trojrozměrný ultrazvuk zobrazuje připojených orgánech, které by ve třech rovinách (koronální, sagitální a frontální) a umožňuje rekonstrukci a další analýzy objemů získaných a uložených, zatímco tří-dimenzionální power Doppler umožňuje posouzení prokrvení hmoty ve všech třech rovinách. Zjištění na trojrozměrný ultrazvuk a power Doppler, které byly spojeny s malignitou patří cévní průtok ve středu hmotnosti („střední proud“), průtok krve v septations a excrescences, a komplexní vzhled vaskulární architektury. I když současné studie neprokázaly jednoznačnou výhodu tří-dimenzionální power Doppler během dvou-dimenzionální power Doppler v přesně diagnostikovat ovariální malignity, budoucí studie mé pomoci definovat úlohu těchto technologií v péči o adnexální masy.

s cílem zvýšit přesnost ultrazvuku při detekci malignity vaječníků bylo navrženo několik modelů stratifikace rizika.25 tyto modely připisují různá skóre podezřelým ultrazvukovým funkcím a klinickým faktorům (jako je věk, menopauzální stav a hladina CA-125). Kombinace jednotlivých skóre poskytuje konečné skóre, které by mělo nasměrovat klinického lékaře ke konzervativnímu sledování versus chirurgický zákrok. Nicméně, když diagnostický výkon rizika-stratifikace modelů bylo ve srovnání s „pattern recognition“ (tj. subjektivní hodnocení stupně šedi a Doppler flow funkcí), která ve skutečnosti provádí lepší, čímž se získá citlivost kolem 85% a specificita kolem 90%.26 to Znamená, že sonographer zkušenosti v kombinaci s odpovídající klinické vyšetřování se zdá poskytovat nejlepší řízení u pacientů s podezřelými adnexální masy.

magnetická rezonance (MRI) může být použita jako doplňková zobrazovací modalita, pokud je počáteční ultrazvuková charakterizace adnexální hmoty jako benigní nebo maligní neprůkazná. Nedávná metaanalýza zjistila, že citlivost a specificita MRI pro správnou detekci malignity může dosáhnout 92% a 88%.27 při plánování vyšetření pacienta je však třeba vzít v úvahu také náklady na studie MRI a jejich (někdy) omezenou dostupnost. Navíc, ve většině klinických scénářů, ultrazvukové vyšetření provádí zkušený sonographer může poskytnout dostatečné informace, na které se právní zástupce pacientů, zda nebo ne chirurgické vyšetřování adnexální hmoty je nutné. V klinické praxi tedy MRI může poskytnout další ujištění o benigní povaze adnexální hmoty na základě spolehlivé diagnózy benigních adnexálních hmot.

další histologické typy ovariálních novotvarů zahrnují stromální nádory pohlavní šňůry (tj. Tyto nádory mohou produkovat hormony (estrogeny nebo androgeny, v závislosti na histologii), takže klinické projevy se mohou lišit od vaginálního krvácení po systémové příznaky virilizace. Na fibrothecoma nádory se objevují jako pevné masy na ultrazvuk, často zaměňována s stopkaté subserous myom (Obrázek 10).

obrázek 10 transvaginální ultrazvukové vyšetření 59leté ženy. poznámky: vaječník 59leté ženy obsahuje velkou pevnou hmotu. Chirurgie odhalila, že tato hmota je benigní fibrotekom.

Závěr

Použití ve stupních šedi ultrazvuk v kombinaci s Doppler měření v případě potřeby vám zkušený sonographer spolehlivě diagnostikovat funkční, benigní a maligní adnexální masy.28 informace získané z pánevní ultrazvuk, v kombinaci s anamnézu pacienta a gynekologické vyšetření, bude řídit doporučeními z léčby, a to především rozhodnutí pro konzervativní follow-up versus operaci.

zveřejnění

autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.